小儿脑瘫住院记录

科室：三病区床号：14 住院号：3696姓名：马灿性别：女年龄：2岁2个月民族：汉族婚姻状况：未婚职业：无住址：内蒙古鄂尔多斯市达拉特旗发病节气：清明前1天入院日期：2011-4-4 .10时记录日期：2011-4-4 .11时病史陈述人：患者母亲主诉：发现运动、姿势异常2年余。

现病史：患儿出生时因ABO溶血导致黄疸，给予照蓝光和药物治疗2月余黄染消退。

4月时发现患儿竖头不稳，翻身困难，家属因患者“软”，给予补钙治疗2月，疗效不显，1个月后上述症状稍有改善，可以翻身，坐不稳，哭闹或笑的表情时肢体伴有类似不能自控的动作，9个月发现会伸手抓物时有对侧肢体及头部不协调的动作，安静时发现手指及足趾不自主的蠕动，激动、哭、笑时加重伴有肢体、头出现“舞蹈”样动作，面部表情不自然，入睡后如同正常人，到华西医院就诊，诊断为“脑瘫”。

1岁9月时可以扶着行走，伴有四肢不协调的过度动作，张嘴呲牙，发音不清晰；对外界刺激很敏感，反应能力同正常人。

给予“金奥聪”口服（具体量不详），和康复训练，上述症状较前轻微改善，查头颅CT提示正常。

近5个月来在我院门诊，给予“盐酸苯海索”1mg口服,2次/日，现患者可以独立行走3米左右，行走时双上肢的姿势呈“拉弓”、“拉锯”或“游泳”样，手指似“弹琴”，下肢呈现“过门槛”、“猫步”等，面部出现露牙，翘口角，睁眼或闭眼现象，上述异常姿势在行走时同时出现，且呈现不断变化；反应能力未发现倒退，讲话吐字的清晰度较前有改善，复查CT正常。

为求进一步治疗来我院，以“不随意运动型脑瘫”收住入院。

发病以来精神可，无恶寒、发热，汗出无异常，口不甚渴，食纳可，睡眠尚可，易感冒，大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史。

过敏史：磺胺药过敏，否认食物及花粉过敏史个人史：生于原籍，系G2P2，足月顺产，无窒息缺氧，有黄疸病史，预防接种史不详，运动发育迟缓，未婚。

家族史：父母健在，无不良嗜好，否认家族性遗传病史。

病例报告 02级PT姚佳艺一、基本情报1．患者情报：徐×女 17岁汉族浙江人身长158㎝体重54㎏现于C1住院2．医学情报：诊断：痉挛型脑瘫；现病史：患儿生后运动发育落后，至今行走姿势异常，2005.7.13入我院进行康复训练;发育史: 出生体重3㎏，12个月抬头，18个月翻身，2岁站立，3岁会独坐，爬，5岁会走;既往史、合并症：无特殊;CP危险因素：出生时苍白窒息，4—5分钟3．其他部门情报Dr移动手段主为步行;NsADL基本自理;理疗等目标改善步行姿势提高生活质量二、物理治疗的评价1．整体印象患儿独行入pt室,精神目光及言语交流好,主动运动但活动缓慢不灵活行走姿势异常。

2．要求（双亲）：希望改善异常姿势，提高走路速度和稳定性，可以正常上学3．反射：1.腱反射阵挛膝－踝左右＋肱二肱三头肌反射＋桡骨膜跟膝腱反射＋＋2.病理反射B 氏征左右＋霍夫曼征左右＋3.姿势反射保护性伸展下前侧及后方均＋平衡反应坐立均＋4．肌张力检查：1）安静时被动检查：下肢（Mashworth）内收肌腘绳肌踝关节跖屈肌张力高1＋；体干腹部肌群肌张力低下2）运动中肌张力检查仰卧位或侧卧位转移到坐位时双下肢屈肌张力增高，行走时内收肌腘绳肌张力高，上肢肩胛带前屈内收，腰背肌紧张。

5．ROM：被动髋后伸踝背屈外翻稍受限，肩后伸外展上举受限，骨盆旋转受限，有膝反张。

6．MMT检查：上肢肩关节屈曲，外展肌力弱，4级；臀中肌肌力弱，3级7．感觉：1）浅感觉：正常 2）深感觉：正常 3）复合感觉：正常8．姿势观察与动作分析1.仰卧位下肢伸展,髋稍内收内旋，膝外展，踝跖屈稍内翻,尤右2.长坐位圆背，髋屈曲内收内旋，膝屈曲，踝跖屈内翻，不能长时间保持。

3.椅坐位肩轻度前屈内收，腰椎过度前弯，骨盆前倾 4.翻身可独立完成，但动作不灵活，易引起翻身侧下肢伸展，对侧屈肌张力升高。

5.手膝位爬行可但稳定性差，动作不灵活，腰椎过度前弯骨盆前倾，双下肢稍内收，踝内翻。

主诉：生后1年余，至今不能独站。

现病史：患儿系第一胎第一产，双胎，足月剖宫产出，出生体重3200g，生后无缺氧、窒息。

生后1周因发现黄疸重、啫睡就诊于当地医院，诊断为“病理性黄疸、脑出血”，治疗2周（具体不详），后转至临沂市人民医院，治疗2周后转院至上海市新华医院，继续治疗2月后好转出院（具体不详）。

奶粉喂养，6月添加辅食。

现患儿因仍不能独站来诊治疗。

既往史：未患过麻珍、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。

疫苗接种随当地（接种史不详）。

无外伤及手术史。

无输血史，无食物、药物过敏史。

体格检查：T 36.5°C P 90次/分R 24次/分BP85/60mmHg wt 16.5kg营养中等，神志清楚，精神可，眼球转动久灵活。

头围46cm，头发色黑，未见枕后秀发，前囟未闭约0.5*0. 5Gm。

胸廓对称，无畸形。

两侧呼吸运动对称，呼吸节律正常，两侧语颤正常，无胸膜摩擦音。

两肺叩诊音清，未闻及干湿性啰音。

反应欠灵活。

无有意义语言。

头控可，右侧不能翻身，独坐稳，会爬，抓站、扶站不能。

双手精细功能差，不能拇食指对捏。

右侧肢体肌张力稍高，Ashworth评价1级。

内收肌角140°，双腘窝角160°，双足背屈角75°。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：2020-04-25 儿心量表：DQ42.2分。

初步诊断：1.脑性瘫痪诊疗意见：1、特殊教育及康复训练;2、给予引导式教育、感觉统合训练、精细动作训练、PT、OT训练等康复治疗及经颅磁等物理治疗及心理治疗;3、健康宣教及家长咨询、培训，鼓励家长树立信心，配合治疗；4、定期行康复疗效评估；5、必要时结合药物辅助治疗;。

XXXXX 医院
康复医学科(脑瘫) 入院记录(一)
姓名：XXXXX 科室：康复医学科床号：023 住院号：00000000
姓名：XXX 性别：男年龄：3岁出院可别：康复医学科床号：023 住院号：00000000 病理号：--- 影像检查号：2016年1月20日
入院日期：2016-01-29 10:21 出院日期：2016-02-05
入院诊断：脑性瘫痪
出院诊断：脑性瘫痪
入院时主要症状及体征：
主要化验结果：
特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号)：
住院治疗简要过程及主要治疗措施(注明手术名称、日期、输血量及抢救情况)：出院时情况(症状、体征)：
出院医嘱(出院后治疗计划及具体带药) ：
主治医师：住院医师：
记录日期：。

小儿脑瘫
晨起 静卧 劳累 外伤 中毒 妊娠 不明原因 活动 生气 跌倒 受寒 药物 饮酒 难
产 早产
窒
息
高
烧
抽
搐
昏
迷
核黄
疸
其他
头晕 流涎 癫痫 情绪 大便失禁
头痛 重影 不能行走 四肢乏力 口眼歪斜
失眠 饮水上呛 偏身麻木 手足浮肿 记忆力减退
恶心呕吐 吞咽困难 左侧偏瘫 尿失禁 神志清
视力下降 行为异常 右侧偏瘫 震颤 神志不清
语言不利 多梦 黑矇 便秘
失语
疼痛
尿频
便溏
（
四肢 双
截
偏
双重性
三肢 单）瘫
剪刀步态
脊柱侧弯
癫痫
智力低下
脚尖不着地
其它
高血压 风心病 吸烟 冠心病
低血压
糖尿病
饮酒 动脉硬化
脑外伤
其他
父母是否近亲： 是 否 家族中有（ 高血压
低血压 糖尿病 心脏病
弱智 嗜烟
饮酒）患者 其他
智能 营养 体温 呼吸 血压 脉搏 身高 体重 舌质
舌苔
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

男女；臀位产足位产产钳分娩1剖宫产胎头吸引分娩；第二产程、羊水早破；前置胎盘、胎盘早剥；胎盘老化；脐带脱垂脐带绕颈；羊水过多过少浑浊。

母乳喂养人工喂养混合喂养水痘疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗脊髓灰质炎疫苗百白破疫苗流脑疫苗；接受线照射；嗜烟酒；接触有毒物质：；营养不良；贫血。

分；低血糖；低血钙；重症黄疸，黄疸日，缺氧缺血性脑瘫；颅内出血；感染（惊厥；贫血；生理性体重减低恢复过慢。

中枢神经系统感染（脑膜炎脑炎脊髓炎）外伤其他疾病（父母近亲结婚家族中脑瘫病史家族中遗传病史；如有，疾病名称（）无新生儿期哺乳困难；婴儿期易凉好打挺异常安静异常哭闹；34个月后拇指内收不能竖颈；上肢持续后伸；5个月不能主动抓物；6精神状态：正常兴奋呆滞表情淡漠烦躁语言情况：无自发语单音双音词组短语语言流畅吐字不清重复语言爆破语言失语肤：黄染：有无；咖啡牛奶斑：有无；血管痣：有无；皮下结节：有无。

部：头颅：前颅：已闭个月，未闭²；颅型：圆形方颅尖颅颅骨重叠眼：眼距正常过宽；斜视：有（内斜外斜）无；眼球震颤：有（水平垂直）无眼睑下垂：有无；眼角赘皮：有无。

鼻：畸形：有无；异常分泌物：有无。

耳：畸形：有无；耳位：正常低位；外耳道异常分泌物：有无。

口腔：口唇：红苍白；牙齿枚；舌活动：正常异常；舌位置：居中异常；高腭弓：有无部：两侧对称非对称；竖颈：佳不佳；异常活动：前屈过伸展不能居中；甲状腺肿大：有无。

部：胸廓形状：桶装扁平漏斗；鸡胸：有无；肋骨串珠：有无；郝氏沟：有无。

心脏：心界：正常扩大；心律：齐不齐；心音：正常杂音。

肺脏：呼吸音：清粗糙干哕音湿啰音。

部：外形：平坦舟状膨满：异常体征：蠕动波有无压痛有无反跳痛有无；质地：软硬结节有无；压痛：有无；质地：软硬结节有无；压痛：有无柱：压痛：有无；侧弯：有（左侧弯右侧弯）无腰椎后突：有无盆：正常前倾后倾上提：左右下掣：左右后退：左右肢：肩关节：内旋外旋；上肢持续后伸：有无；上提：左右下掣左右有无；前臂旋前：有无；拇指内收：有无紧握拳：有无。

入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。

现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。

内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。

婚育史，女性患者的月经史。

家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。

体格检查T C P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。

专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。

包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。

专科检查与一般体格检查内容无需重复。

实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。