临时救助入户调查表

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街道办事处 社区居(村)委会
石龙区城乡居民临时救助申请、入户调查及评议表
小计致贫原因住房面积(㎡)现家庭住址健康状况户籍地址经济来源

我所提供的证明材料真实有效,填报的家庭收入及家庭状况真实可靠,并愿积极配合社会救助管理部门对
家庭收入及生活状况等情况进行调查,若不能履行诚信承诺,有骗取临时救助资金行为的,社会救助管理部门
可对已获取的临时救助款物予以追缴,并依法追究当事人法律责任。

家庭月人均收入: (元)姓 名家庭人口户主月收入(元)姓 名户口性质出生年月与户主关系人员类别是否低保家庭成员情况性别联系电话务工(学习)单位申请人诚信承诺申请理由家庭月收入合计: (元)