中医内科学讲稿肺系第七节肺胀肺胀【概说】一．概念：肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。
临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。
其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。
二．沿革：（一）《内经》载有肺胀的病名及临床表现。
《灵枢·胀论》篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。
”（二）《金匮》对肺胀的证治论述颇详。
“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”（三）隋唐时期，各医家对肺胀之机理的认识。
隋·巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》认为肺胀的发病机理是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆，短乏气也。
”（四）后世医籍的认识不断有所充实发展。
如元·朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》篇说：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，提示肺胀的发生与痰瘀互结，阻碍肺气有关。
清·张璐《张氏医通》认为肺胀以“实证居多”。
清·李用粹《证治汇补·咳嗽》认为对肺胀的辨证施治当分虚实两端：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。
”三．讨论范围：（一）根据本病的临床表现，与西医学中的慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病相类似。
肺性脑病则常见于肺胀的危重变证，可参考本篇内容进行辨治。
（二）本病病变复杂。
还当与咳嗽、痰饮(支饮、溢饮)互参、注意与心悸、水肿、喘促、喘厥等病证联系。
【病因病机】一、病因（一）久病肺虚如内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，气之出纳失常，还于肺间，日久导致肺虚，成为发病的基础。
（二）感受外邪肺虚久病，卫外不固，六淫外邪每易乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。
二．病机(一) 病变首先在肺，继则累及脾、肾，后期及心。
因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱，故外邪从口鼻、皮毛人侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，气逆于上而为咳，升降失常则为喘。
久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，张缩无力，不能敛降。
若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。
肺为气之主，肾为气之根，若久病肺虚及肾，金不生水，致肾气衰惫，肺不主气，肾不纳气，则气喘日益加重，呼吸短促难续，吸气尤为困难，动则更甚。
心脉上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行；心阳根于命门真火，故肺虚治节失职，或肾虚命门火衰，均可病及于心，使心气、心阳衰竭，甚则可以出现喘脱等危候。
(二)病理因素：以痰浊、水饮、血瘀为主，三者可相互影响兼病。
痰的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，喘咳持续难已。
久延阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫肺则咳逆上气，凌心则心悸气短；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤则为水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。
痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调节心血的运行，“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞，可见心动悸，脉结代，唇、舌、甲床紫绀，颈脉动甚。
肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、便血等。
心主血而肝藏血，肝主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，瘀结胁下，则致症积。
痰浊、水饮、血瘀三者之间又互有影响和转化，如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。
但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。
病程中由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发或加重。
若复感风寒，则可成为外寒内饮之证。
感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。
如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭阻气道，蒙蔽神窍，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。
若痰热内郁，热动肝风，可见肉瞤、震颤，甚则抽搐；或因动血而致出血。
(三)病理性质：多属本虚标实(上实下虚)，但有偏实偏虚的不同。
1、发作期偏於标实。
2、缓解期偏于本虚。
3、虚实错杂互为因果。
4、预后及转归：（1）病程缠绵，难以根治。
（2）邪实正虚易生变端。
一般来说，因本病多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，难期根治。
尤其是老年患者，发病后若不及时控制，极易发生变端。
故《证治汇补·咳嗽门》说：“若肺胀壅遏，不得卧眠，喘息鼻煽者难治。
”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》说：“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利，尤甚。
”如气不摄血，则见咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；若痰迷心窍，肝风内动，则谵妄昏迷，震颤、抽搐；如见喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝者，乃阴阳消亡危重之候。
【诊查要点】一、诊断依据(一)有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。
（二）常因外感而诱发。
其它如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。
（三）典型者有临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。
情病轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。
（四）病程缠绵，时轻时重，经久难愈。
日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、臌胀、癓积、神昏、谵语、痉厥、出血等症。
二、病证鉴别肺胀与哮证、喘证的鉴别肺胀与哮证、喘证均以咳而上气、喘满为主证，有其类似之处。
区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成；哮是反复发作性的一个独立病种；喘是多种急、慢性疾病的一个症状。
从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。
此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。
凡此俱当联系互参，掌握其异同。
三、相关检查（一）X线检查胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野透亮度增加，肺血管纹理增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。
（二）心电图检查表现为右心室肥大的改变，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波等。
（三）血气分析检查可见低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2降低，PaCO2升高。
（四）血液检查红细胞和血红蛋白可升高，瘀血征象明显时全血粘度和血浆粘度可增加，痰郁化热者白细胞总数可增高，中性粒细胞增加。
阳虚水泛者可能有肝、肾功能的改变，血清电解质出现紊乱。
【辨证论治】一、辨证要点辨证总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，因此辨证应分清其标本虚实的主次。
一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。
偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛，以痰浊为主者症见咳嗽痰粘，不易咯出；以水饮为主者，心下悸动，气逆作喘，面浮，目如脱状；以血瘀为主者，面色晦暗，唇甲青紫。
早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。
偏虚者当区别气（阳）虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。
气虚者以气短，少气懒言，倦怠，纳差，便溏，腰膝酸软为主，若伴口干咽燥，五心烦热，舌红苔少或少津，脉细数等，则为气阴两虚，病位在肺脾肾；若气虚及阳，则可见怯寒肢冷，心悸，小便清长或尿少，舌淡胖，脉沉迟等，甚则可见阴阳两虚，或阴竭阳亡之证，以肺肾心为主。
二、治疗原则治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。
标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺（辛温或辛凉），降气化痰（温化、清化），温阳利水（通阳、淡渗），甚或开窍、熄风、止血等法。
本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳两顾。
正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。
三、证治分类（一）痰浊壅肺证1、症状：主证：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫。
兼证：畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力。
苔脉：舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。
2、证机概要：肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降。
3、治法：化痰降气，健脾益肺。
4、代表方：苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减。
前二方功能降气化痰平喘，但苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤偏降，以痰浊涌盛，肺实喘满，痰多粘腻为宜；六君子汤健脾燥湿化痰，偏补，以脾虚兼有痰湿者为宜，可作为症情稳定时之调治方。
5、常用药：苏子、前胡、白芥子化痰降逆平喘；半夏、厚朴、陈皮燥湿化痰，行气降逆；白术、茯苓、甘草运脾和中。
6、加减：痰多胸满不能平卧加葶苈子、莱菔子泻肺祛痰平喘；肺脾气虚，易汗、短气乏力，痰量不多，酌加党参、黄芪、防风健脾益气，补肺固表。
若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳痰多粘白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮。
饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。
若痰浊挟瘀，唇甲紫暗，舌苔浊腻者，或用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等，或配用桂枝茯苓丸涤痰祛瘀。
（二）痰热郁肺证1、症状：主证：咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，粘稠难咯。
兼证：或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干。
苔脉：舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。
2、证机概要：痰浊内蕴，郁而化热，痰热壅肺，清肃失司。
3、治法：清肺化痰，降逆平喘。
4、代表方：越婢加半夏汤、桑白皮汤加减。
前方宣肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，身热，脉浮大；后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐黄痰粘白稠厚者。
5、常用药：麻黄宣肺平喘，黄芩、石膏、桑白皮清泄肺中郁热；杏仁、半夏、苏子化痰降气平喘。
6、加减：痰热内盛，胸满气逆，痰质粘稠不易咯吐者加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热解毒，滑痰利肺；痰鸣喘息，不得平卧加射干、葶苈子泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根以生津润燥；痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴。
（三）痰蒙神窍证1、症状：主证：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，躁烦不安．撮空理线，嗜睡，甚则昏迷。
兼证：或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽。
苔脉：苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。
2、证机概要：痰蒙神窍，引动肝风。
3、治法：涤痰、开窍、熄风。
4、代表方：涤痰汤加减。
本方可涤痰开窍，熄风止痉，用于痰迷心窍，风痰内盛，神识昏蒙，嗜睡，痰多，肢体瞤动者。
5、常用药：半夏、茯苓、橘红、胆星涤痰熄风；竹茹、枳实清热化痰利隔；菖蒲、远志、郁金开窍化痰降浊。
另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。
6、加减：若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者，加葶苈子、天竺黄、竹沥；肝风内动，抽搐加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；血瘀明显，唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁活血通脉；如皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。
