【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（实践版）
甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最为常见，约占甲亢所有类型的80%[1]，为本指南主要讨论内容。甲亢病因复杂，临床表现各异。Graves病的典型征象是甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼、胫前黏液性水肿。甲状腺功能测定是诊断甲亢的一线指标，甲状腺自身抗体、甲状腺131I摄取率和核素扫描、超声检查等是鉴别甲亢病因的重要指标。常用治疗方案包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，选择何种治疗方法，要根据患者的病情、治疗意愿等决定，以达到提高甲亢缓解率并减少复发率的目标。
一、分类
甲亢是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。原发性甲亢，属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢—Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤及碘甲亢。而中枢性甲亢，又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（TSH）腺瘤分泌过多TSH所致[1]。
按甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。临床甲亢的甲状腺功能特点是血清TSH水平降低，总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平升高；亚临床甲亢仅血清TSH水平降低，甲状腺激素水平正常。
二、识别、诊断与转诊
（一）识别
1．临床表现：
（1）症状：以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现，其典型症状有易激惹、烦躁、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等。女性月经稀少、甚至闭经，男性性欲减退、阳痿。可伴低钾性周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩。
淡漠型甲亢，多见于老年人，高代谢症状不典型，主要表现为明显消瘦、乏力、心悸、厌食、腹泻、神志淡漠等。
眼部改变分为两种类型，一类为非浸润性（单纯性）突眼，另一类为浸润性突眼，即Graves眼病，表现为眼部畏光、流泪、异物感、胀痛、复视、视力下降等，严重者可出现失明[1]。
作者单位：１００７３０北京，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内分泌科，卫生部内分泌重点实验室通信作者：夏维波，Ｅ－ｍａｉｌ：ｘｉａｗｅｉｂｏ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎＤＯＩ：１０畅３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－２５９１畅２０１４畅０３畅００１・指 南・枟原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南枠解读夏维波，邢小平 原发性甲状旁腺功能亢进症（ｐｒｉｍａｒｙｈｙｐｅｒ－ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ，ＰＨＰＴ）是一种常见的内分泌疾病。随着医疗技术的进步和生活方式的改变，近３０年来我国ＰＨＰＴ的疾病谱、临床特征和诊疗方案已经发生较大的变化。２００６年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会曾发布过枟原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南枠，但由于当时条件和篇幅所限，该版指南较为简单，未涵盖甲状旁腺功能亢进诊疗中的诸多问题。为进一步适应临床诊疗要求，推动我国ＰＨＰＴ诊疗的规范化和提高诊疗水平，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会和中华医学会内分泌学分会代谢性骨病学组联合本领域的专家历时１年，修订了新一版的枟原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南枠，现正式发布。本指南涵盖了ＰＨＰＴ的流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、手术指证、长期药物治疗和随诊、ＰＨＰＴ中的特殊问题等多个方面。本指南具有以下特点：瞯尽管我国ＰＨＰＴ的患者逐年增多，但是缺乏准确的流行病学资料，此方面需加强研究。瞯在病因和发病机制中，特别强调了家族性或遗传性ＰＨＰＴ的发病机制和致病基因，说明在ＰＨＰＴ的诊疗中需特别重视该病的遗传发病机制和相关的分子诊断。瞯ＰＨＰＴ的临床表现各异、轻重不一，可无症状或有一些非特异性症状，或发展为累及骨骼、泌尿和消化系统的多系统表现，严重者甚至出现高钙危象。瞯实验室检查除常规的钙、磷、碱性磷酸酶等指标外，还特别详述了不同ＰＴＨ测定方法的意义及其判断标准。并指出在ＰＨＰＴ中检测２５ＯＨＤ３的必要性及其价值。瞯在常规ＰＨＰＴ定位诊断，如超声检查和ＭＩＢＩ显像的基础上，本指南还指出ＭＲＩ和ＣＴ检查对判断病变位置及其与周围组织关系的参考价值，选择性经静脉采血测定ＰＴＨ亦可作为参考。术后ＰＴＨ的监测有益于判断微创和小切口手术是否成功。瞯本指南提出了９条ＰＨＰＴ诊断线索，特别强调了ＰＨＰＴ与其他类型ＰＨＰＴ的鉴别，以及根据临床表现与高钙血症、骨骼病变和泌尿系结石的鉴别诊断思路。瞯无症状ＰＨＰＴ的手术指证在本指南中占一定篇幅，这是由于近年无症状ＰＨＰＴ患者渐多，是否手术已经成为内、外科医师以及患者关心的重点。因此本指南结合国际主要学术组织的观点，推荐根据血钙水平、年龄、肾功能和骨骼情况综合判断手术指证。瞯越来越多的ＰＨＰＴ患者暂时不需手术或不能手术，因此对ＰＨＰＴ患者的长期随访和抗骨质疏松治疗等已经成为常规。双膦酸盐、雌激素、ＳＥＲＭＳ和拟钙制剂可做为长期药物治疗的选择；高钙危象是ＰＨＰＴ的急症，及时合理的处理对于挽救患者生命、为ＰＨＰＴ手术治疗或其他治疗赢得机会。对于血钙＞３畅５ｍｍｏｌ／Ｌ的ＰＨＰＴ患者需加以重视，应给予急诊处理、及时扩容、促尿钙排泄、及时使用双膦酸盐类药物或降钙素类药物，甚至血液透析或腹膜透析治疗。瞯本指南特别关注了ＰＨＰＴ中的４个特殊问题，如正常血钙的ＰＨＰＴ、无症状ＰＨＰＴ、家族性・５８１・中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 ２０１４年９月第７卷第３期ＣＨＩＮＪＯＳＴＥＯＰＯＲＯＳＩＳ＆ＢＯＮＥＭＩＮＥＲＲＥＳ Ｖｏｌ．７ Ｎｏ．３ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０，２０１４或综合征性ＰＨＰＴ、以及合并佝偻病／骨软化症的ＰＨＰＴ。提示在ＰＨＰＴ的临床诊疗中需要重视以上情况，予以相应的鉴别诊断和处理。总之，本版枟原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南枠是在原版指南经典内容的基础上，结合目前国内外临床和基础研究进展，针对临床实际问题提出指导性意见或建议，经多轮修订完成的。期望本指南能对我国ＰＨＰＴ的临床诊疗起到指引作用。但在临床诊疗中既要遵规循律，规范实践；又要结合实际，灵活操作。在临床实际工作中要依据指南和客观证据、结合医生的临床经验以及患者的愿望和需求，做出个体化的临床决策。本诊疗指南难免有不足和局限性，希望得到广大同道的指正。更乐见业内同仁针对指南尚不能提供建议、而临床工作中又亟需回答的各类问题积极开展研究，积累中国人群的相关研究证据，与时俱进，使指南在今后得以不断的完善和提高。（收稿日期：２０１４－０８－１４）・６８１・中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 ２０１４年９月第７卷第３期ＣＨＩＮＪＯＳＴＥＯＰＯＲＯＳＩＳ＆ＢＯＮＥＭＩＮＥＲＲＥＳ Ｖｏｌ．７ Ｎｏ．３ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０，２０１４
甲状腺功能亢进症的诊疗及护理
一、概述
甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最为常见，约占甲亢所有类型的80%。甲亢病因复杂，临床表现各异。Graves病的典型征象是甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼、胫前黏液性水肿。甲状腺功能测定是诊断甲亢的一线指标，甲状腺自身抗体、甲状腺131I摄取率和核素扫描、超声检查等是鉴别甲亢病因的重要指标。常用治疗方案包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，选择何种治疗方法，要根据患者的病情、治疗意愿等决定，以达到提高甲亢缓解率并减少复发率的目标。
二、分类
甲亢是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。原发性甲亢，属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢—Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤及碘甲亢。而中枢性甲亢，又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（TSH）腺瘤分泌过多TSH所致。按甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。临床甲亢的血清TSH水平降低，总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平升高；亚临床甲亢仅血清TSH水平降低，甲状腺激素水平正常。
三、识别、诊断与转诊
（一）识别
1．临床表现：
（1）症状：以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现，其典型症状有易激惹、烦躁、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等。女性月经稀少、甚至闭经，男性性欲减退、阳痿。可伴低钾性周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩。淡漠型甲亢，多见于老年人，高代谢症状不典型，主要表现为明显消瘦、乏力、心悸、厌食、腹泻、神志淡漠等。眼部改变分为两种类型，一类为非浸润性（单纯性）突眼，另一类为浸润性突眼，即Graves眼病，表现为眼部畏光、流泪、异物感、胀痛、复视、视力下降等，严重者可出现失明。
万方数据
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万方数据虫堡由壁苤查！塑！呈！Ｑ旦筮堑鲞筮！！塑！ｊ也』唑！翌丛型：些！！！！竺！！塑，！型塑：盟！！！缺乏，Ｔ。转换为Ｔ，减少，所以仪表现为Ｔ。升高。十一、亚临床甲亢（哪ｂｃｌｉｎｉｃａｌｈｙ睥血ｙｒｏｉｄｉ８Ｔｎ）亚临床甲亢是指血清１ｓＨ水平低于正常值下限，而１飞、ＴＬ在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代、甲状腺自主功能腺瘤、结节性甲状腺肿、Ｇｒａｖｅｓ病等。根据倦Ｈ减低的程度，本病又划分为ＴｓＨ部分抑制，血清ＴｓＨ０．１—０．４ｍＩＵ／Ｌ：ＴｓＨ完全抑制，血清鸭Ｈ＜０．１ｍＩｕ／Ｌ。文献报道本病的患病率男性为２．８％一４．４％，女性为７．５％～８．５％，６０岁以上女性达１５％；我国学者报道的患病率显３２％（血清ＴＳＨ＜Ｏ．３ｍＩＵ／Ｌ）。，本病的不良结果：（１）发展为临床甲亢：我同学者随涛９２例弧临床甲亢患者５年，均未接受治疗，其中５４％发展为临床甲亢，１９６％仍维持亚临床甲亢，７１．７％甲状腺功能转为正常；ｋ画ｓｔ沁分析显示：ＴｓＨ＜０．３“Ｕ／Ｌ、四ＯＡｂ阳性和甲状腺肿是发展为Ｉ临床甲，‘的危险因素；（２）对心血管系统影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房颤动等；奥地利一项大样本研究报告，亚临床甲亢中心房颤动的患病率为１２．７％；（３）加重骨质疏松和促进骨折发生；（４）老年性痴呆：鹿特丹研究发现，亚临床甲亢患者患老年性痂果的危险性增加。诊断：如果检测ＴｓｌＩ低于正常范围下限，盯，、１ｖＬ正常者，首先要排除上述引起鹞Ｈ降低的因素。并且定２—４个月山冉次复查，以确定ＴｓＨ降低为持续性而非一过性。治疗：对奉病的治疗意见尚不一致。原则上是对完全ＴｓＨ抑制者给予ＡＴＤ或者病囡治疗；对部分ＴｓＨ挪制者不予处理，观察ＴｓＨ的变化。对甲状腺切除术后甲减和”１Ｉ治疗后甲减行甲状腺激素替代治疗时要及时适当地调整甲状腺激素用量，将ＴＳＨ维持在ＬＥ常范围；分化型甲状腺癌行抑制治疗者，应权衡肿瘤复发和亚临床甲亢的利弊，决定甲状腺激素的替代剂量；绝经后妇女已有骨质疏松者廊绗予ＡＴＤ治疗。有甲亢症状者，如心房颤动或体重减轻等也应考虑ＡＴＤ治疗。甲状腺有单个或多结节者需要治疗，园其转化为临床甲亢的危险较高。十二、甲状腺毒症性心脏病（ｔｈｙｒｏｔｏｍｈｅＨ＾ｄｌｓｅ出ｅ）甲状腺毒症对心脏有３个作用：（１）增强心脏Ｂ受体刘儿茶酚胺的敏感性；（２）商接作用于心肌收缩蛋白，增强心肌的正性肌力作用；（３）继发于甲状腺激素的外周血管扩张，阻力下降，心脏输出量代偿性增加。上述作＿｝｛｝ｊ导致心动过速、心脏排出量增加、心房颤动和心力衰竭。心力衰竭分为两种类型：一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭．主要发生在年轻甲亢患者，此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致，而足由于心脏高排出量后失代偿引起，称为“高心脏排出量型心力衰竭”；常随甲亢控制，心力衰竭恢复；另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭，多发生在老年患者，此类心力衰竭足心脏泵衰竭。心房颤动也是影响心脏功能的因素之一，甲亢患者中１０％～１５％发生心房颤动。甲亢患者发４心力衰竭时，３０％一５０％８８１与心房颤动并存。治疗：（１）ＡＴＤ治疗：立即给予足量ＡＴＤ，控制甲状腺功能至正常；（２）”１Ｉ治疗：经ＡＴＤ控制甲状腺毒症症状后，尽早给予大剂量的”１Ｉ破坏甲状腺组织；为防止放射性损伤后引起的一过性高甲状腺激素血症加重心脏病变，给予”１Ｉ的１１＝ｄ时需要给予Ｂ受体阻断剂保护心脏；”１Ｉ治疗后两周恢复ＡＴＤ（ＭＭＩ）治疗，等待”１Ｉ发挥其完全破坏作用；”１Ｉ治疗后１２个月内，凋整ＡＴＤ的剂量，严格控制甲状腺功能在正常范围；如果发生”１Ｉ治疗后甲减，应用尽量小剂量的Ｌ－Ｌ控制血清鸭Ｈ在正常范围，避免过量ＬＬ对心脏的副作用；（３）Ｂ受体阻断剂：普荣洛尔可以控制心动过速，也可以用于心动过速导致的心力衰竭；为了克服普萘洛尔引起的抑制心肌收缩的副作用，需要同时使用洋地黄制剂；（４）处理甲吭合并的充血性心力衰竭的措施与未合并甲亢者相｜司；但是纠正的难度加大，洋地黄的用量也要增加；（５）心房颤动可以被普萘洛尔和（或）洋地黄控制，控制甲亢后心房颤动仍持续存在，可以施行电转律。，十三、妊娠与甲亢妊娠一过性甲状腺毒症（ｇｅｎａｔｉｏｎａｌｎａｎｓｊｅｎｔｔｈｙｍｔｏｘｌｅｏｓｉｓ，ｃ耵）：ｅＴｒ在妊娠妇女的发生率是２％一３％。本病发生与人绒毛膜促性腺激素（ｈｃＧ）的浓度增高有关，ｈｃＧ与ＴｓＨ有相同的“亚单位、相似的Ｂ亚单位和受体亚单位，所以ｈｅＧ对甲状腺细胞１ＳＨ受体有轻度的刺激作用。本症血清码Ｈ水平减低、ｒｒ４或兀ｊ增高。临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清ｈｃＧ水平增高程度相关，但是无突眼，甲状腺自身抗体阴性。严重病例出现剧烈恶心、呕吐，体蕈下降５％以上，严重时出现脱水和酮症．所以也称为妊娠剧吐一过性甲状腺功能亢进症（Ｈ粕ｓｉｅｎｔｈｙ严ｎｈｙｍ，ｄｉ自ｍ０ｆ１１ｙｐｅｒｅｍｅｓｉｓ卵“ｄａｎｌｍ，ＴＨＩｌＧ）。多数病例仅需对症治疗，严重病例需要短时ＡＴＤ治疗。妊娠Ｇｒａｖｅｓ病的诊断：妊娠期表现出高代谢症候群和生理性甲状腺肿均与Ｇｒａｖｅｓ病十分相似，由于ＴＢＧ升高，血啊，、Ｔｒ４亦相应升高，这些均给甲亢的诊断带来困难。如果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时心丰在１００次／ｍｉｎ以上应考虑甲亢，如血清Ｔｓｌ｛降低，丌，或Ｆ１ｊ升高可诊断为甲亢。如果Ｉ剐时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清ＴＲＡｂ或ＴｓＡｂ阳性，可诊断为ｃｒａｖｅｓ病。甲九与妊娠：未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆于痈、胎盘早剥等的发生率增加，早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险件提高。母体的ＴｓＡｂ可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。所以，如果患者甲亢未控制，建｝义不要怀孕；如果患者正在接受ＡＴＤ治疗，血清盯，或ＦＴ，、ｎｊ或丌。达到正常范围，停ＡＴＤ或者应用ＡＴＤ的最小剂量，可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲九，在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后，如患者选择继续妊娠，则首选ＡＴＤ治疗，或者在妊娠４～６个月期间手术
