保靖县中医院临床科室医疗质量考核表

临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）科室：日期：得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）科室：日期：得分：
重症监护室医疗质量考核表附加部分（100分）
重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期：得分：
日期：得分：
医技各科室医疗质量通用考核表（100分）
科室：日期：得分：
检验科工作质量考核表（100分）日期：得分：
输血科工作质量考核表（100分）日期：得分：
药剂科工作质量考核表（200分）日期：得分：
放射科（CT）工作质量考核表（100分）
日期：得分：
病理科工作质量考核表（100分）日期：得分：
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50分）日期：得分：
门诊医疗质量考核表（100分）日期：得分：
急诊（科）医疗质量考核表（100分）日期：得分：。

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表项目基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（50）1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。

科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动一条缺陷扣5分2、科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）②自查不到位③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进3、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改4、制定并实施全员质量培训计划①缺全员质量安全和业务培训②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉二、医疗规范（30）1、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”一条缺陷扣10分2、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施①医师对原则和制度内容不了解②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施三、输血质量安全管理（30）1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法规②未落实临床用血管理规范一条缺陷扣3分2、以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理用血，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益①医师对《规范》内容不了解②未落实临床用血审核制度③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证⑤未落实告知程序、告知内容不全面⑥输血前相关实验室检查不到位⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％3、制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施①未落实输血反应应急预案②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报③无处理记录或相关资料四、医疗安全（30）1、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等12部卫生法律法规内容要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与处理预案》，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并及时登记、认真讨论、要有医疗法律、法规、规章学习、培训记录①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程序②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度”③未建立医疗差错及事故登记本④未登记、讨论发生的差错事故⑤无医疗法律法规学习、培训记录一条缺陷扣2.5分2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告项目基本要求缺陷内容扣分标准得分四、医疗安全（30）3、认真执行《邯钢医院急危重症患者救治处理流程》，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报①未认真执行《流程》的有关规定②危重患者未及时组织全科讨论③科室对危重患者难以处置时未及时上报一条缺陷扣3分4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益①对告知内容不了解②未落实告知程序③对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出，病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予以记录（告知事项）5、处理急危重症患者的应急反应能力制定“科室急危重症患者应急处理预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表扣分项目基本要求缺陷内容得分标准 1、质量管理组织健全，质量管理与改①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理进方案合理.科主任负责质量管理与持重点,对质量改进缺乏计划性续改进工作,落实“方案”内容要求，②缺科室质量管理小组及制度建立科室质量管理小组及工作制度，体③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活现全面质量管理与持续改进动一一、①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容) 条质 2、科室质量管理小组按此标准进行自②自查不到位缺量查，每月至少一次③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现陷管无改进扣理①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 53、每月召开1次科室质量与安全（50）②缺改进工作措施及督办记录分例会，内容要体现全面、全过程质量管③未体现全面、全过程质量管理理,有记录④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改①缺全员质量安全和业务培训 4、制定并实施全员质量培训计划②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉 1、能熟练运用“临床技术操作规范"一二、未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规" 条及“医疗护理操作常规”指导临床工作医缺 2、以《抗菌药物临床应用指导原则》疗陷及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗规①医师对原则和制度内容不了解扣菌药物预防性应用的基本原则》为指南，范②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 10 合理使用抗生素，有督查记录及处理措（30）分施1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法临床用血管理办法》,医院有临床用血规管理规范，并落实到位②未落实临床用血管理规范三、2、以卫生部《临床输血技术规范》①医师对《规范》内容不了解输一为指南，认真执行临床用血审核制度，②未落实临床用血审核制度血条严格掌握输血适应症,科学、合理用血，③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施质缺全血和成分输血适应证合格率≥④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证量陷90%，有督查记录及处理措施；履行⑤未落实告知程序、告知内容不全面安扣患者签署输血知情同意书的各项告知程⑥输血前相关实验室检查不到位全 3 序，做到充分告知，尊重患者权益⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％管分理3、制定并认真落实发生输血反应的应（30）急预案,确保输血安全，严格执行临床①未落实输血反应应急预案发生输血不良反应与输血感染的报告处②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报理规范及再核对流程，有处理记录及整③无处理记录或相关资料改措施1、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等12部卫生法律法规内容①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程要求,落实《邯钢医院医疗事故防范与序一处理预案》，遵守“医疗差错及事故报四、②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度” 条告处理制度”，建立医疗差错及事故登医③未建立医疗差错及事故登记本缺记本，对发生的医疗差错事故要立即报疗④未登记、讨论发生的差错事故陷告医务科，并及时登记、认真讨论、要安⑤无医疗法律法规学习、培训记录扣有医疗法律、法规、规章学习、培训记全 2.5 录（30) 分 2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增强工作的危机异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告感和机敏性扣分项目基本要求缺陷内容得分标准 3、认真执行《邯钢医院急危重症患者①未认真执行《流程》的有关规定救治处理流程》，加强对危重患者的管理及②危重患者未及时组织全科讨论观察,及时进行全科讨论，对科室难以处置③科室对危重患者难以处置时未及时上报的危重患者应及时上报一①对告知内容不了解四、 4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动条②未落实告知程序医中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程缺③对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出, 疗序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分陷病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予安尊重患者权益扣以记录(告知事项）全 3 5、处理急危重症患者的应急反应能力①缺科室急危重症患者应急处理预案（30）分制定“科室急危重症患者应急处理预案”，②科室人员对应急处理预案不熟悉对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、③科室人员不能熟练操作相关抢救设备反应迅速。

临床医疗各科室医疗质量通用考核表（100分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。

一票否决。

102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。

103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。

54、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 55、医患沟通尊重患者权利3日内无医患沟通及记录，每次扣0.5分，记录简单不全面扣0.5分，缺相关知情同意书扣5分56、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。

药品比例超标按医院相关文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分 511、单病种管理未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分512、科内质控未做到扣5分 513、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分514、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分515、医疗安全小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理10住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚102、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。

医疗质量考核记录表考核日期：2022年10月15日医疗机构：XX医院科室：内科考核项目：手术操作规范性考核标准：医生操作手术是否符合规范要求，是否存在操作不当或疏忽现象。

考核结果：经过本次考核，发现医生在手术操作过程中表现出色，严格按照操作规范进行操作，没有出现任何操作不当或疏忽现象。

医生专业技术过硬，对手术器械的使用熟练，操作流程顺畅，为患者提供了高质量的手术服务。

考核项目：医疗记录完整性考核标准：医生是否详细记录患者的病情、诊断和治疗过程，是否存在漏写或错误记录的情况。

考核结果：经过本次考核，发现医生在医疗记录的完整性方面表现良好，详细记录了患者的病情、诊断和治疗过程，没有出现漏写或错误记录的情况。

医生对患者的病情了解透彻，记录详实，为后续的诊疗提供了良好的依据。

考核项目：医患沟通交流质量考核标准：医生与患者沟通交流是否得当，是否能够有效理解患者需求并给予合理解释。

考核结果：经过本次考核，发现医生在医患沟通交流方面表现出色，能够与患者进行有效的沟通，理解患者的需求，并给予合理解释。

医生用平和亲切的语气与患者交流，耐心倾听患者的疑虑和问题，为患者提供了良好的医疗体验。

考核项目：医疗安全措施落实情况考核标准：医疗机构是否落实医疗安全措施，如洗手消毒、医疗废物处理等，是否存在疏漏或不规范现象。

考核结果：经过本次考核，发现医疗机构在医疗安全措施落实方面表现良好，严格按照规范要求进行洗手消毒、医疗废物处理等工作，没有出现疏漏或不规范现象。

医疗机构重视医疗安全，为患者提供了安全可靠的医疗环境。

考核项目：医疗质量改进措施考核标准：医疗机构是否根据考核结果采取相应的质量改进措施，是否能够持续提升医疗质量。

考核结果：经过本次考核，发现医疗机构根据考核结果积极采取了相应的质量改进措施，持续提升了医疗质量。

医疗机构建立了健全的质量管理体系，定期组织医疗质量评估，及时发现问题并采取措施加以改进，为患者提供了更好的医疗服务。

临床科室医疗质量考核表一、引言医疗质量是评价医疗机构和医务人员综合能力的重要指标，对于提高医疗服务水平、保障患者安全至关重要。

临床科室作为医疗机构的核心部门，其医疗质量更是直接关系到患者的诊疗效果和满意度。

因此，建立一套科学合理的临床科室医疗质量考核表非常必要。

二、考核表的设计原则1.全面性：考核表应覆盖临床科室常见疾病的诊治流程和关键环节，全面反映医疗质量情况。

2.科学性：考核表要基于临床指南、专家共识和国家相关政策规定，确保评价标准科学合理。

3.可操作性：考核表的内容要具体明确，便于操作和评分，避免主观性评价。

4.动态性：考核表应定期更新，结合临床科室实际情况进行适当调整，以确保其有效性和时效性。

三、考核内容1.临床流程管理（1）门诊挂号流程：包括患者挂号、排队等待时间、医生门诊服务时间等指标。

（2）住院流程管理：包括入院手续办理、病案质量、护理质量等指标。

（3）手术管理：包括手术前准备、手术操作规范和手术后护理等指标。

（4）药物管理：包括药品采购、储存、发放和使用规范等指标。

2.医疗质量指标（1）诊断准确性：包括病史采集、体格检查、辅助检查等方面的评估。

（2）治疗规范性：包括是否按照最新的临床指南进行治疗、合理用药等方面的评估。

（3）手术安全性：包括手术前的风险评估、手术操作规范和手术并发症发生率等指标。

（4）医患沟通：包括医生与患者的沟通情况、患者满意度等指标。

3.质量管理体系（1）医疗质量管理制度：包括医疗质量管理的组织架构、质量管理制度的建立和执行情况等指标。

（2）医疗事故处理：包括医疗事故的报告和处理情况、事故预防措施等指标。

（3）医疗质量培训：包括医务人员的培训计划和实施情况、培训效果评估等指标。

四、考核表的使用1.考核周期：建议每年进行一次全面考核，同时可以根据需要进行临时或定期的重点考核。

2.考核方式：可以采用内部自评、外部评审或专家评估等方式进行考核。

3.考核结果的应用：考核结果应及时反馈给临床科室，用于改进工作、强化培训和提升医疗质量。