入院通知单

3.住院期间，为了您和他人的身体健康与生命安全，请勿吸烟，携带大功率电器及易燃易爆物品，谢谢住院通知单
患者姓名
性别
年 龄
家庭住址（单位）
职业
身份证号码
联系电话
患者家属（监护人）
与患者关系
联系电话
初步诊断
1、（疾病编码： ）
2、（疾病编码： ）
患者病情
1.一般2.急3.重4.危重
入院途径
1.急诊2.门诊3.其他
意外伤害
1.是2.否
医疗付费方式
1.自费2.医保3.其他
入住科室
医师
入院日期
年月日
【注意事项】
1、请您携带此通知单和有效证件（身份证、户口薄）前往收费处办理登记入院手续，办理后请耐心等待主管医生下达医嘱，请您记住您所在的床号，以便查找核对。
2.原则上住院期间是不允许外出的，若您确实有事要外事，必须向当班医务人员说明去向，填写请假单，并在规定时间内返回病房；在院期间，若早上查房，您不在病房，过后请您到医生办公室，向医生汇报你的床号、姓名，并阐述您的病情等，以便医生根据您的病情变化调整用药。

武安市北安乐乡卫生院
入院通知单
请注意问患者是否为二次住院，知道病案号请写在此：医疗费用类别：农合□公费□自费□姓名（注意不要使用同音字）□男性□女性出生年月日年龄婚姻：□1、未2、已3、离4、丧职业民族
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地省（市）县（市）乡村工作单位（写详细）电话
现住址（写详细）电话
联系人姓名关系（近亲属）地址
入院时间：年月日时预交住院费
入院时病情：1、急2、危3、一般
门（急）诊诊断：
入院科别病区床号
是否需要隔离：严格隔离普通隔离不隔离
特别注意事项
门诊医生：住院医生：P: 第页。

住院通知书篇一：住院通知单入院须知：办理住院手续前，请详细阅读以下内容：1.相关资料，若用非实名等而造成的各种后果，医院不负任何责任。

2.住院处按规定收预交金，3.参加职工医疗保险，工伤保险、新城镇医疗保险、新型农村合作医疗，离休人员及享受特殊医疗待遇人员应提供相应证件，并在住院时办理相关手续。

如因个人原因，未办理相关手续，导致不能报销及享受优惠待遇，责任自负。

患者或家属签字：签字日期：篇二：医院住院通知单格式中南大学湘雅医院住院通知书医疗风险告知书尊敬的患者及患者家属：您好！感谢您来我院就诊。

您在我院治疗期间，我院将本着(:住院通知书)“以人为本，真诚服务”的理念为您治疗及服务。

在您入院接受治疗前，请您仔细阅读以下内容。

医学是一门不断进步的学科，虽然现今我国已取得了许多医学成就，但是医疗是属于不可控制的高风险，高科技的学科。

在所有疾病当中，存在着许多不可预知因素。

所造成的影响无法预计。

在患者入院治疗期间，请谨遵医嘱，并同时遵守医院相关规章制度，以确保患者，医务人员的生命及财产安全。

感谢您的支持与配合。

本人已阅读上述“医疗风险告知书”，理解医疗服务中所存在的风险，在医疗过程中一旦发生医疗事故及风险，本人同意按照国家法律法规规定下协商处理。

承诺不妨碍医院正常医疗程序，不威胁其他医务人员人身安全。

患者签字：20年月日篇三：住院通知书模板XXX监狱医院住院通知书医疗付款方式：省、市医保省、市离休外地医保商保农村合作医疗自费其他医保证号：验证签字：姓名：性别：男女年龄：工作单位或家庭住址：联系方式：入院诊断：收入科别：就诊时情况：危急一般预交费：医生签名：填写时间：年月日注：此处院方填写此处患方填写患者姓名：性别：出生：年月日年龄：婚姻：1未2已3离4丧职业：工作单位：家庭住址：联系电话：身份证号：注：患者姓名、出生时间填写必须与身份证或户口一致，否则，因姓名、年龄等情况不符而影响使用的责任自负。

岁。

Xxxx医院
住院通知书
尊敬的患者及患者家属：
您好！感谢您来我院就诊。

您在我院治疗期间，我院将本着“以人为本，真诚服务”的理念为您治疗及服务。

在您入院接受治疗前，请您仔细阅读以下内容。

医学是一门不断进步的学科，虽然现今我国已取得了许多医学成就，但是医疗是属于不可控制的高风险，高科技的学科。

在所有疾病当中，存在着许多不可预知因素。

所造成的影响无法预计。

在患者入院治疗期间，请谨遵医嘱，并同时遵守医院相关规章制度，以确保患者，医务人员的生命及财产安全。

感谢您的支持与配合。

本人已阅读上述“医疗风险告知书”，理解医疗服务中所存在的风险，在医疗过程中一旦发生医疗事故及风险，本人同意按照国家法律法规规定下协商处理。

承诺不妨碍医院正常医疗程序，不威胁其他医务人员人身安全。

患者签字：
20 年月日。