疑难病例讨论

疑 难 病 例 讨 论 记 录（1）

时间：2007-7-10 地点：医生办公室

参加人员：马新建 吴菊花 叶坤 杜豹 赵毅 方永刚 刘斌 柏磊患者姓名：张和勋 性别： 男 年龄84岁 住院号

20070508

临床诊断：左肾盂癌术后 膀胱癌 管床医生：叶坤

主持人：马新建 记录人：叶坤

内容：

1、 病史简介：无痛性血尿3年，3次在外院住院检查无果。年前在南京某医院以左肾盂癌术行腹腔镜根治性肾切除。出院3月血尿复发。入院BUS、CT和膀胱镜检查，近左输尿管口1cm处菜花状肿物，肿块3×2cm，基底广，病理报告膀胱移行细胞癌Ⅰ～Ⅱ级。未见肌层浸润，但左输尿管口及膀胱壁组织较硬，CT密度增高。

2、 讨论目的：诊断与治疗。

3、 讨论分析：

[诊断]：膀胱癌诊断明确。左肾盂癌术行腹腔镜根治性肾切除在外院未做膀胱镜检查，仅评CT片诊为“左肾盂癌”，而忽视了膀胱癌的诊断，手术时又未做输尿管全切和膀胱部分切除，故输尿管开口处及膀胱壁可能有肿瘤，应在术中探查。

4、 [治疗]：CT未见淋巴转移，仍属早期（T1期）。但左输尿管口

及膀胱壁组织较硬，CT密度增高，除考虑肿瘤外，炎症疤痕也有可能，故不宜TURbt，宜部分切除术。将肿瘤、左输尿管口及膀胱壁组织一并切除。术后再病检。 患者前列腺Ⅱ度增生，为防止癌细胞种植，不宜同时摘除前列腺，可行无水酒精消融。可免于再次切除前列腺的痛苦。

术中术后注意：①MMC的应用，防止肿瘤种植。 ②术后BCG膀胱灌注，预防复发。③定期复查膀胱镜，早期检测复发。

疑 难 病 例 讨 论 记 录（2）

时间：2007-12-04 地点：医生办公室

参加人员：马新建 吴菊花 叶坤 杜豹 赵毅 方永刚 刘斌 柏磊患者姓名：王仲钦 性别： 男 年龄66岁 住院号 42532

临床诊断：前列腺增生，神经源性膀胱 管床医生：方永刚

疑难病例讨论

时 间：2015年6月25号 地 点：ICU病房

主 持 人：张敏惠 主查科室：ICU 主 查 人：刘敏

参加人员：

查房题目：急性有机磷农药中毒病人的护理

病情介绍：病员，周明芝，女，50岁，居民，已婚，于2015-06-08，6：50因“发现服农药、面色青紫、口吐白沫3+小时”入院，抬入ICU病房，神志呈深昏迷状，自主呼吸浅且不规则，面色口唇紫绀，双瞳等大等圆，约2mm，对光反射消失，ECG示：窦性心动过速，律齐，SPO2:5%,予安置保留尿管，遵医嘱碘解磷定40mlQ6h静推，阿托品5mgQ5min静推排毒，补液，利尿，抑制保护胃黏膜等对症支持治疗，通知麻师行气管插管，于07：00气管插管成功后，立即予呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV，参数：VT:550ml,FiO2:100%,f:15次/分，PEEP：5cmH2O,于7:08，SPO2渐升至90—95%，于7:15病员心率下降，约20—30次/分，立即行胸外心脏按压，并予肾上腺素1mg，阿托品2mg静推，于7:20病员心率上升，约130—140次/分，SPO2：80—88%，于7:45予清水40000ml洗胃至洗出液澄清。于8:00病员神志呈昏迷状，双瞳等大等圆约3mm，对光反射消失，SPO2：95—99%，调节FiO2:60%，于9:00病员神志呈浅昏迷状，双瞳等大等圆约6mm，对光反射消失，SPO2：96—99%，调节FiO2:40%。15:00病员颜面渐潮红，腋下无汗，遵医嘱予阿托品逐渐减量至1mgQ1h静推。6月9日病员浅昏迷状，生命体征，病情较平稳，持续呼吸机辅助呼吸，双瞳等大等圆约2mm，对光反射消失，阿托品1mg Q2h静推，腋下无汗，给予流质饮食。6月11日17:00病员神志呈嗜睡状，仍持续呼吸机辅助呼吸，双瞳等大等圆约3mm，对光反射消失，于6月13日8:00病员神志清楚，并停阿托品1mg Q2h静推，于6月15日22:32行气管切开术，持续呼吸机辅助呼吸，双瞳等大等圆约3mm，对光反射迟钝，于6月19日病员试脱机成功，于导管内给氧3L/分，SPO2：96—99%，于6月21日病员气管切开堵管成功，于6月23日停气管切开，予鼻塞给氧3L/分，SPO2：96—99%，现病员病情较平稳，仍在ICU继续治疗。

病例讨论

患者，男性，79岁。因“反复双下肢浮肿2年，加重伴气急2周”于2015.9.9入院。

患者2年前反复出现双下肢浮肿，当时中山医院查血肌酐259

umol/L，考虑慢性肾脏病，予利尿、纠酸、保肾、促红细胞生成素等治疗，下肢浮肿时有反复，无胸闷、气急，生活基本可自理，血肌酐波动在250-450 umol/L之间。2周前患者无明显诱因下出现双下肢浮肿加重，伴胸闷气急，夜间无法平卧，食欲差，无呕吐，无咯粉红色泡沫痰，中山医院急诊就诊，测血压180/90 mmHg，查肌酐570

umol/L，B型钠尿肽（BNP） 17000 pg/ml，诊断“慢性肾功能衰竭尿毒症期、心功能3级”。因患者心功能差，透析治疗风险大，予活血化瘀、利尿、扩血管等治疗。经治疗后，患者胸闷气急较前好转，但仍有活动后气急、双下肢浮肿，为进一步治疗收入我院。

患者有痛风病史30余年，血尿酸长期在500umol/L以上，平素立加利仙治疗。10年前因肾结石行右肾切开取石术。近5年反复尿频、尿急、尿痛，查尿常规蛋白阳性，白细胞增多，予抗感染治疗后症状可好转，无症状时不随访尿常规，当时体检肾功能正常范围。

患者此次发病以来，无发热、咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，无腹痛，无神志改变，进食量少，大便2-3日1次，夜间睡眠差。

既往史：患者有高血压病史30余年，曾使用多种药物（具体不详），自诉平时血压控制在140/90 mmHg以下。此次发病时中山医院急诊测血压180/90mmHg，目前使用拜新同30 mg bid、多沙唑嗪2 mg

qd、卡维地洛10 mg bid治疗。10年前有脑梗塞病史，经治疗后遗留有左侧肢体无力，可持杖缓慢近距离移动。5年前因直肠癌行手术治疗，术后化疗1次（具体不详）。否认糖尿病史。

体格检查：体温:36.6℃，脉搏:76次/分，呼吸:18次/分，血压:128/74

mmHg。神清，查体配合，对答切题，两肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，剑突下未及心脏搏动，心界无扩大，心率78次/分，律齐，未及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，中下腹及右侧腰背部均可见长约10cm陈旧性瘢痕。触诊腹柔软，无压痛，无肌卫和反跳痛，未及腹部包块，肝脾肋下未触及，肝浊音界存在，无移动性浊音，双肾区无叩痛，四肢大关节无红肿，双足拇指第一跖趾关节均可及大小约2*3cm赘生物，质地硬；双下肢轻度浮肿；腹壁反射正常，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，右侧上下肢肌力5级，左侧肌张力增加，右侧肌张力正常，左侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征阳性，右侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征阴性。

1 疑难病例讨论记录

时间：2016.10.

地点：医生办公室

参加人员：科室主任XX副主任医师、副主任医师XXX、科室副主任XXX主治医师、XXX住院医师、XX住院医师、XXX住院医师及其他医师、进修医师、护士长及责任护士。

目的：确定后期的治疗方案。

主持人：科室主任XX副主任医师

病例报告人：XXX医师

病例简要：患者XXX 男 78岁 ，主因"反复腰骶部酸痛伴双下肢麻木胀痛10年，再发加重1周"门诊以"腰椎间盘突出症"收住我科。入院症见：腰骶及双髋部酸痛不适伴双下肢麻木胀痛及肛门会阴部坠胀疼痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰、喘息，无心慌、胸闷，无潮热、盗汗，纳眠差，小便无力，大便干结。查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），BP：120/76mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰椎侧弯，活动受限，活动度（前屈30°，后伸15°，左右侧弯15°，左右旋转30°），双侧腰肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，椎体无叩击痛，挺腹试验（+），右下肢直腿抬高试验（+），加强试验（+），左下肢直腿抬高试验及加强试验（+），双侧屈膝屈髋试验（+），双侧跟臀试验（-），双侧"4"字试验（+），骨盆分离和挤压试验（-），双侧足趾背伸试验（-），

2 双侧下肢肌力Ⅴ，无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为7分。

既往史：既往患者有"高血压"病史36年，最高时达BP 200/110mmHg ，长期服用"苯磺酸左旋氨氯地平""厄贝沙坦片"，现血压控制可；既往患者有"糖尿病"病史18年，最高血糖：16mmol/L，长期皮下注射"甘精胰岛素"5个单位，现血糖控制可；既往患者有"高脂血症"病史18年，血脂最高时TG 4.0mmol/L↑长期服用"阿托伐他汀"，现血脂控制可；患者于2年前突发"脑梗塞"在昭通市第一人民医院住院治疗（具体不详），后病情好转，现未诉特殊不适。