《复发性流产诊治的专家共识》解读
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复发性流产诊治与专家共识共31页文档
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
复发性流产诊治与专家共识 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
复发性流产指南
体易位、嵌合体、缺失或倒位等，其中以染色体平衡易位和罗氏易位最 为常见，临床上染色体平衡移位者的表型正常，但研究发现，其妊娠后 流产的发生风险明显增加，且子代更易出现异常。同源染色体罗氏易位 者理论上不能产生正常配子，而非同源染色体罗氏易位者的生殖细胞经 减数分裂后可产生6种配子，受精后有1/6是正常核型，1/6为平衡易位 携带者。
关于甲状腺自身抗体阳性（甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、促甲 状腺激素TSH受体抗体）与流产的关系，目前已有大量循证医学证据证明两者有 显著相关性，有研究发现，RSA患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高，其他研 究也发现，甲状腺自身抗体阳性妇女的RSA发生率增高。
病因及筛查-免疫因素
【专家观点或推荐】（1）对所有早期RSA患者及曾有一次或以上不明原因的妊娠 10周以上胎儿丢失者均行抗磷脂抗体筛查，包括ACA（抗心磷脂抗体）、LA（狼 疮抗凝无）及抗β2GP1抗体。 阳性诊断标准：间隔12周或以上出现2次及以上的LA阳性或ACA、抗β2GP1抗体 滴度＞第99百分位数。对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA抗体、 干燥综合征（SS）A抗体、抗SSB抗体等，以排除SLE、RA等自身免疫性疾病。
病因及筛查-血栓前状态
(2)获得性血栓前状态：主要包括抗磷脂综合征( antiphospholipid syndrome ，APS)、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前 ，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确，普遍认为，妊娠期高凝 状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使 胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育 不良而流产。遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血 液学检查也没有明确的诊断标准
关于甲状腺自身抗体阳性（甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、促甲 状腺激素TSH受体抗体）与流产的关系，目前已有大量循证医学证据证明两者有 显著相关性，有研究发现，RSA患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高，其他研 究也发现，甲状腺自身抗体阳性妇女的RSA发生率增高。
病因及筛查-免疫因素
【专家观点或推荐】（1）对所有早期RSA患者及曾有一次或以上不明原因的妊娠 10周以上胎儿丢失者均行抗磷脂抗体筛查，包括ACA（抗心磷脂抗体）、LA（狼 疮抗凝无）及抗β2GP1抗体。 阳性诊断标准：间隔12周或以上出现2次及以上的LA阳性或ACA、抗β2GP1抗体 滴度＞第99百分位数。对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA抗体、 干燥综合征（SS）A抗体、抗SSB抗体等，以排除SLE、RA等自身免疫性疾病。
病因及筛查-血栓前状态
(2)获得性血栓前状态：主要包括抗磷脂综合征( antiphospholipid syndrome ，APS)、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前 ，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确，普遍认为，妊娠期高凝 状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使 胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育 不良而流产。遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血 液学检查也没有明确的诊断标准
复发性流产诊治的专家共识
·临床指南·复发性流产诊治的专家共识中华医学会妇产科学分会产科学组关于复发性流产（recurrent spontaneous abortion, RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近[1-4]。
RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。
为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。
因国内相关研究资料有限，尤其是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据的支持，本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的“RSA诊治指南”为基础，同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写，旨在为RSA的临床诊治提供参考。
本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。
一、病因及筛查RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。
妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性畸形等）；晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种：一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。
复发性流产的诊治与专家共识资料课件
(五)感染
. 生殖道感染的RSA患者应在孕前根据病原 体的类型给予针对性治疗，感染控制后方 可受孕，尽量避免在妊娠早期使用全身性 抗生素。
(六)免疫功能紊乱
• 对于有RSA病史的患者及有1次或1次以上 妊娠10周后流产者，在确诊妊娠后可给予 肝素抗凝治疗， 5 000 U皮下注射，每日2 次，直至分娩前停药；
• 对于有血栓病史的RSA患者，应在妊娠前 就开始抗凝治疗。
• 由于孕妇产后3个月内发生血栓的风险较高， 因此，抗凝治疗应持续至产后6至12周，既 往有血栓者产后可改用华法林
• APS是一种非炎症性自身免疫性疾病，以体内产 生大量的抗磷脂抗体(APL)，包括ACA、LA 及 抗β2GP1抗体为主要特征，临床表现包括动静脉 血栓形成、病理妊娠、血小板计数减少等，是 RSA最为重要且可以治疗的病因之一
• 对非典型产科APS患者进行抗凝治疗，但应按个 体化处理，即治疗过程中严密监测胚胎发育情况， 定期复查APL情况，胚胎发育良好且APL 连续3 次阴性时方可考虑停药。
. (2)抗核抗体阳性： 在风湿免疫科及产科 医师的共同指导下，在病情缓解后方可选 择适当时机受孕
. (3)抗甲状腺抗体阳性： 可考虑使用小剂 量甲状腺素治疗。含硒制剂可酌情选用。
. 孕前优生咨询 . 妊娠后，应行产前诊断，
(四)内分泌异常
• 1)甲亢： 一般建议有甲亢病史的RSA患者在控制病情后 方可受孕，但轻度甲亢患者在孕期应用抗甲状腺药物，如 丙基硫氧嘧啶(PTU)比较安全，不会增加胎儿畸形的发 生率。
• (2)甲减： 甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕 期坚持服用甲状腺激素。
. 对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫 腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以 明确诊断。
复发性流产指南诊断部分解读
自然流产的发生率为15%~25%，其中80%以上为早期流产，原因不明者约占41.18%～60.00%， 其中80%与免疫因素有关。
Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion[J]. Fertil Steril, 2012, 98(5): 1103-1111
《复发性流产诊治的专家共识》
+
Guideline of the ESHRE：Recurrent Pregnancy Loss 诊断部分解读
-------特检集团 -----
中华医学会妇产科学分会产科学组．复发性流产诊治的专家共识．中华妇产科杂志，2016． Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology．Recurrent Pregnancy Loss．2017．
2.血栓前状态
先天性：由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成 V因子和II因子基因突变、蛋白C、蛋白S缺乏等 在汉族人群中罕见
获得性：抗磷脂综合征（APS）、获得性高半胱氨酸血症以及其他引起血液高凝状态的原因。
普遍认为，妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死， 使胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。
影响因素
解剖结构因素
内分泌因素
血栓前状态
疑似RSA
感染因素
遗传因素
免疫因素
1.解剖结构因素
指南建议 盆腔超声检查，明确有无子宫发育异常、有无子宫肌瘤或子宫
腺肌病、是否存在盆腔病变等。 对存在子宫颈机能不全的RSA患者，在孕13~14周行预防性子
Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion[J]. Fertil Steril, 2012, 98(5): 1103-1111
《复发性流产诊治的专家共识》
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Guideline of the ESHRE：Recurrent Pregnancy Loss 诊断部分解读
-------特检集团 -----
中华医学会妇产科学分会产科学组．复发性流产诊治的专家共识．中华妇产科杂志，2016． Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology．Recurrent Pregnancy Loss．2017．
2.血栓前状态
先天性：由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成 V因子和II因子基因突变、蛋白C、蛋白S缺乏等 在汉族人群中罕见
获得性：抗磷脂综合征（APS）、获得性高半胱氨酸血症以及其他引起血液高凝状态的原因。
普遍认为，妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死， 使胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。
影响因素
解剖结构因素
内分泌因素
血栓前状态
疑似RSA
感染因素
遗传因素
免疫因素
1.解剖结构因素
指南建议 盆腔超声检查，明确有无子宫发育异常、有无子宫肌瘤或子宫
腺肌病、是否存在盆腔病变等。 对存在子宫颈机能不全的RSA患者，在孕13~14周行预防性子
复发性流产的专家共识最新
据支持。
辅助生殖技术：对于难治性复发性流产患者，辅助生殖技术如体外受 精、胚胎移植等可提高妊娠成功率。
遗传咨询和产前诊断：对于有遗传因素引起的复发性流产，遗传咨 询和产前诊断有助于预防和减少不良妊娠结局。
预防方法
定期进行妇科检查，及时发现和 治疗可能导致复发性流产的疾病。
避免接触有毒有害物质，如放射 线、化学物质等。
添加标题
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保持健康的生活方式，包括均衡 饮食、适量运动、戒烟限酒等。
保持心情舒畅，避免过度紧张和 焦虑。
日常保健
保持健康的生活方式：合理饮食、适量运动、充足睡眠等
定期进行妇科检查：及时发现和治疗可能导致复发性流产的疾病
避免接触有害物质：如放射线、化学物质等 保持心情愉悦：避免过度紧张和焦虑，可以尝试进行心理调适和放 松训练
辅助生殖技术： 对于反复流产 患者，辅助生 殖技术可以帮 助其成功妊娠
并分娩。
生活习惯调整： 包括饮食、运 动、睡眠等方 面的调整，有 助于改善患者 的身体状况， 提高妊娠成功
率。
最新进展
药物治疗：针对复发性流产的病因，采用个体化药物治疗方案，如免 疫调节剂、抗凝剂等。
手术治疗：对于子宫解剖异常引起的复发性流产，手术治疗是有效 的方法之一。
总结
复发性流产的病因复杂多样，包 括遗传因素、内分泌因素、免疫 因素、感染因素等。
针对不同类型的复发性流产，需 要采取不同的治疗方案，个体化 治疗是关Biblioteka 。添加标题添加标题
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专家共识对复发性流产的诊断和 治疗提出了规范和指导，有助于 提高临床医生的诊疗水平。
未来研究方向包括深入探讨复发 性流产的病因和发病机制，寻求 更加有效的治疗方法，以及加强 临床研究和实践经验的总结和交 流。
辅助生殖技术：对于难治性复发性流产患者，辅助生殖技术如体外受 精、胚胎移植等可提高妊娠成功率。
遗传咨询和产前诊断：对于有遗传因素引起的复发性流产，遗传咨 询和产前诊断有助于预防和减少不良妊娠结局。
预防方法
定期进行妇科检查，及时发现和 治疗可能导致复发性流产的疾病。
避免接触有毒有害物质，如放射 线、化学物质等。
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保持健康的生活方式，包括均衡 饮食、适量运动、戒烟限酒等。
保持心情舒畅，避免过度紧张和 焦虑。
日常保健
保持健康的生活方式：合理饮食、适量运动、充足睡眠等
定期进行妇科检查：及时发现和治疗可能导致复发性流产的疾病
避免接触有害物质：如放射线、化学物质等 保持心情愉悦：避免过度紧张和焦虑，可以尝试进行心理调适和放 松训练
辅助生殖技术： 对于反复流产 患者，辅助生 殖技术可以帮 助其成功妊娠
并分娩。
生活习惯调整： 包括饮食、运 动、睡眠等方 面的调整，有 助于改善患者 的身体状况， 提高妊娠成功
率。
最新进展
药物治疗：针对复发性流产的病因，采用个体化药物治疗方案，如免 疫调节剂、抗凝剂等。
手术治疗：对于子宫解剖异常引起的复发性流产，手术治疗是有效 的方法之一。
总结
复发性流产的病因复杂多样，包 括遗传因素、内分泌因素、免疫 因素、感染因素等。
针对不同类型的复发性流产，需 要采取不同的治疗方案，个体化 治疗是关Biblioteka 。添加标题添加标题
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专家共识对复发性流产的诊断和 治疗提出了规范和指导，有助于 提高临床医生的诊疗水平。
未来研究方向包括深入探讨复发 性流产的病因和发病机制，寻求 更加有效的治疗方法，以及加强 临床研究和实践经验的总结和交 流。
复发性流产诊治的专家共识
复发性流产诊治的专家共识作者：中华医学会妇产科学分会产科学组选自：中华妇产科杂志2016年1月第51卷第1期第3-9页关于复发性流产（recurrent spontaneous abortion,RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近[1-4]。
RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。
为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。
因国内相关研究资料有限，尤其是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据的支持，本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的“RSA诊治指南”为基础，同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写，旨在为RSA的临床诊治提供参考。
本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。
1病因及筛查RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。
妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性畸形等）；晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种：一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。
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《复发性流产诊治的专家共识》解读
关于复发性流产（RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；我国大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。
RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。
为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。
临床上自然流产的发生率为15%～25%，而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产。
发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%。
RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。
RSA的病因十分复杂，主要包括遗传、免疫、血栓前状态、内分泌、解剖、感染、孕妇的全身性疾病及环境心理因素等。
下面让我们一起来学习引起复发性流产的常见原因。
①遗传染色体因素：流产孕周越小染色体因素可能性越大，如果是妊娠7周左右的胎停，那么染色体因素会占到一半左右，多数是胚胎染色体偶发错误，夫妻双方染色体多数正常。
但是如有2次及以上胎停，国内外指南
均推荐查绒毛染色体及夫妻双方染色体，因为胚胎的染色体是夫妻双方各给一半，如某一方染色体异常将导致胚胎染色体异常机率大幅增加，有可能某一方染色体结构异常。
②免疫因素：据统计我国复发性流产患者免疫功能紊乱占第二位原因，包括自身免疫型异常及同种免疫型异常两种。
如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗甲状腺抗体等异常；自然杀伤（NK）细胞数量及活性升高、T、B淋巴细胞异常等均与流产相关。
有研究报道如未经治疗者再次妊娠的活产率可降低至10%。
③血栓前状态：包括先天性和获得性两种类型，孕期血液高凝状态使子宫胎盘易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘血液供应下降胚胎缺血缺氧，最终导致胚胎发育不良而流产。
可以通过检测D-二聚体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、蛋白C、蛋白S、等血栓前状态标志物进行诊断。
④内分泌：英国皇家妇产科医师学会指南认为，多囊卵巢综合征可能增加自然流产的发生率。
美国生殖医学学会认为，高催乳素血症与RSA有关，此外，孕妇的内分泌疾病如未控制的糖尿病、甲状腺疾病等均与RSA的发生有关。
⑤子宫解剖结构异常：包括子宫畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。
解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。
特别是子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因。
⑥感染：生殖道感染与晚期RSA及早产密切相关，建议生殖道感染的RSA 患者应在孕前进行针对性治疗，感染控制后再受孕。
⑦其他不良因素：RSA还与许多其他不良因素相关，包括不良环境因素，不良心理因素，例如妇女精神紧张、情绪消极抑郁以及恐惧、悲伤等，各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统，使得机体内环境改变，从而影响胚胎的正常发育。
其实复发性流产不可怕，怕的是找不到原因再次发生流产。
如果积极检查治疗，绝大多数人能有较好妊娠结局。
建议孕妈们自己及家庭都不要给与太多压力，精神心理因素也是引起流产原因之一！与其忧心忡忡，不如让我们与您一道解决难题，孕育希望！。