胰腺炎(中西医结合内科学)
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《中西医结合内科学》复习重点(上)
第三篇循环系统疾病第二章冠状动脉粥样硬化性心脏病1、定义冠状动脉粥样硬化性心脏病指灌装动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。
它和冠状动脉功能性改变，即冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病（CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
2、根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，本病分为：①无症状心肌缺血型，亦称隐匿型冠心病；②心绞痛型；③心肌梗死型；④缺血性心肌病型，表现为心衰和心律失常；⑤猝死型。
3、冠心病属中医“胸痹”、“心痛”的范畴。
心绞痛相当于“厥心痛”，心梗相当于“真心痛”，合并休克称“厥脱”，猝死型可称为“暴脱”。
第一节动脉粥样硬化【临床表现】根据粥样硬化斑块的进程可将粥样硬化的临床过程分为4期。
1、无症状期或隐匿期：粥样斑块已形成，但尚无管腔明显狭窄，因此无组织或器官受累的临床表现。
2、缺血期：动脉粥样斑块导致管腔狭窄、器官缺血。
冠状动脉狭窄导致心肌缺血可表现为心绞痛，长期缺血可导致心肌冬眠及纤维化，表现为心脏功能呢减退及心衰。
肾动脉狭窄可引起顽固性高血压和肾功能不全。
在四肢动脉粥样硬化中以下肢多见，尤其是腿部动脉，由于血供障碍，引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行。
严重时可致下肢持续性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。
3、坏死期：冠状动脉闭塞表现为急性心肌坏死，下肢动脉闭塞可表现为肢体坏疽。
4、纤维化期：心脏长期缺血纤维化，可导致心脏扩大、心功能不全、心律失常等表现。
长期肾脏缺血可导致肾萎缩并发肾功能衰竭。
【诊断和鉴别诊断】1、早期诊断困难。
当粥样硬化病变发展到相当程度，导致靶器官出现明显病变时，诊断不难。
患者有血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟等易患因素，动脉造影发现血管狭窄性病变，应首先考虑诊断本病。
2、鉴别诊断（1）主动脉粥样硬化引起的动脉病变和主动脉瘤，需与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤鉴别，胸片发现主动脉影增宽还应与纵隔肿瘤鉴别。
急性胰腺炎中医临床路径
急性胰腺炎中医临床路径一、急性胰腺炎中医临床路径标准流程（一）适用对象第一诊断为急性胰腺炎（二）诊断依据1、西医诊断依据：根据《临床诊疗指南--消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用消化病学》（北京科技出版社）（1）主要症状：腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸、休克，水、电解质紊乱。
（2）体征：体温升高、中上腹压痛，可向背腰部及肩部放射，呈束带状，水肿型上腹部压痛不明显，无腹肌紧张，部分患者有反跳痛。
出血坏死型腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛。
（3）实验室检查：血常规，血、尿淀粉酶，C反应蛋白，血生化、白细胞介素-6（4）辅助检查：B超及CT检查。
2、中医诊断依据：该病多辨为"血证之吐血、便血"，常见辨证侯型如下：1）、寒邪内积痛势急暴，喜温怕冷，大便溏薄，四肢不温，舌淡苔白润，脉沉紧。
2）、脾阳不振腹痛缠绵时作时止，痛时喜按，大便溏薄，神疲怯冷，苔薄白脉沉细。
3）、饮食停滞脘腹胀满，痛处拒按，恶食，嗳腐吞酸，或腹痛欲泄，泄后痛减，苔腻，脉滑。
（三）治疗方案的选择及依据1、西医治疗方案的选择：参照《实用消化病学》（北京科技出版社）①一般治疗：平卧位休息、头侧位，吸氧、禁食、烦躁着可予镇静剂，加强护理，严密监测心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，观察呕吐及黑便情况，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容与血尿素氮，必要时进行心电监护。
②补充血容量：尽快建立静脉通道，立即配血。
配血过程中，可先输葡萄糖盐水，开始输液宜快，遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血，但24小时内右旋糖酐不宜超过1000ml。
紧急输血指征：a、患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；b、收缩压小于90mmHg 或较基础压下降25%；c、血红蛋白低于70g/L。
对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，应注意输入新鲜血，且输血量适中，以免门静脉压力增高导致再出血，或诱发肝性脑病。
急性胰腺炎诊治指南
能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织 合并感染，病死率增高。
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• 3．重症急性胰腺炎 〔severeacutepancreatitis，SAP〕：占 AP的5%~10%，伴有持续〔>48 h〕的器官功 能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感 染那么病死率更高。器官功能衰竭的诊断 标准依据改进Marshall评分系统，任何器 官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭。
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意见 2: 除合并有心血管和( 或) 肾脏疾病外， 所有的患者均应积极补液，在最初的 12 ～ 24 h，早期积极的静脉补液最为有利，同 时应频繁对液体需求进行再评估 。
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2021日本急性胰腺炎液体治疗
• 液体复苏： • 〔１〕急性胰腺炎患者首次补液推荐使用
乳酸林格氏液。 〔２〕对于急性胰腺炎早期休克伴或不伴 脱水患者，推荐进行短期快速液体复苏〔 根据休克与否以及脱水的程度，补充液体 量为 １５０ ～ ６００ ｍｌ ／ｈ〕。 快速 液体复苏需谨慎进行，以防止过度输液。
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• 对于未脱水的患者，应予以严密监控并适 当补充液体〔１３０ ～ １５０ ｍｌ／ｈ 〕。 对于伴有心衰竭、肾衰竭等并发症的 患者，应仔细评估循环容量后再决定补液 速度。 〔３〕当患者的平均动脉压≥６５ｍｍＨｇ 或者每小时尿量≥０.5 ｍｌ／ｋg 时，建议 减慢补液速度或者终止快速补液。
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三、病程分期
• 〔一〕早期〔急性期〕 发病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭 为主要表现，构成第一个死亡顶峰。治疗 的重点是加强重症监护、稳定内环境及器 官功能保护。 〔二〕中期〔演进期〕 发病2～4周，以胰周液体积聚或坏死性液 体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌 性，也可能合并感染。此期治疗的重点是 感染的综合防治。
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• 3．重症急性胰腺炎 〔severeacutepancreatitis，SAP〕：占 AP的5%~10%，伴有持续〔>48 h〕的器官功 能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感 染那么病死率更高。器官功能衰竭的诊断 标准依据改进Marshall评分系统，任何器 官评分≥2分可定义存在器官功能衰竭。
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意见 2: 除合并有心血管和( 或) 肾脏疾病外， 所有的患者均应积极补液，在最初的 12 ～ 24 h，早期积极的静脉补液最为有利，同 时应频繁对液体需求进行再评估 。
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2021日本急性胰腺炎液体治疗
• 液体复苏： • 〔１〕急性胰腺炎患者首次补液推荐使用
乳酸林格氏液。 〔２〕对于急性胰腺炎早期休克伴或不伴 脱水患者，推荐进行短期快速液体复苏〔 根据休克与否以及脱水的程度，补充液体 量为 １５０ ～ ６００ ｍｌ ／ｈ〕。 快速 液体复苏需谨慎进行，以防止过度输液。
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• 对于未脱水的患者，应予以严密监控并适 当补充液体〔１３０ ～ １５０ ｍｌ／ｈ 〕。 对于伴有心衰竭、肾衰竭等并发症的 患者，应仔细评估循环容量后再决定补液 速度。 〔３〕当患者的平均动脉压≥６５ｍｍＨｇ 或者每小时尿量≥０.5 ｍｌ／ｋg 时，建议 减慢补液速度或者终止快速补液。
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三、病程分期
• 〔一〕早期〔急性期〕 发病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭 为主要表现，构成第一个死亡顶峰。治疗 的重点是加强重症监护、稳定内环境及器 官功能保护。 〔二〕中期〔演进期〕 发病2～4周，以胰周液体积聚或坏死性液 体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌 性，也可能合并感染。此期治疗的重点是 感染的综合防治。
中西医结合内科学练习试卷42(题后含答案及解析)_0
中西医结合内科学练习试卷42(题后含答案及解析) 题型有：1. A1型题1．消化性溃疡最易发生大出血的是A．胃小弯溃疡B．幽门管溃疡C．十二指肠球部溃疡D．球后溃疡E．多发性溃疡正确答案：D 涉及知识点：中西医结合内科学2．下列哪项不是慢性胰腺炎的临床表现A．上腹部疼痛B．胰腺钙化C．糖尿病D．脂肪泻E．以上均不是正确答案：E 涉及知识点：中西医结合内科学3．心律失常心脾两虚证用何方治疗A．五味子汤B．天王补心丹C．归脾汤D．一贯煎合酸枣仁汤E．理中汤合真武汤正确答案：C 涉及知识点：中西医结合内科学4．心功能不全早期的应激反应是A．心室肥厚B．心室扩张C．交感神经系统-肾素-血管紧张素系统活性和血管加压素水平增高D．回心血量增加E．大量分泌心房肽正确答案：C 涉及知识点：中西医结合内科学5．诊断肝癌特异性最强的肿瘤标志物A．AFPB．γ-GT-ⅡC．APD．ALPE．AIF正确答案：A 涉及知识点：中西医结合内科学6．急性胰腺炎患者，下述指标提示预后不良，但哪项除外A．血、尿淀粉酶异常升高B．血钙降低C．血白蛋白降低D．低氧血症E．长时间休克正确答案：A 涉及知识点：中西医结合内科学7．下列哪种溃疡最易并发出血A．十二指肠球部溃疡B．十二指肠球后溃疡C．胃小弯溃疡D．幽门管溃疡E．复合型溃疡正确答案：B 涉及知识点：中西医结合内科学8．肝硬化合并上消化道出血最主要的病因是A．消化性溃疡B．急性胃黏膜病变C．门脉高压性胃病D．食管、胃底静脉曲张破裂E．反流性食管炎正确答案：D 涉及知识点：中西医结合内科学9．肝硬化腹水患者治疗必须遵循以下原则，但哪项除外A．病人必须限制水钠的摄入B．保钾利尿剂和排钠利尿剂并用C．服用呋塞米利尿剂时应补充氯化钾D．快速利尿消除腹水有助于病情缓解E．腹水消退后仍须限制钠的摄入正确答案：D 涉及知识点：中西医结合内科学10．心悸怔仲、胸闷刺痛、口唇紫黯属风湿性心脏瓣膜病哪一证型A．湿热阻络B．心脉淤阻C．气滞血淤D．水气凌心射肺E．心阳亏虚正确答案：B 涉及知识点：中西医结合内科学11．劳力性心绞痛，疼痛发生于A．劳力时或情绪激动当时B．与人争吵后C．夜间睡眠时D．追赶公共汽车后E．安静休息时正确答案：A 涉及知识点：中西医结合内科学12．原发性肝癌最主要的转移部位是A．肝内B．肺C．左锁骨上淋巴结D．骨E．腹腔内种植正确答案：A 涉及知识点：中西医结合内科学13．患者血压增高，体检发现上腹部有血管杂音，可能是何种继发性高血压A．嗜铬细胞瘤B．肾动脉狭窄C．慢性肾炎D．原发性醛固酮增多症E．库欣病正确答案：B 涉及知识点：中西医结合内科学14．以下哪一种情况不宜用血管扩张剂治疗心力衰竭A．心力衰竭伴低血压或血容量不足B．心力衰竭伴高血压C．心力衰竭伴低血钾D．心力衰竭伴心动过缓E．心力衰竭伴心房纤颤正确答案：A 涉及知识点：中西医结合内科学15．表寒肺热型肺炎使用治疗方剂为A．桑菊饮B．麻杏石甘汤C．柴胡陷胸汤D．清营汤E．竹叶石膏汤正确答案：B 涉及知识点：中西医结合内科学16．治疗不稳定心绞痛的药物是A．开搏通B．地高辛C．肝素D．双氢克尿塞E．硝普钠正确答案：C 涉及知识点：中西医结合内科学17．慢性心房纤颤伴快速心室率，首先治疗措施是A．药物复律，使之恢复为窦性节律B．积极治疗，预防栓塞并发症C．减慢心室率，使心室率控制在60～80次/分D．积极治疗原发病因E．控制诱发因素正确答案：C 涉及知识点：中西医结合内科学18．心绞痛发作时最有效、作用最快，使用最简便的药物是A．阿司匹林B．阿替洛尔(氯酰心安)C．硝苯地平(心痛定)D．硝酸甘油舌下含化E．速效救心丸正确答案：D 涉及知识点：中西医结合内科学19．下列关于浸润性肺结核临床特点的描述，不正确的是A．继发性肺结核中最常见的类型B．多见于成年人C．X线检查病灶多在锁骨上、下区D．容易形成空洞E．不包括干酪性肺炎正确答案：E 涉及知识点：中西医结合内科学20．高血压患者，伴左室肥厚，最佳选用降压药物是A．钙拮抗剂B．ACE-IC．β受体阻滞剂D．利尿剂E．α1受体阻滞剂正确答案：B 涉及知识点：中西医结合内科学21．下面有关哮喘特征的描述中不准确的是A．凡气道反应性增高者都是支气管哮喘B．不同程度的可逆性气道阻塞C．反复发作性呼气性呼吸困难D．典型发作时可闻及哮鸣音E．可自行缓解或治疗后缓解正确答案：A 涉及知识点：中西医结合内科学22．有关慢性支气管炎、肺气肿主要症状，叙述错误的是A．咳嗽B．咳白色黏痰及浆液泡沫样痰C．喘息D．活动后气短E．反复咯血正确答案：E 涉及知识点：中西医结合内科学23．肺鳞癌的生物学特性A．较早经淋巴转移B．较早经血行转移C．较早经淋巴及血行转移D．对化疗、放疗不敏感E．生长较快正确答案：A 涉及知识点：中西医结合内科学24．诊断慢性支气管炎的主要依据是A．病史和症状B．阳性体征C．胸部X线检查D．心电图改变E．肺功能检查正确答案：A 涉及知识点：中西医结合内科学25．肺结核的中医学病名为A．肺痈B．肺胀C．肺痨D．咳嗽E．久咳正确答案：C 涉及知识点：中西医结合内科学26．桂枝甘草龙骨牡蛎汤用于治疗哪一型心律失常A．心虚胆怯B．心血不足C．阴虚火旺D．心阳不振E．水气凌心正确答案：D 涉及知识点：中西医结合内科学27．哪种肺癌对化疗较敏感A．鳞癌B．腺癌C．小细胞癌D．大细胞癌E．鳞腺混合癌正确答案：C 涉及知识点：中西医结合内科学28．哪种情况下发生室性早搏应予以积极治疗A．慢性心肌缺血B．无器质性心脏病者C．肺部感染D．急性心肌缺血或炎症E．心力衰竭正确答案：D 涉及知识点：中西医结合内科学29．慢性阻塞性肺疾病并发肺心病急性加重期治疗措施最重要的是A．利用利尿剂B．应用呼吸兴奋剂C．控制肺部感染D．应用血管扩张剂E．应用强心剂正确答案：C 涉及知识点：中西医结合内科学30．肺痨阴虚火旺型常用方剂是A．月华丸B．百合固金汤C．保真汤D．补天大造丸E．四物汤正确答案：B 涉及知识点：中西医结合内科学31．肺痨的病因主要是A．禀赋薄弱B．嗜欲无度C．感染痨虫D．劳倦过度E．忧思太过正确答案：C 涉及知识点：中西医结合内科学32．溶栓疗法最有效的药物是A．阿司匹林B．肝素C．抵克力得D．尿激酶E．潘生丁(双嘧达莫)正确答案：D 涉及知识点：中西医结合内科学33．风湿性心脏瓣膜病实证有哪些类型A．湿热阻络B．心脉淤阻C．气滞血淤D．水气凌心射肺E．以上均是正确答案：E 涉及知识点：中西医结合内科学34．慢性血行播散型肺结核的X线表现是A．肺内病灶细小如粟粒，大小相等，密度相同，均匀分布于两肺B．肺内病灶呈结节状，分布密集，以中下及内中带为多C．肺内病灶大小不等，新旧均一，对称分布于两肺上中部D．两肺下部弥漫性，大小不等的结节状阴影E．肺内病灶大小、新旧不等，较对称地分布于两肺上中部正确答案：E 涉及知识点：中西医结合内科学35．肺癌的中医病因病机有A．正气内虚，七情失调B．痰湿蕴肺C．烟毒内蕴D．邪毒侵肺E．以上都是正确答案：E 涉及知识点：中西医结合内科学36．根据国家标准《中医临床诊疗术语》，慢性支气管炎命名为A．喘证B．哮病C．咳嗽D．久咳E．久嗽正确答案：D 涉及知识点：中西医结合内科学37．晕厥常发生于以下哪种瓣膜病变A．二尖瓣狭窄B．主动脉瓣狭窄C．二尖瓣关闭不全D．主动脉瓣关闭不全E．三尖瓣关闭不全正确答案：B 涉及知识点：中西医结合内科学38．关于原发型肺结核，下列错误的是A．初次感染病灶多在上叶底部、中叶或下叶上部，常临近胸膜B．结核菌可引起淋巴管炎和淋巴结炎C．原发病灶和淋巴结都不发生干酪样坏死D．多发生在儿童E．症状多轻微而短暂正确答案：C 涉及知识点：中西医结合内科学39．关于慢性支气管炎的病因，不正确的是A．吸烟B．感染C．精神因素D．气候E．理化因素正确答案：C 涉及知识点：中西医结合内科学40．为预防结核病的发生及流行，下列各项措施中最为关键的是A．出生后定期接种卡介苗B．加强营养C．锻炼身体，增强抵抗力D．隔离并治愈排菌病人E．为易感者及密切接触排菌病人者预防投药正确答案：D 涉及知识点：中西医结合内科学41．可产生血浆凝固酶的细菌为A．表皮葡萄球菌B．金黄色葡萄球菌C．流感嗜血杆菌D．军团菌E．结核菌正确答案：B 涉及知识点：中西医结合内科学42．心绞痛发作时心电图最常见的改变是A．P波高尖B．异常Q波C．ST段水平压低0.1mV以上D．完全性右束支传导阻滞E．P-R间期延长正确答案：C 涉及知识点：中西医结合内科学43．慢性肺心病患者，不能提示其右心室肥厚、扩大的体征是A．肺动脉瓣区第2心音亢进B．叩诊心浊音界向左下扩大C．三尖瓣区出现收缩期杂音D．剑突下示心脏搏动E．剑突下心音强于心尖部正确答案：B 涉及知识点：中西医结合内科学44．下列关于结核病的基本病理改变，不正确的是A．急性炎症性血管病变B．渗出增殖病变C．粟粒结节D．干酪液化空洞E．钙化结节正确答案：A 涉及知识点：中西医结合内科学45．支气管哮喘典型的临床症状是A．反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难B．胸闷C．干咳D．胸疼E．咯血正确答案：A 涉及知识点：中西医结合内科学46．以下哪些疾病日久可引起肺心病A．久咳B．哮病C．肺络张D．肺痨E．以上均是正确答案：E 涉及知识点：中西医结合内科学47．中心型肺癌与肺门淋巴结核的鉴别，最好的手段是A．支气管造影B．有无浅表淋巴结肿大C．结核菌素试验D．X线胸片检查E．纤维支气管镜检查正确答案：E 涉及知识点：中西医结合内科学48．充血性心力衰竭时血流动力学异常的特点是A．心排血量降低，心室舒张末期压力增高B．外周阻力降低C．心排血量降低，心室舒张末压降低D．心排血量降低，心室舒张末压正常E．心排血量增加，心室舒张末压降低正确答案：A 涉及知识点：中西医结合内科学49．“久咳”的中医基本病理A．气血亏虚B．气滞血淤C．肺肾亏虚D．虚实夹杂，痰浊壅肺E．心脾两虚正确答案：D 涉及知识点：中西医结合内科学50．轻度哮喘发作时下述检测结果可能有误的是A．PaO2降低B．PaCO2降低C．pH降低D．SaO2正常E．PaCO2升高正确答案：E 涉及知识点：中西医结合内科学51．减慢心率从而降低心肌耗氧量，缓解心绞痛的药物是A．硝酸异山梨醇酯(消心痛)B．硝苯地平(心痛定)C．胺碘酮D．美托洛尔E．硝酸甘油正确答案：D 涉及知识点：中西医结合内科学52．在慢性肺心病的发生过程中，导致肺血管阻力增加的最主要因素是A．缺氧B．高碳酸血症C．呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒D．电解质紊乱E．呼吸道感染正确答案：A 涉及知识点：中西医结合内科学53．肺心病常见实证证型主要有A．寒饮停肺B．痰热蕴肺C．痰淤阻肺D．痰蒙神窍E．以上均是正确答案：E 涉及知识点：中西医结合内科学54．二尖瓣狭窄患者最常见的早期症状为A．劳力性呼吸困难B．阵发性夜间呼吸困难C．端坐呼吸D．咯血E．声音嘶哑正确答案：A 涉及知识点：中西医结合内科学。
内科学题库急性胰腺炎
内科学题库急性胰腺炎单项题：1．引起急性胰腺炎最常见的病因为A．大量饮酒和暴饮暴食B．手术创伤C．高钙血症D．性腮腺炎病毒感染E．胆道疾病（标答：E）2．急性出血坏死型胰腺炎特征性病变是A.上腹部可触及包块B.脐周及侧腹部呈青紫色C.黄疸D.腹痛向腰背部放散E.腹痛持续1周以上（标答：B）3．患者，男，24岁。
暴食后突然上腹剧痛，恶心，呕吐，发热。
检查：腹软，上腹压痛，血清淀粉酶增高，最可能的诊断是A．急性胃肠炎B．消化性溃疡急性穿孔C．胆囊炎D．急性胰腺炎E．心肌梗死（标答：D）4．有关急性水肿型胰腺炎错误的是A．表现为胰腺肿大、苍白B．持续性腹痛，阵发性加重C．常继发于胆道疾病D．多数病人可发生休克E．间质水肿、充血（标答：D）5．提示急性胰腺炎患者重症和预后不佳的情况是A、淀粉酶升高明显B、白细胞增高C、血镁低于正常值D、血钙低于1.75mmol/LE、血钾低于正常值（标答：D）6．急性胰腺炎是A、胰腺细菌感染B、胰腺霉菌感染C、蛔虫感染导致胰腺炎症D、胰酶自身消化所致的化学性炎症E、胃酸、胃蛋白酶消化自身组织（标答：D）7．急性胰腺炎形成脓肿的时间多在A．病后1小时B．病后24小时C．病后48小时D．病后2～3天E．病后2～3周（标答：E）8．急性胰腺炎的首发症状是A．黄疸B．发热C．休克D．腹痛E．恶心呕吐（标答：D）多项题：1．关于急性出血坏死型胰腺炎正确的是A．常继发于胆道疾病B．持续性腹痛，阵发性加重C．腹部体征较轻，无明显压痛D．可出现恶心、呕吐，且恶心呕吐后疼痛不减轻E．病情发展过程中常出现休克（标答：A B D E）2．急性胰腺炎的非手术疗法包括A．禁食、鼻胃管减压B．补液、防治休克C．解痉、止痛D．抗感染E．抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂（标答：A B C D E）填空题：1．急性胰腺炎的发生主要与、、感染、胰管梗阻、手术创伤等有关。
（标答：胆道疾病、饮食不节）2．急性胰腺炎安病理分型分为、两种（标答：急性水肿型、急性出血坏死型）3．急性出血坏死型胰腺炎特征性的腹部体征是征、征。
第十章急性胰腺炎
6、与病情不符的血、尿淀粉酶突然下降；
7、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；
8、肢体出现脂肪坏死； 9、消化道大出血；
10、低氧血症； 11、白细胞>18×109；
12、血尿素氮>14.3； 13、血糖>11.2（无糖尿病史）
总结 急性胰腺炎的诊断
• 血淀粉酶——6-12h↑－24h可测－24-48h高峰—持续3-5d
各种体液内淀粉酶值，在血清淀粉酶恢复正常时，尿淀粉酶 仍高
【实验室和其他检查】
六、影像学检查 （一）腹部平片：可排除其他急腹症，如内脏穿孔等。“哨兵 袢”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征。可发现肠麻痹或麻 痹性肠梗阻。
（二）腹部B超：常规初筛。胰腺肿大、胰内及胰周回声异常。了 解胆囊和胆道情况。后期对脓肿及假性囊肿，有诊断意义。 （三）检查：对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度、 特别是鉴别轻和重症胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要价值 。增强是诊断胰腺坏死的最佳办法。
一、局部并发症：胰腺脓肿(2-3w)、假性囊肿(3-4w)形成 二、全身并发症：并发不同程度的多脏器功能衰竭。
(1).急性呼吸衰竭：突然发作、进行性呼吸窘迫、发绀等，常 规氧疗不能缓解；(2).急性肾功能衰竭：表现为少尿、蛋白尿和进 行性血尿素氮、肌酐等；(3).心力衰竭与心律失常； (4).消化道出 血：应激性溃疡或粘膜糜烂，胰腺坏死穿透横结肠； (5).败血症 及真菌感染；(6).胰性脑病；(7).高血糖：多为暂时性；(8).慢性胰 腺炎。
或胆道蛔虫等。共同通道假说、梗阻、括约肌功能不全。
二、胰管阻塞：胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等。
三、大量饮酒和暴饮暴食：是西方国家的主要病因；乙醇→胰腺 外分泌增加；大量饮酒、暴饮暴食→刺激括约肌痉挛，十二指肠乳 头水肿，胰液排出受阻。
7、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；
8、肢体出现脂肪坏死； 9、消化道大出血；
10、低氧血症； 11、白细胞>18×109；
12、血尿素氮>14.3； 13、血糖>11.2（无糖尿病史）
总结 急性胰腺炎的诊断
• 血淀粉酶——6-12h↑－24h可测－24-48h高峰—持续3-5d
各种体液内淀粉酶值，在血清淀粉酶恢复正常时，尿淀粉酶 仍高
【实验室和其他检查】
六、影像学检查 （一）腹部平片：可排除其他急腹症，如内脏穿孔等。“哨兵 袢”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征。可发现肠麻痹或麻 痹性肠梗阻。
（二）腹部B超：常规初筛。胰腺肿大、胰内及胰周回声异常。了 解胆囊和胆道情况。后期对脓肿及假性囊肿，有诊断意义。 （三）检查：对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度、 特别是鉴别轻和重症胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要价值 。增强是诊断胰腺坏死的最佳办法。
一、局部并发症：胰腺脓肿(2-3w)、假性囊肿(3-4w)形成 二、全身并发症：并发不同程度的多脏器功能衰竭。
(1).急性呼吸衰竭：突然发作、进行性呼吸窘迫、发绀等，常 规氧疗不能缓解；(2).急性肾功能衰竭：表现为少尿、蛋白尿和进 行性血尿素氮、肌酐等；(3).心力衰竭与心律失常； (4).消化道出 血：应激性溃疡或粘膜糜烂，胰腺坏死穿透横结肠； (5).败血症 及真菌感染；(6).胰性脑病；(7).高血糖：多为暂时性；(8).慢性胰 腺炎。
或胆道蛔虫等。共同通道假说、梗阻、括约肌功能不全。
二、胰管阻塞：胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等。
三、大量饮酒和暴饮暴食：是西方国家的主要病因；乙醇→胰腺 外分泌增加；大量饮酒、暴饮暴食→刺激括约肌痉挛，十二指肠乳 头水肿，胰液排出受阻。
中西医结合内科学：消化系统疾病考试题(题库版)
中西医结合内科学：消化系统疾病考试题（题库版）1、单选患者，男，54岁。
患胃溃疡10年，经常性泛酸，胃痛。
为减少胃酸，控制病情发作，应选用的受体阻断剂是（）。
A.α受体阻断剂B.β受体阻断剂C.H1受体阻断剂（江南博哥）D.H2受体阻断剂E.N受体阻断剂正确答案：D2、单选治疗急性胃炎肝气犯胃证代表方剂是（）。
A.柴胡疏肝散B.一贯煎C.五磨饮子D.黄芪建中汤E.益阴汤正确答案：A3、单选患者男性，55岁。
反复转氨酶升高15年，近5年出现上腹持续性隐痛，纳差，此次因呕吐鲜血及排黑便1天收入院。
体检：血压90/70mmHg，肝肋下未及，Hb70g/L。
应首先考虑的诊断是（）A.出血性胃炎B.胃溃疡合并出血C.反流性食管炎合并出血D.胃癌并出血E.肝硬化食管静脉曲张破裂出血正确答案：E4、单选下列各项中，不属于肝硬化诊断依据的是（）。
A.肝活检有假小叶形成B.食道钡餐X线检查示食道静脉曲张C.低热、腹胀D.门脉高压的临床表现E.肝功能减退的临床表现正确答案：C5、单选患者，女，35岁。
上腹部节律性疼痛3年。
现症见胃脘隐痛，时有灼痛，午后尤甚，嘈杂似饥，口燥咽干，心中烦热，消瘦，大便干结。
舌红，苔黄少津，脉细数。
检查：胃镜示胃溃疡，胃液分析时胃酸分泌正常。
其治法是（）A.疏肝理气，和胃止痛B.活血化瘀，和胃止痛C.健脾益气，温中和胃D.疏肝泄热，和胃止痛E.养阴益胃，和胃生津正确答案：E参考解析：患者病位在胃。
从隐痛，午后尤甚，消瘦，舌红，苔黄少津，脉细数可以判断为胃阴虚，需养阴益胃，和胃生津。
6、单选患者，男，50岁。
半天来呕血4次，量约1200ml，黑便2次，量约600g，伴头晕心悸。
查体：血压80/60mmHg（10.6/8kPa），心率118次/分，神志淡漠，巩膜轻度黄染，腹部膨隆，移动性浊音（+）。
应首先采取的措施是（）。
A.配血，等待输血B.配血，快速输液，等待输血C.紧急胃镜检查明确出血部位D.诊断性腹腔穿刺，明确腹水性质E.急查红细胞压积正确答案：B参考解析：应及时补充和维持血容量，防止微循环障碍引起脏器功能障碍，在等待配血的同时先补液，故B正确。
内科学--急性胰腺炎PPT共45页
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
内科学--急性胰腺炎
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
内科学--急性胰腺炎
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
急性胰腺炎临床路径
急性胰腺炎临床路径一、急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性胰腺炎（ICD-10：K85.900）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。
1.临床表现：持续性腹痛（偶无腹痛）、发热、恶心、呕吐、黄疸（病情轻者可无黄疸）。
2.实验室检查：血清淀粉酶和（或）血清脂肪酶活性增高≥正常值上限3倍。
3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。
（三）标准住院日为14-16天。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.900急性胰腺炎疾病编码。
2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。
3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、血脂、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、pct、乳酸、血气分析、血培养、D-二聚体、肿瘤指标、IgG4、凝血功能；（3）血气分析；（4）肿瘤标记物筛查（CA19-9、AFP、CEA）;（5）心电图、腹部CT。
2.根据患者病情及医院开展项目可选择检查项目：（1）血型及RH因子，自身免疫标志物测定（ANA、ENA、IgG）；（2）腹部超声、核磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）、超声胃镜（3）若有腹腔脓肿、胰腺囊肿、胰腺脓肿等并发症，可行B超或者CT或者超声胃镜引导下穿刺引流。
（六）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。
急性胰腺炎的诊治和疗效判断标准
急性胰腺炎的诊治和疗效判断标准急性胰腺炎(AP)是指多种病因弓l起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。
l临床上，大多数患者的病程警自限性，20％～30％患者临床经过凶险。
总体病死率为5％～l0％。
一、诊断1、AP：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。
可有或无其他器官功能障碍。
少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。
2、轻症AP(MAP)：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。
Ranson评分<3，或APACHEⅡ评分<8，或CT分级为A、B、C。
3、重症AP(SAP)：具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHEⅡ评分≥8；CT分级为D、E。
全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。
（1）急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。
（2）全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。
（3）残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。
4、建议：(1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：暴发性胰腺炎(fulminate panereatitis)，或早期重症AP。
其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清肌酐>l76．8 µmol ／L)、呼吸衰竭[PaO2≤60 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)]、休克(收缩压≤80 mm Hg，持续l5min)、凝血功能障碍[凝血酶原时间<70％和(或)部分凝血活酶时间>45 S]、败血症(体温>38.5℃、白细胞>16.0×109／L 、剩余碱≤4 mmol／L，持续48 h，血／抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(体温>38.5℃、白细胞>l2.0×109／L、剩余碱≤2.5 mmol／L，持续48 h，血／抽取物细菌培养阴性)。
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各种致病因素致胰管内高压、腺泡细胞内Ca2+水平显著上升， 溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自 身:①损伤腺泡细胞，激活NF-kB,其下游的炎症介质如肿瘤坏死 因子a,白介素-1等均可增加血管通透性，导致大量炎症渗出。② 胰腺微循环障碍，使胰腺出血、坏死。炎症过程中参与的众多因 素以正反馈方式相互作用，使炎症逐级放大，当超过机体抗炎能 力时，炎症向全身扩展，出现多器官炎性损伤和功能障碍。
4.感染
胆道感染时细菌毒素可通过扩散至胰而激活胰酶；细菌感染的败 血症可导致急性化脓性胰腺炎；病毒感染如急性腮腺炎约15%可 伴有急性胰腺炎，有时病毒性肝炎、巨细胞病毒、柯萨奇病毒感 染也可伴有急顿挫伤，可直接或间接损伤胰组织 与血液供应引起胰腺炎；内镜逆行胰胆管造影时，可因重复注射 造影剂或注射压力过高，而发生胰腺炎。
2.饮食不节
素体肠胃热盛，或恣食辛辣，或暴饮暴食，酗酒无度，肠胃积热， 腑气通降不利，发为本病。
3.肝胆湿热
素有肝胆疾患，湿热内蕴；或嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，生湿蕴 热，湿热熏蒸，肝胆疏泄不利；或结石阻滞胆道，肠胃失和，而 成本病。
4.蛔虫窜扰
蛔虫上扰，窜入胆道，肝胆气逆，亦可发为本病。
本病的病变以脾胃为主，与肝、胆关 系密切。其病机为气滞、湿热、积热 壅阻中焦，气机不利，不通则痛，以 实证、热证为主。
2.重症急性胰腺炎致多器官损伤病理
因炎症波及全身，可有小肠、肺、肝肾等脏器的炎症病理改变。 由于胰腺大量炎性渗出。常有胸腹水等。
二、中医病因病机
本病起病急骤，多由暴饮暴食，酗酒 过度，或情志失调，蛔虫窜扰，导致 气机郁滞所致。
1.情志内伤
抑郁恼怒，肝失疏泄条达，乘脾犯胃，肝脾不和，气机不利，脏 腑经络气血郁滞而成本病。
三、中度重症急性胰腺炎
临床表现介于轻症急性胰腺炎与重症急性胰腺炎之间，在常规治 疗基础上，器官衰竭多在48小时内恢复，恢复期可出现假性囊肿、 胰瘘或胰周脓肿等局部并发症。
四、并发症
1.胰瘘
急性胰腺炎致胰管破裂，胰液从胰管漏出>7天，即为胰瘘。胰内瘘包括胰 腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘。胰液经腹腔引流管或切 口流出体表，为胰外瘘。胰腺假性囊肿多在重症急性胰腺炎病程4周出现， 初期为液体积聚，无明显囊壁，此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁缺乏上皮 （与真性囊肿的区别所在），囊内无菌生长，含有胰酶。假性囊肿形态多样、 大小不一，容积可波动于10~5000mL。囊肿可以延伸至横结肠系膜，肾前、 肾后间隙及后腹膜。囊肿大时，可有明显腹胀、肠梗阻等症状，一般假性囊 肿＜5cm时，6周内约50%可自行吸收。
【临床表现】
一、轻症急性胰腺炎
急性腹痛，常较剧烈，多位于中左上腹甚至全腹，部分患者腹痛 向背部放射。患者病初可伴有恶心、呕吐，轻度发热。常见体征: 中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌。
二、重症急性胰腺炎
在上述症状基础上，腹痛持续不缓解，腹胀逐渐加重，可陆续出 现表3-8列出的部分症状、体征及胰腺局部并发症。
胰腺炎
卢老师
急性胰腺炎
急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是多种原因导致胰腺组织自身 消化而引起的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床以发作 性上腹疼痛、血与尿淀粉酶或脂肪酶增高为特征。按病理组织 学和临床表现可分为轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎，前者 约占90%,病情轻，以胰腺水肿为主，有自限性，数日后可完全 恢复，预后良好。后者病情较重，胰腺出血坏死，常伴多器官 损伤、休克、渗出性腹膜炎等，病死率较高。
2.大量饮酒和暴饮暴食
乙醇和大量食糜可引起十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛，同 时通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素分泌，促使胰腺外分 泌旺盛，由于胰管引流不畅，导致胰腺泡破裂引发本病。
3.胰管阻塞
胰管结石、胰头体部肿瘤、胆管炎症或Oddi括约肌痉挛等均可引 起胰管阻塞，胰液排泄障碍。当胰液分泌旺盛时，胰管内压增高， 严重时使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引 起急性胰腺炎。
6.十二指肠降段疾病
如球后穿透溃疡，邻近十二指肠乳头的憩室炎等可直接波及胰腺。
7.其他
某些药物如11塞嗪类利尿剂、糖皮质激素、硫唑嘌呤、四环素、 雌激素等，任何原因引起的高钙血症如甲状旁腺肿瘤、维生素D 过量，家族性高脂血症，胰腺周围器官的炎症或穿孔，均可引起 急性胰腺炎。
在上述各种病因的作用下，胰腺自身消化的防卫作用减弱，各种消化 酶被提前激活，造成对胰腺的自身消化。在生理情况下，胰内存在的 酶有两种形式:一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶和核糖核酸酶 等；另一种是没有生物活性的酶，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹力蛋白 酶、磷脂酶A、激肽酶等，都以未活化酶原颗粒的形式存在于胰腺腺 泡内，外裹一层磷脂膜与胞浆隔绝，同时胰腺腺泡的胰管内含有胰蛋 白酶抑制物质，使各种酶原进入十二指肠前不被激活。
急性胰腺炎与中医的“胰痹”相类似，可归属于“腹痛”“脾 心痛”等范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
(一)病因及发病机制
急性胰腺炎的病因大多与胆道疾患、 大量饮酒和暴饮暴食有关。
1.胆道疾患
据统计，在解剖上有70%~80%的胰管与胆总管汇合成共同通道 开口于十二指肠壶腹部，因此，胆管炎症、结石、寄生虫致壶腹 部狭窄或Oddi括约肌痉挛，使胆道内压力超过胰管内压力，胆汁 逆流入胰管，引起急性胰腺炎。结石移行中损伤胆总管、壶腹部 或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛，亦可使十二指肠液反流 入胰管，激活胰酶而引发急性胰腺炎。
(二)病理
1.急性胰腺炎的病理
(1)急性水肿型胰腺肿大，颜色苍白，质地坚实，病变累及部分或 整个胰腺，以尾部多见。胰腺周围有少量坏死。组织学检查可见 间质充血、水肿和炎性细胞浸润，可见散在点状脂肪坏死，无明 显胰实质坏死和出血。本型可发展为急性出血坏死型。
(2)急性出血坏死型胰腺肿大，可见灰白色或黄色斑块脂肪坏死灶， 出血严重时胰腺呈棕黑色并有新鲜出血点。脂肪组织坏死可累及 周围组织如肠系膜等，可见散在钙皂斑。病程长者可并发脓肿、 假性囊肿和瘘管形成。组织学检查可见胰腺组织呈凝固性坏死， 细胞结构消失，坏死组织外周有炎性细胞浸润包绕，常见静脉炎、 淋巴管炎和血栓形成。本型可由急性水肿型发展而来，但部分在 起病初期而发生出血，坏死。