心肌肌钙蛋白I在诊断急性心肌梗塞中的应用

心肌肌钙蛋白I在诊断急性心肌梗塞中的应用

急性心肌梗塞（AMI）是临床常见的急性多发病，正确诊断及时救治对挽救濒死心肌，改善预后降低急性期病死率和死亡率具在AMI的生化诊断方面，肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）是目前常用的指标，但是CK-MB并非心脏所特有，在正常人骨骼在。非心脏手术或骨骼肌损伤患者常有CK-MB增高，且CK-MB在AMI发病后4-8小时才开始升高，持续时间又短（48-72小时）用受到限制。1987年英国Cummins等首先报告用测定周围血中心肌钙蛋白(CTn)浓度来诊断AMI。近年来研究表明心肌肌钙蛋白（Cardiac Troponin）是心肌特异的调节蛋白，其肌钙蛋白I（cTNI）在AMI时释放入血是心肌损伤的特异性标志物，并具有血中出现时间早，诊断窗口时间长等优点。此外CTNT在预测梗塞面积，评价溶栓疗效，AMI预后心功能判定，不稳定心绞痛预也具有重要的临床价值。本文就CTNI在这方面的价值综述如下：

一．CTNI的基本特性

心肌肌钙蛋白（Cardiac Troponin CTn）是心肌收缩的调节蛋白，存在于心肌收缩蛋白的细肌丝上。肌钙蛋白的作用凝蛋白（Tropomyosin.Tm）附着于肌动蛋白（Action.A）上，三者共同组成细肌丝。肌钙蛋白含三个亚单位：肌钙蛋白I（Inhibitory componet,TnI）,肌钙蛋白T（Tropomyosin binding componet,TnT）,肌钙蛋白C（Calcium binding comp当运动神经冲动到达末梢肌浆内Ca2+释放，TnC与Ca2+结合，使肌钙蛋白分子构型改变，TnI与肌动蛋白和原肌凝蛋白（A-Tm）解除，TNI的抑制作用被取消，原肌凝蛋白（Tm）与TNT结合，Tm的位置随之改变，原来被掩盖的肌动蛋白（A）位点暴露，迅的肌球蛋白（myosin）接触，粗细肌丝相对滑动，肌肉收缩。当肌浆中的Ca2+浓度降低时，Ca2+与TnC分离，TnI与肌动蛋白及的位点结合，将Tm锁于阻断位置，从而阻止肌动蛋白与肌球蛋白结合，于是肌肉舒张。

肌钙蛋白I（Troponin I TNI）为ATP酶的抑制性亚单位,分别定位于骨骼肌快肌，慢肌和心肌中,其中心肌TnI在基的氨基酸序列，分子量24KD，以两种形式存在于心肌，少量以游离形式存在于细胞胞浆，大部分以结合形式存在于肌原纤维上期，心肌细胞未坏死，但细胞膜破坏，游离形式的TnI进入组织间隙，经淋巴回流入血。血清CTnI于6小时升高，其后肌原纤坏，固定形式的CTnI不断释放，血清水平于18-24小时达高峰，10天后降至正常。

二．TNI诊断AMI的敏感性

1987年Cummins等首先用放射免疫分析（RIA）检查心电图有Q波伴血清酶增高的32例AMI病人，血清CTNI都增高，限的10–20倍，而71例健康对照血清CTNI均低于正常上限，1992年Bodor等多次抽血连续观察显示，AMI病人开始增高在胸6.8小时，峰值195.9microg/l，平均高峰11.2小时,恢复正常平均为99小时。1997年张济南等对61例AMI患者中的未溶栓组动态测定其变化发现：AMI病人发病后3-6时，血清CTNI上升，高峰在18-24h，上升时间及高峰出现与CK-MB相似，峰值为16为参考值(0-7μg/l)上限的24倍，胸痛后第五天仍高达44.1µg/l，第七天恢复到参考值范围。由此可见，CTNI诊断AMI间与CKMB接近，但CK-MB在胸痛后3天迅速降至正常，即CTNI在到达高峰后曲线下降不如CB-MB那样陡直，有些病人在梗塞后仍增高，这就为AMI48-72小时后才入院的病人在诊断上提供了有力的依据。

三．CTNI诊断AMI的特异性

心肌肌钙蛋白I（CTNI）仅存在于心房肌和心室肌、其多肽N端较骨骼肌TNI多26个氨基酸，两者氨基酸序列的差异达原性不同。Adams报道215例无AMI的病人，其中骨骼肌损伤病人，慢性心肌病病人，和马拉松运动员中分别有59%，90%，78%高。159例须透析的肾衰病人中3.8%CB-MB增高。全组中仅有6例能测出TNT阳性,其中4例超声心动描记示局限性室壁活动异营养不良（Duchene 肌营养不良），另一例慢性肾衰病人出现新Q波。张济南等检测72例正常人，49例室上速射频消融术前心肌梗塞（OMI）患者无1例TNI高过上限。由此可见CTNI诊断心肌梗塞的特异性极佳。

四．CTNI与其它生化指标的比较

50年代，医学上的一大进展就是动态测定酶活性的变化来诊断急性心肌梗塞。至今国内各试验室仍将激酸肌酶（CK）（CK-MB），乳酸脱氢酶（LDH），天冬氨酸转移酶（AST）和a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）作为以诊断AMI为目的心肌酶谱。其中以及其同工酶CK-MB最有临床意义。文献上曾以系列测定CK-MB作为发病24小时内诊断AMI的金标准。但上述酶的测定存在着不异性差，早期诊断灵敏性不高，诊断窗口时间较短。因此国内外都在寻找更加敏感和特异的标志物。目前的研究多集中在心肌固要有肌钙蛋白，肌红蛋白（myoglobin），肌球蛋白轻链（MLC）等，其中研究较多并得到广泛肯定的是肌钙蛋白复合物。肌钙蛋指标的比较见下表 ：

项目 正常值 开始升高时间(h) 升高倍数 高峰时间(h) 恢复正常时间

CK-MB （act） 5% 4-6 5-15 20

CK <170u/l 4-8 5-8 24

LDH <160u/l 8-10 2-4 48-72

TNI <0.5µg/l 3-6 20-50 18-24 5-7d

Mb <100µg/l 0.5-1 5-20 5-12 16-36h

根据测定原理CK-MB可分为测酶活性和测酶质量两大类方法。国内普遍使用测酶活性方法，分为电泳法和免疫抑制法。有不足：电泳法特点是准确可靠，但灵敏度差，操作时间较长，不能及时报告。免疫抑制法简单迅速，但特异性差，只能作为过年代初国外建立了多种测酶质量（CK-MBmass）的方法，其原理是利用CK-MB的抗原性，根据抗原抗体反应测CK-MB酶蛋白浓度，近两年来应用单克隆技术制备出特异性极高的只和CK-MB作用的抗血清并已有多种试剂盒供应。Deeson 以CK -MB≥10&micrCK –MB指数≥3.0（g/UCK*100）为AMI诊断标准对150例患者进行测试，敏感性为100%，特异性为97%，阳性预测值为87%，100%。1995年Robbert等对309例胸痛病人检测CTNT，CK-MBmass,Mb,CKMBact发现胸痛后7小时CK-MBact的敏感性，特异性分别为83%，98%，87%,而CK-MBmass的敏感性，特异性,阴性预计值分别为95%，94%，95%。 肌红蛋白3-6 小时阴性预计值CK-MBmass,TNT,CKMBact。可见单克隆抗体法测定CK-MB质量可显著提高其敏感性和特异性。但CK–MB单克隆抗体方法临床应用价值还有待进一步观察。

肌红蛋白是心肌细胞中含亚铁的蛋白质，分子量17.5KD,可在心肌细胞死亡后1小时释放入血,较GOT，CK，CK-MB升高诊断的最灵敏指标之一。但Mb消失甚快，24小时后检出率低，且心肌与骨骼肌Mb相同，在骨骼肌损伤病人Mb也增高,马拉松肌红蛋白可显著增高，达到AMI诊断标准。

综上所述，CTNI因具有上述优点而成为目前诊断AMI最敏感和特异的指标之一。随着检测技术的改进，检测项目的开学者的不断努力，必能使AMI的诊断向前迈进一步.

日期：2008-9-19