2020NCCN胃癌中文版指南2020V1修订

《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析近期, 由中国临床肿瘤学会（CSCO）组织编撰的2020版《CSCO胃肠间质瘤诊疗治疗》（以下简称《指南》）正式公布。

这是CSCO针对胃肠间质瘤（GIST）这个小瘤种首次推出的指南。

先前, 中国GIST临床诊疗遵循的主要是由CSCO编写的《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》（以下简称《共识》）, 最近一版的共识于2017年发布。

与《共识》相比, 《指南》的推荐等级更高, 更具权威性；内容格式由文字变为表格, 使用上也更为便捷；而且《指南》依据证据级别进行推荐, 更具说服力。

《指南》内容涵盖病理、影像、手术、药物、随访全流程。

病理免疫组化检测原发部位为胃的经典型GIST患者免疫组化检测项目除了CD117、DOG-1和Ki67, 还Ⅰ级推荐常规增加SDHB标记, 因为SDH缺陷型GIST绝大部分发生在胃。

与先前的临床实践相比, 这是一个比较重要的更新。

SDHB缺陷型GIST具有独特的特征: 大多发生于胃, 对伊马替尼不敏感, 惰性发展, 发生淋巴结转移的比例较高。

GIST生物学行为决定了治疗方式。

分子诊断适应人群对于拟行靶向治疗的患者或发生继发性耐药的患者, 分子检测的推荐级别最高, 是Ⅰ级推荐；对于低危GIST Ⅱ级推荐进行分子检测, 对于小GIST和微小GIST Ⅲ级推荐进行分子检测。

如一代测序检测为野生型GIST, 可行NGS（Ⅱ级推荐）, 因为一代测序常规只检测6个位点, 而KIT和PDGFRA的突变位点有44个, NGS可以覆盖全部44个位点, 且一代测序的深度不如NGS, NGS可能能够检测到一些突变频率比较低的突变。

将野生型GIST进行精准分类已成为必然。

外科治疗外科治疗总体原则尽可能做到R0切除, 保证无瘤原则, 避免肿瘤破裂。

小GIST（最大径≤2cm）的处理原则小GIST总体上预后较好, 小部分仍可能具有不良生物学行为, 不良生物学行为包括临床表现与内镜表现两个方面。

Journal of Colorectal &Anal Surgery2020年V1版《NCCN 结直肠癌遗传高风险评估指南》更新要点解读*高显华1,2，刘连杰1,2，张卫1,2△1海军军医大学附属长海医院肛肠外科上海2004332海军军医大学附属长海医院遗传性结直肠癌筛查防治中心和遗传性肿瘤家庭阻断中心上海200433［摘要］与2019年V3版相比，2020年V1版《NCCN 结直肠癌遗传高风险评估指南》做了一些指导临床实践的更新，其中最为重要的几点为：（1）强调了MMR 基因的体系突变检测在明确林奇综合征（LS ）致病原因中的重要性；（2）分别列出了不同致病基因引起的LS 患者各种癌症的发病风险和监测策略；（3）更新了锯齿状息肉病综合征的定义及相关的致病基因；（4）多基因组合检测可作为基因突变检测的首选方法。

2020年V1版指南的更新内容有助于规范和优化疑似遗传性结直肠癌患者的管理策略。

［关键词］结直肠癌；遗传风险；NCCN 指南更新；指南解读DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2021.01.003遗传性结直肠癌（hereditary colorectal cancer ，HCRC ）是指由于可遗传的基因突变（即胚系基因突变）引起的结直肠癌（CRC ）。

大约20%的CRC 患者有家族史，其中约5%是HCRC 。

与散发性CRC 相比，HCRC 发病年龄更年轻、多原发癌更常见、罹患其他癌症的风险更高，且常有癌症家族史[1-2]。

结合新近的文献和循证医学证据，《NCCN 结直肠癌遗传高风险评估指南》每年更新2～3次。

2020年7月21日NCCN 在线发布了2020年V1版《NCCN 结直肠癌遗传高风险评估指南》（以下简称“本指南”）[3]。

本指南与2019年V3版[4]相比，有较多将影响临床实践的重要更新，我们将对这些更新内容进行解读。

*国家自然科学基金项目（81572332）；上海市浦江人才计划项目（2019PJD052）△通信作者，E-mail ：**********************Interpretation of updates in the “NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines ®),Genetic/Familial High-Risk Assessment:Colorectal,Version 1.2020”Gao Xianhua 1,2,Liu Lianjie 1,2,Zhang Wei 1,2△1Department of Colorectal Surgery,Changhai Hospital,Naval Medical University,Shanghai 200433,China ；2Hereditary Colorectal Cancer Center and Genetic Block Center of Familial Cancer,Changhai Hospital,Naval Medical Universi⁃ty,Shanghai 200433,China［Abstract ］Compared with Version 3.2019,the “NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ®),Genetic/Fa⁃milial High-Risk Assessment:Colorectal,Version 1.2020”presents several updates that could change our clinical practice:1)em⁃phasis on the importance of somatic mutation test of MMR gene in identifying the cause of Lynch Syndrome (LS),2)risks and guidelines for monitoring various cancers in patients with LS caused by different pathogenic genes,3)updated definition and pathogenic genes of serrated polyposis syndrome,4)multi-gene panel test recommended as the primary test for patients with sus⁃pected hereditary colorectal cancer.These updates could standardize and improve the management of patients with suspected he⁃reditary colorectal cancer.［Keywords ］colorectal cancer,risk of hereditary,update of the NCCN guideline,guideline interpretation高显华副主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师。

2024《胃癌临床实践指南》更新解读（全文）摘要2024年3月7日美国国家综合癌症网络（NCCN）更新了2024年第一版《胃癌临床实践指南》，对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。

特别是针对近年来晚期胃癌腹膜转移采用腹腔内化疗或腹腔热灌注化疗的热点问题，该指南较为详细地阐述了治疗适应证、综合治疗模式、疗效评估等内容。

在知识和信息迭代更新的时代，NCCN指南也不断地作出更新以适应新的挑战。

新的分子检测手段在胃癌精准诊疗中越来越占据重要的地位，而内镜治疗、腹腔镜手术、机器人手术在内的微创治疗手段也随着更多的循证医学证据和临床实践经验被纳入指南中，充分体现了外科医师对于病人长期生存和生存质量的无限追求。

同样，以免疫检查点抑制剂、靶向治疗药物、抗体药物偶联物为代表的新型抗肿瘤药物在胃癌系统治疗中的地位日益上升，也为病人提供了更多的治疗选择。

未来，秉承“以病人为中心”的治疗理念，积极推动多学科协作和全程化管理，才能真正追求实现所有治疗指南的终极目标。

美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）每年都会根据新出现的临床试验结果和循证医学证据对恶性肿瘤的临床实践指南适时进行更新，并发布不同版本，其更新速度之及时、收录证据之全面，提供信息之完整，远超其他各国的治疗指南和专家共识。

同时，不断进行纠错和调整也充分体现了其尊重客观试验结果、不盲从权威、不做主观臆断的科学精神。

2024年3月7日，2024年第一版《胃癌临床实践指南》（以下简称NCCN指南）发布，其中对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。

本文将对该版指南中的主要更新内容变化和相关临床试验结果并加以解读和分析，以期把握胃癌诊疗的现状和最新进展。

1 首次增加了早期胃腺癌内镜治疗的流程随着早期胃癌（early gastric cancer，EGC）检出率的逐年升高，原在东亚地区较为普遍接受的内镜治疗理念和技术也逐渐为欧美学者所适应和接受，各版日本《胃癌治疗指南》的更新也为此发挥了积极推动作用，而美国和欧洲胃肠内镜协会也在近年相继发布了内镜黏膜下切除（endoscopic submucosal dissection，ESD）的治疗指南［1-2］，因此，NCCN指南也与时俱进地首次增加了早期胃腺癌的内镜治疗路径，指出首先需对EGC进行内镜的评估和活检，基于组织学类型进行分层，如分化较差或弥漫型，则属于非适宜内镜治疗的EGC而建议接受胃切除手术，反之则建议内镜治疗（优选ESD），术后由胃肠病理专业的病理科医师进行治愈性切除评估，其中治愈性切除是指黏膜下层浸润＜500 μm、非低分化或未分化类型、无淋巴及脉管浸润。

NCCN结肠癌中文版指南V1修订随着医疗技术的不断进步，结肠癌的诊断和治疗也在不断地发展。

为了更好地服务于临床实践，提高治疗效果，美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的结肠癌治疗指南不断进行修订和更新。

最近，NCCN结肠癌中文版指南V1也进行了修订，以更贴近中国的临床实践和患者需求。

修订版指南主要对结肠癌的诊断、分期、治疗以及随访等方面进行了更新和改进。

在诊断方面，修订版指南强调了结肠镜检查的重要性，并建议在有条件的情况下进行基因检测，以便早期发现和预防结肠癌。

在分期方面，修订版指南引入了新的分期标准，更准确地评估患者的病情和预后。

在治疗方面，修订版指南详细介绍了手术、放疗、化疗和靶向治疗等多种治疗手段，并针对不同分期和患者情况提供了更为具体的治疗建议。

修订版指南还增加了随访方面的内容，以便更好地监测患者的病情变化和及时发现复发或转移。

与之前的版本相比，修订版指南具有以下特点：它更贴近中国的临床实践，考虑到了中国患者的特点和需求。

它引入了最新的研究成果和治疗方法，为患者提供了更为全面和个性化的治疗方案。

它注重实践性和可操作性，为医生和患者提供了更为具体和实用的指导。

NCCN结肠癌中文版指南V1修订版的发布为中国的结肠癌诊断和治疗提供了更为全面和实用的指导。

通过不断学习和应用该指南，医生和患者可以更好地了解结肠癌的病情和治疗方案，从而提高治疗效果和生活质量。

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居女性肿瘤的前列。

为了帮助医生和患者更好地诊断和治疗乳腺癌，NCCN （美国国立综合癌症网络）发布了《乳腺癌指南（中文版）》，并在近期完成了第一版的修订。

修订版指南在保持原有内容的基础上，对一些章节进行了更新和优化，以更好地适应当前的临床实践。

以下是修订版指南的主要更新内容：强调了早期筛查的重要性：指南建议，年龄在40岁及以上的女性应定期进行乳腺检查，包括乳腺B超、乳腺X线摄影等。

同时，对于有家族遗传史或既往病史的女性，应提前进行筛查。

NCCN指南—恶性黑色素瘤2019.V1恶性黑色素瘤2019.V1——2018.11.012019.v1版黑色素瘤NCCN指南较2018.v3版的更新要点：一、整体修改1.指南的名称从黑色素瘤改为皮肤黑色素瘤二、ME-11.修改脚注d：尚不推荐原发性皮肤黑色素瘤的常规（基础）诊断性基因检测技术。

这些较新的技术不应该代替标准的分期过程。

（ME-2和ME-3同样修改）2.修改脚注e：对于皮肤黑色素瘤且没有疾病证据（NED）的患者，除非在需要指导系统治疗或考虑进行临床试验时，一般情况不推荐使用BRAF突变检测或原发病灶多基因监测。

（ME-2和ME-3同样修改）3.修改脚注g：即使这些患者的初始治疗管理与无微卫星病灶的患者相似，但其随访应该更加频繁且次数与其复发风险相称。

对于存在微卫星灶的患者，考虑行前哨淋巴结活检来，尤其是当它将可能影响后续的治疗。

这些患者的随访应更加频繁，与他们复发风险的增加相称。

4.修改脚注h：目前的诊断性标准仍未明确促纤维增生性黑色素瘤的前哨淋巴结阳性概率和其诊断特征。

推荐包括皮肤科医师的多学科会诊来进行肿瘤分期和制定治疗方案。

对于有促纤维增生型黑色素瘤的患者，发现阳性淋巴结的可能性仍然不确定，而且前哨淋巴结状态对预后的预测仍然不确定。

不同研究结果的差异可能是源于对于定义单纯促纤维增生型黑色素瘤的标准仍然不确定。

由于这些研究的矛盾，对于单纯粗纤维增生型黑色素瘤的患者进行前哨淋巴结活检仍然有争议。

三、ME-21.初步治疗◆IA期：广泛切除改为（1类推荐）◆IB期：广泛切除（1类）伴前哨淋巴结活检（2B类）2.修改脚注m：SLNB是一个重要的分期工具，但尚未显示可以改善所有患者的总生存期。

前瞻性数据的亚分析表明SLNB阳性对于改善1.2-3.5mm厚的黑素瘤患者的长期无转移生存相关，与初次检查即为1.2-3.5mm类似厚度且随后伴淋巴结转移的患者相比而言。

但是SLNB并没有被证实有提升疾病特异生存期（DSS）的作用，阳性的前哨淋巴结活检会使患者的分期上升为III期。