小儿脑瘫住院记录

科室：三病区床号：14 住院号：3696姓名：马灿性别：女年龄：2岁2个月民族：汉族婚姻状况：未婚职业：无住址：内蒙古鄂尔多斯市达拉特旗发病节气：清明前1天入院日期：2011-4-4 .10时记录日期：2011-4-4 .11时病史陈述人：患者母亲主诉：发现运动、姿势异常2年余。

现病史：患儿出生时因ABO溶血导致黄疸，给予照蓝光和药物治疗2月余黄染消退。

4月时发现患儿竖头不稳，翻身困难，家属因患者“软”，给予补钙治疗2月，疗效不显，1个月后上述症状稍有改善，可以翻身，坐不稳，哭闹或笑的表情时肢体伴有类似不能自控的动作，9个月发现会伸手抓物时有对侧肢体及头部不协调的动作，安静时发现手指及足趾不自主的蠕动，激动、哭、笑时加重伴有肢体、头出现“舞蹈”样动作，面部表情不自然，入睡后如同正常人，到华西医院就诊，诊断为“脑瘫”。

1岁9月时可以扶着行走，伴有四肢不协调的过度动作，张嘴呲牙，发音不清晰；对外界刺激很敏感，反应能力同正常人。

给予“金奥聪”口服（具体量不详），和康复训练，上述症状较前轻微改善，查头颅CT提示正常。

近5个月来在我院门诊，给予“盐酸苯海索”1mg口服,2次/日，现患者可以独立行走3米左右，行走时双上肢的姿势呈“拉弓”、“拉锯”或“游泳”样，手指似“弹琴”，下肢呈现“过门槛”、“猫步”等，面部出现露牙，翘口角，睁眼或闭眼现象，上述异常姿势在行走时同时出现，且呈现不断变化；反应能力未发现倒退，讲话吐字的清晰度较前有改善，复查CT正常。

为求进一步治疗来我院，以“不随意运动型脑瘫”收住入院。

发病以来精神可，无恶寒、发热，汗出无异常，口不甚渴，食纳可，睡眠尚可，易感冒，大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史。

过敏史：磺胺药过敏，否认食物及花粉过敏史个人史：生于原籍，系G2P2，足月顺产，无窒息缺氧，有黄疸病史，预防接种史不详，运动发育迟缓，未婚。

家族史：父母健在，无不良嗜好，否认家族性遗传病史。

第2~m次评价会
• 在上次评价会后3~6个月进行； • 再次对病人进行各方面的功能和能力的评估 • 总结上次评价会上存在的问题经治疗后，那
些改善了，那些仍未改善，有无出现新的问 题；
• 针对本次存在的问题，制定新的康复目标； • 针对本次存在的问题和可代偿的条件，制定
新的康复计划和具体措施
未次评价会
• 治疗经过：曾用过的治疗方法。 • 主要症状的变化过程：逐渐好转、加重。 • 一般情况：食欲、睡眠、大小便。
既往史
• 既往是否有传染病、慢性病、外伤、中 毒的病史，发生时间，是否已治愈？
• 预防接种：小儿麻痹、三联疫苗、乙肝 疫苗等。
个人史
• 母亲怀孕月数、胎次、年龄 • 出生前情况：感染、中毒 • 出生时情况：窒息、早产 • 出生后情况：持续黄疸、颅内出血
肌力评价（2）
• III级：肌肉收缩能使肢体在对抗重力做 关节全范围活动，但不能抵抗外加阻力。
• IV级：肌肉收缩能使肢体抵抗重力和部 分外加阻力。
• V级：肌肉收缩能使肢体活动抵抗重力 和充分抵抗外加阻力。
肌力评价部位
• 上臂：屈肌、伸肌、内收肌、外展肌 • 前臂：屈肌、伸肌、旋肌 • 大腿：屈肌、伸肌、内收肌、外展肌、
脑瘫ADL评价（11）
评分标准：满分100分 • 能独立完成 • 能独立完成，但时间长 • 能完成，但需辅助 • 两项中完成一项 • 不能完成
50项 每项2分 每项1.5分 每项1分 每项1分 每项0分
康复诊断
• 疾病诊断 • 分型、部位、程度 • 能力诊断 • 国际残疾分类（残损、残疾、残障）
• I级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时， 在ROM之末呈现最小的阻力，或出现突然的 卡住和释放。

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小儿脑瘫的医疗事故陈述书
8 月 23 日 2 时 30 分时就实施剖腹产术，婴儿就不会产生窒息。我就有一个健康 活沷的小宝宝。果然，婴儿一出生，病情非常严重，不哭，全身青紫，重度窒息。 另外，新生儿窒息原因当然也有很多，医生没有听取我的要求，一意孤行，坚持 按照他的错误方案让我自然分娩，如果他及时实施剖腹产手术，我的孩子就不会 吸入羊水，粘液，更不会产生窒息。婴儿出生后病情非常严重，明知本院医疗水 平及设备差，就应立即转到条件好的医院进行抢救，但一直拖延转院时间，以致 错过最佳抢救时间，导致婴儿重度窒息，新生儿肺炎，缺血缺氧性脑病，肾脏缺 血性损害，电解质出现严重紊乱，高钾，低钠，血症，新生儿黄疸，胎儿在子宫 内一切正常，为什么离开母体腹部就出现不哭，全身青紫，重度窒息。 在务川县中医院的护理记录单上记载了病情观察及措施：2011 年 8 月 22 日 11 日 30 分，该孕妇“停经 39+5W，阴道流液 4+小时”，收住院，来时神情合作，步 入病房，介绍入院须知。协助医师完善相关辅查，听胎心音 142 次/分，宫口未 开，遵从医嘱监测胎心音，抬高臀位，以及抗炎预防感染。8 月 27 日 9 时，该 产妇神清合作，一般情况可，子宫收缩良，宫低于脐下三指，阴道无异，会阴， 常规出院。该新生儿于 2011 年 8 月 23 日 9 时 35 分经阴道分娩，出生时面色苍 白，无肌张力及喉反射，未建立自主呼吸，无哭声。心率 104 次/分，Apgerr 评 分 2 分，立即清理呼吸道，吸出粘液及羊水约 52ml,立即行心肺复苏术。(心脏按 时口对口人工呼吸)。9 时 40 分遵从彭精娟主治医师口头医嘱 1/10000 肾上腺素 1ml。立即通知新生儿科医生金智利，钱开琴及妇产科主任冉林红参与抢救。9 点 50 遵从金智利医生口头医嘱地米 2mg。尼可刹米 50mg，同时上呼吸气囊，吸 氧，建立静脉通道，经积极处理，新生儿于 10 时 10 分皮肤出现稍红润，10 时 15 分皮肤较前红润，出现肌张力，喉反射，仍无哭声，听诊心率 150 次/分，呼 吸 40 次/分。于 10 时 25 分转新生儿科。 入住 XXDD 县中医院前我在广东省中山市古镇医院(该院地处繁华的珠江三角洲， 医院设施先进，医护人员的资质也很高，是一家行政级别相当于县级的大镇，中

病例报告 02级PT姚佳艺一、基本情报1．患者情报：徐×女 17岁汉族浙江人身长158㎝体重54㎏现于C1住院2．医学情报：诊断：痉挛型脑瘫；现病史：患儿生后运动发育落后，至今行走姿势异常，2005.7.13入我院进行康复训练;发育史: 出生体重3㎏，12个月抬头，18个月翻身，2岁站立，3岁会独坐，爬，5岁会走;既往史、合并症：无特殊;CP危险因素：出生时苍白窒息，4—5分钟3．其他部门情报Dr移动手段主为步行;NsADL基本自理;理疗等目标改善步行姿势提高生活质量二、物理治疗的评价1．整体印象患儿独行入pt室,精神目光及言语交流好,主动运动但活动缓慢不灵活行走姿势异常。

2．要求（双亲）：希望改善异常姿势，提高走路速度和稳定性，可以正常上学3．反射：1.腱反射阵挛膝－踝左右＋肱二肱三头肌反射＋桡骨膜跟膝腱反射＋＋2.病理反射B 氏征左右＋霍夫曼征左右＋3.姿势反射保护性伸展下前侧及后方均＋平衡反应坐立均＋4．肌张力检查：1）安静时被动检查：下肢（Mashworth）内收肌腘绳肌踝关节跖屈肌张力高1＋；体干腹部肌群肌张力低下2）运动中肌张力检查仰卧位或侧卧位转移到坐位时双下肢屈肌张力增高，行走时内收肌腘绳肌张力高，上肢肩胛带前屈内收，腰背肌紧张。

5．ROM：被动髋后伸踝背屈外翻稍受限，肩后伸外展上举受限，骨盆旋转受限，有膝反张。

6．MMT检查：上肢肩关节屈曲，外展肌力弱，4级；臀中肌肌力弱，3级7．感觉：1）浅感觉：正常 2）深感觉：正常 3）复合感觉：正常8．姿势观察与动作分析1.仰卧位下肢伸展,髋稍内收内旋，膝外展，踝跖屈稍内翻,尤右2.长坐位圆背，髋屈曲内收内旋，膝屈曲，踝跖屈内翻，不能长时间保持。

3.椅坐位肩轻度前屈内收，腰椎过度前弯，骨盆前倾 4.翻身可独立完成，但动作不灵活，易引起翻身侧下肢伸展，对侧屈肌张力升高。

5.手膝位爬行可但稳定性差，动作不灵活，腰椎过度前弯骨盆前倾，双下肢稍内收，踝内翻。

主诉：生后1年余，至今不能独站。

现病史：患儿系第一胎第一产，双胎，足月剖宫产出，出生体重3200g，生后无缺氧、窒息。

生后1周因发现黄疸重、啫睡就诊于当地医院，诊断为“病理性黄疸、脑出血”，治疗2周（具体不详），后转至临沂市人民医院，治疗2周后转院至上海市新华医院，继续治疗2月后好转出院（具体不详）。

奶粉喂养，6月添加辅食。

现患儿因仍不能独站来诊治疗。

既往史：未患过麻珍、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。

疫苗接种随当地（接种史不详）。

无外伤及手术史。

无输血史，无食物、药物过敏史。

体格检查：T 36.5°C P 90次/分R 24次/分BP85/60mmHg wt 16.5kg营养中等，神志清楚，精神可，眼球转动久灵活。

头围46cm，头发色黑，未见枕后秀发，前囟未闭约0.5*0. 5Gm。

胸廓对称，无畸形。

两侧呼吸运动对称，呼吸节律正常，两侧语颤正常，无胸膜摩擦音。

两肺叩诊音清，未闻及干湿性啰音。

反应欠灵活。

无有意义语言。

头控可，右侧不能翻身，独坐稳，会爬，抓站、扶站不能。

双手精细功能差，不能拇食指对捏。

右侧肢体肌张力稍高，Ashworth评价1级。

内收肌角140°，双腘窝角160°，双足背屈角75°。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：2020-04-25 儿心量表：DQ42.2分。

初步诊断：1.脑性瘫痪诊疗意见：1、特殊教育及康复训练;2、给予引导式教育、感觉统合训练、精细动作训练、PT、OT训练等康复治疗及经颅磁等物理治疗及心理治疗;3、健康宣教及家长咨询、培训，鼓励家长树立信心，配合治疗；4、定期行康复疗效评估；5、必要时结合药物辅助治疗;。

XXXXX 医院
康复医学科(脑瘫) 入院记录(一)
姓名：XXXXX 科室：康复医学科床号：023 住院号：00000000
姓名：XXX 性别：男年龄：3岁出院可别：康复医学科床号：023 住院号：00000000 病理号：--- 影像检查号：2016年1月20日
入院日期：2016-01-29 10:21 出院日期：2016-02-05
入院诊断：脑性瘫痪
出院诊断：脑性瘫痪
入院时主要症状及体征：
主要化验结果：
特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号)：
住院治疗简要过程及主要治疗措施(注明手术名称、日期、输血量及抢救情况)：出院时情况(症状、体征)：
出院医嘱(出院后治疗计划及具体带药) ：
主治医师：住院医师：
记录日期：。

小儿脑瘫
晨起 静卧 劳累 外伤 中毒 妊娠 不明原因 活动 生气 跌倒 受寒 药物 饮酒 难
产 早产
窒
息
高
烧
抽
搐
昏
迷
核黄
疸
其他
头晕 流涎 癫痫 情绪 大便失禁
头痛 重影 不能行走 四肢乏力 口眼歪斜
失眠 饮水上呛 偏身麻木 手足浮肿 记忆力减退
恶心呕吐 吞咽困难 左侧偏瘫 尿失禁 神志清
视力下降 行为异常 右侧偏瘫 震颤 神志不清
语言不利 多梦 黑矇 便秘
失语
疼痛
尿频
便溏
（
四肢 双
截
偏
双重性
三肢 单）瘫
剪刀步态
脊柱侧弯
癫痫
智力低下
脚尖不着地
其它
高血压 风心病 吸烟 冠心病
低血压
糖尿病
饮酒 动脉硬化
脑外伤
其他
父母是否近亲： 是 否 家族中有（ 高血压
低血压 糖尿病 心脏病
弱智 嗜烟
饮酒）患者 其他
智能 营养 体温 呼吸 血压 脉搏 身高 体重 舌质
舌苔
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

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治疗方案
• 步行训练：患儿手扶平行杠，训练人员固定其一只脚，诱导其另 一条腿屈膝，抬脚，再足跟、脚掌顺序着地。患儿穿戴AFO练习 步行。
• 心理治疗：尊重患者，认真倾听和理解、安慰、鼓励患儿，激发 患儿的积极参与性，积极与患儿交流，逐渐克服患儿的不良心理， 培养其自理能力，使其适应社会。
• 物理治疗：水疗、冷热敷、神经电刺激疗法、温热疗法 • 患者在床垫上做膝关节屈伸训练，两膝交替进行训练
2024/7/28
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脑瘫分型：痉挛型
依据：该患者运动、智力落后，不能独站，辅助下可以行走，但呈 剪刀步态，双膝屈曲，双足跟不能着地。双下肢肌张力高，关节活 动度差，外展受限。
痉挛型脑瘫部分临床症状：
1、肌张力增高，关节活动范围变小，运动障碍，姿势异常。 2、膝关节屈曲，行走时双下肢呈剪刀步态。 3、动作幅度小，方向固定，运动速率慢。 4、智力落后、胆小、畏缩、内向性格等。
分，如厕5分
2024/7/28
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ICF数据
• 身体结构功能：不能独站，辅助行走时双下肢但呈剪刀步态，双 膝屈曲，双足跟不能着地。
• 个人活动：不能参与个人活动 • 社会参与：少 • 环境因素：家住2楼无电梯。 • 家庭经济条件：赚钱少，经济状况较差。父亲在外地打工，母亲
带孩子，无工作。
2024/7/28
PS：低出生体重儿和窒息儿易患。
2024/7/28
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高危因素
• 早产：第一胎第一产，孕29周 • 出生体重轻：出生时体重1.6kg • 产后窒息
PS：孕妇在妊娠38～42周内分娩，均为足月 新生儿出生时体重正常范围为2.5Kg～4Kg。
2024/7/28
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康复评定

男女；臀位产足位产产钳分娩1剖宫产胎头吸引分娩；第二产程、羊水早破；前置胎盘、胎盘早剥；胎盘老化；脐带脱垂脐带绕颈；羊水过多过少浑浊。

母乳喂养人工喂养混合喂养水痘疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗脊髓灰质炎疫苗百白破疫苗流脑疫苗；接受线照射；嗜烟酒；接触有毒物质：；营养不良；贫血。

分；低血糖；低血钙；重症黄疸，黄疸日，缺氧缺血性脑瘫；颅内出血；感染（惊厥；贫血；生理性体重减低恢复过慢。

中枢神经系统感染（脑膜炎脑炎脊髓炎）外伤其他疾病（父母近亲结婚家族中脑瘫病史家族中遗传病史；如有，疾病名称（）无新生儿期哺乳困难；婴儿期易凉好打挺异常安静异常哭闹；34个月后拇指内收不能竖颈；上肢持续后伸；5个月不能主动抓物；6精神状态：正常兴奋呆滞表情淡漠烦躁语言情况：无自发语单音双音词组短语语言流畅吐字不清重复语言爆破语言失语肤：黄染：有无；咖啡牛奶斑：有无；血管痣：有无；皮下结节：有无。

部：头颅：前颅：已闭个月，未闭²；颅型：圆形方颅尖颅颅骨重叠眼：眼距正常过宽；斜视：有（内斜外斜）无；眼球震颤：有（水平垂直）无眼睑下垂：有无；眼角赘皮：有无。

鼻：畸形：有无；异常分泌物：有无。

耳：畸形：有无；耳位：正常低位；外耳道异常分泌物：有无。

口腔：口唇：红苍白；牙齿枚；舌活动：正常异常；舌位置：居中异常；高腭弓：有无部：两侧对称非对称；竖颈：佳不佳；异常活动：前屈过伸展不能居中；甲状腺肿大：有无。

部：胸廓形状：桶装扁平漏斗；鸡胸：有无；肋骨串珠：有无；郝氏沟：有无。

心脏：心界：正常扩大；心律：齐不齐；心音：正常杂音。

肺脏：呼吸音：清粗糙干哕音湿啰音。

部：外形：平坦舟状膨满：异常体征：蠕动波有无压痛有无反跳痛有无；质地：软硬结节有无；压痛：有无；质地：软硬结节有无；压痛：有无柱：压痛：有无；侧弯：有（左侧弯右侧弯）无腰椎后突：有无盆：正常前倾后倾上提：左右下掣：左右后退：左右肢：肩关节：内旋外旋；上肢持续后伸：有无；上提：左右下掣左右有无；前臂旋前：有无；拇指内收：有无紧握拳：有无。

入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。

现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。

内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。

婚育史，女性患者的月经史。

家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。

体格检查T C P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。

专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。

包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。

专科检查与一般体格检查内容无需重复。

实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。

入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。

现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。

内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。

婚育史，女性患者的月经史。

家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。

体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。

专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。

包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。

专科检查与一般体格检查内容无需重复。

实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。

脑梗塞后遗症入院记录范文# 入院记录。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

民族：[患者民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。

脑梗塞后[X]个月，遗留肢体活动不利、言语不清。

三、现病史。

这事儿啊，得从几个月前说起。

那天患者正好好地过着日子呢，突然就感觉脑袋“嗡”的一下，就像有人在脑袋里放了个小鞭炮似的。

紧接着啊，半边身子就不听话了，胳膊腿儿都像被施了魔法一样，软趴趴的，想动都动不了。

嘴巴也不利索了，本来能说得顺顺溜溜的话，一下子就变得含糊不清，就像嘴里含了个热土豆，呜呜啦啦的，别人都听不懂在说啥。

当时可把家里人给吓坏了，赶紧就送去了医院。

到了医院一检查，原来是脑梗塞这个“大坏蛋”在捣乱。

经过一番抢救和治疗呢，命是保住了，可这后遗症就像个甩不掉的小尾巴，一直跟着。

这几个月来啊，患者的肢体活动还是不太好，走路就像个刚学步的小娃娃，一摇一摆的，而且走不了多远就累得气喘吁吁。

那只手也不灵活，拿个筷子就跟要完成什么高难度任务似的，哆哆嗦嗦半天也夹不住菜。

说话呢，虽然比刚发病的时候好了一点，但还是含含糊糊的，别人得竖着耳朵仔细听，还得连蒙带猜才能明白个大概意思。

这可把患者和家人愁坏了，听说咱们这儿对这脑梗塞后遗症有不少办法，就赶忙过来，想着再好好治治，看能不能让身体恢复得更好一些。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，就是血压有点小脾气，老是忽高忽低的，像个调皮的孩子。

也没怎么好好控制，就偶尔想起来吃点降压药。

平常呢，烟也没少抽，一天得小半包，就跟烟是亲密伙伴似的，想戒也戒不掉。

酒呢，偶尔也会喝上两口，说是解解乏。

其他的像什么心脏病啊、糖尿病啊，以前倒是没有查出来过。

五、个人史。

患者出生在[出生地]，在那儿长大，后来就在本地工作生活了。

生活习惯嘛，刚刚也说了，抽烟喝酒有点小嗜好。

饮食上比较喜欢吃咸的、油腻的东西，像什么红烧肉啊，咸菜啊，那都是他的最爱。

小儿脑瘫病历书写范文一、基本信息。

1. 姓名：小阳阳。

2. 性别：男。

3. 年龄：3岁。

4. 民族：汉。

5. 家长姓名：阳阳爸爸（姓名：[具体姓名]）、阳阳妈妈（姓名：[具体姓名]）6. 家庭住址：[详细住址]7. 联系电话：[电话号码]二、病史采集。

1. 现病史。

阳阳妈妈带着一脸的担忧说啊，这孩子打从出生就感觉不太对劲。

足月顺产的娃，出生的时候体重啥的都还正常，可就是过了几个月后，发现他跟别的小娃娃不一样。

别的孩子这时候都能抬头了，小阳阳的脑袋就软趴趴的，像是没力气似的，怎么逗他抬头都不咋行。

而且啊，身子也比别的孩子软，就像个小面团似的，抱起来都感觉他没有啥支撑力。

到了该学坐的时候呢，那更是让人着急。

别的小朋友都能靠着东西坐一会儿了，小阳阳就只能歪歪斜斜的，一坐就倒。

这腿啊，也不怎么听使唤，动起来感觉很僵硬，不像正常孩子那么灵活。

现在都3岁了，还不能自己稳稳地走路，只能扶着东西挪几步，那小脚步啊，看着就费劲。

这孩子的反应也比别的孩子慢半拍。

你拿个小铃铛在他面前晃悠，别的孩子眼睛早就跟着转了，小阳阳呢，得等好一会儿才有点反应，眼睛就那么慢悠悠地看过去，感觉就像他的小脑袋在思考啥大事儿一样，可把家里人急坏了。

2. 既往史。

出生的时候也没发生啥特别的事儿，没有早产，没有难产，也没有啥感染之类的。

就是生下来后，黄疸稍微有点高，不过在医院照了几天蓝光也就降下来了。

疫苗接种方面呢，基本上都是按照社区医生的安排打的，也没发现有啥不良反应。

小阳阳小时候得过几次感冒，就是普通的流鼻涕、咳嗽，吃了药也就好了，没有啥特别严重的疾病史。

3. 家族史。

家里人都挺健康的，爸爸妈妈都没有啥遗传病。

阳阳的爷爷奶奶、外公外婆也都健在，也没听说有类似的疾病。

不过阳阳妈妈有点担心地说，自己怀孕的时候因为工作忙，压力有点大，不知道会不会跟这个有关系呢。

三、体格检查。

1. 一般情况。

小阳阳看起来有点瘦小，脸蛋没有别的小朋友那么圆润。

精神状态还可以，就是眼睛里没有那种特别机灵的劲儿。

脑瘫——会诊病例（DTI显示右侧皮质脊髓束发育不良）患儿，男，3岁，出生后右侧肢体不能动，在我院康复科治疗一年半，现能自己行走，但左侧肢体运动仍障碍。

DTI显示黄色的右侧皮质脊髓束不能显示，左侧正常。

智力正常，也很可爱。

孩子的母亲亲笔书：我叫李红娟，今年三十，我老公叫杨庆禹，今年三十二岁，比我大两岁。

我们有两个可爱的孩子，一个男孩一个女孩。

本来挺幸福的，可是天有不测风云，我有我小妮的时候五个月的时候去小医院里做检查，做完了检查她说我小妮有点脑积水。

但是还没有超过那个最高点。

她说你们去县医院去看看吧，我就去了县医院，那里的医生也说脑积水。

我们一直查到了八个月的时候。

医院医生说让我去济南的省立医院查。

到了那做了个磁共振她说是脑瘫，让我在那里把孩子弄下来，后来我就回来等着我把孩子生下来。

出生后也没有发现她有什么意常，后来我抱着她出去玩的时候，才发现她的左侧不会动。

我就去了石家庄儿童医院里去查了查，在那里做了个磁共振。

那里的医生说是发育不良。

那里医生给我们给我们开了一个月药，医生说连做康复还得扎针，我们就回县医院里连做康复带扎了俩个月针。

后来就坚持做康复了，做了两年半了，已经会走路了，但是走路不好看，请专家们给予帮助，看有什么好的治疗方法，但是我家条件不好，太贵了看不起。

下面视频为走出医院的视频下面视频为患儿家中的视频，生活很困难。

FA图显示大脑中脚脚底处上下走形投射纤维的蓝色缺失下图为FLAIR图像，右侧大脑脚变细，右侧脑室有扩大下图为左侧正常皮质脊髓束，右侧缺失下图为左侧正常皮质脊髓束与胼胝体的毗邻关系下图为黄色的皮质脊髓束与蓝色的胼胝体侧束，右侧皮质脊髓束缺如两侧扣带束发育不良胼胝体压部纤维束减少患儿全脑纤维束成像右侧黄色皮质脊髓束缺如皮质小脑束、桥连纤维、皮质齿状核束、胼胝体侧束发育尚正常。

两侧钩束、下额枕束、下纵束形态、大小、走形有异常。

右向左纤维束联络减少（患者家庭非常困难，只能依靠父亲打工养家，母亲在家照顾老人和小叔子，还要到医院给女儿做康复，现我院康复科程主任已经争取到国家资金，给予其照顾，但孩子的路还很长，希望专家们会诊得出经济实用的治疗方案，怎样康复锻炼才能让皮质脊髓束发育，或由其他纤维束功能代偿）。

脑瘫病历范文(优选八篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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Soap脑瘫康复治疗病例书写表格一、基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：8岁职业：无民族：汉临床诊断：脑瘫入院时间：2020.8.25二、S(主观资料)陈述人：家属（关系）患儿父亲1.主诉：不能行走伴言语含糊7年余2.现病史：患儿系第二胎第二产，足月，顺产，出生时无窒息抢救史，有病理性黄疸，未进行治疗，出生后母乳喂养，2岁能抬头；3岁能扶坐，姿势异常；5岁能喊“爸爸”，不能喊“妈妈”，多为叠音，发音清晰，余音不能发，不能进行交流，存在严重的认知问题。

现能扶站、扶走、姿势异常。

开始康复治疗时间：2020.8.29康复治疗项目：PT3.既往史：曾患过的疾病：否认有既往病史是否安装心脏起搏器：否有无预防接种、外伤、手术史：否认外伤、手术史，预防接种史不详移动能力：可扶站、扶走认知能力：存在严重认知障碍,精神状况：可其他：不能进行交流4.个人史：吸烟：无,喝酒：无,作息时间：规律职业：无,业余爱好：无5.社会史：居住情况：家住一楼有无电梯：无厕所（蹲厕/坐厕）：蹲厕,浴室（淋浴/浴缸）：淋浴6.情感或态度（个人和家属）：患儿家属积极配合，患儿因存在严重认知障碍有时无法听从治疗师指令7.患者的康复目标：可独走，可实现生活自理三、O(客观资料)1、粗大运动功能评估表（GMFM-88）A：卧位与翻身能区：51/51×100%=100%B：坐位能区：[60/60×100]%=100%C：爬和跪能区：[38/42×100]%=90%D：立位能区：[17/39×100]%=44%E：行走与跑、跳能区：[18/22×100]%=25%总百分比：（100%+100%+90%+44%+25%）/5=71.8%目标能区：D、E能区目标百分百比：（44%+25%）/2=34.5%2、粗大运动功能分级系统（GMFCS）：Ⅲ级（6-12岁）孩子可以使用助行器在室内和室外的水平地面上行走，儿童可能会扶着栏杆上楼梯、在长距离旅行或在户外不平坦的地方移动时，儿童可能会自己手动驱动轮椅或被别人转运。

脾脏：左肋弓下 cm；质地： 软 硬 结节 有 无；压痛： 有 无
脊 柱：压痛： 有 无；侧弯：有（ 左侧弯 右侧弯） 无 腰椎后突： 有 无
骨 盆： 正常 前倾 后倾 上提： 左 右 下掣： 左 右 后退： 左 右
四 肢：肩关节： 内旋 外旋； 上肢持续后伸： 有 无；上提： 左 右 下掣 左 右
住院病案号：
姓名： 性别 男 女 入院时间 年 月22日
出生 年 月 日 病史采集日 年 月 日 年龄 岁 月
供史者 与患者关系 供史者签字
个人史
出生史 第 胎 第 产；出生体重 2.9 kg；孕 39 周产；多胎（ ）； 臀位产 足位产 产钳分娩 剖宫产胎头吸引分娩； 第二产程>30h、 羊水早破； 前置胎盘、 胎盘早剥； 胎盘老化； 脐带脱垂 脐带绕颈； 羊水过多 过少 浑浊。
既往史
高危因素 母亲方面：高龄（ 岁）、低龄（ 岁）初产；母孕期疾病（ ）；
母孕期用药，药品名称：（ ）； 接受X线照射； 嗜烟酒； 接触有毒物质： 名称（ ）； 营养不良； 贫血。
新生儿方面：生后窒息 分钟；Apgar评分 分； 低血糖； 低血钙； 重症黄疸，黄疸迁延 日， 缺氧缺血性脑瘫； 颅内出血；感染（ ） 惊厥； 贫血； 生理性体重减低恢复过慢。
胸 部：胸廓形状： 桶装 扁平 漏斗；鸡胸： 有 无；肋骨串珠： 有 无；郝氏沟： 有 无。
心脏：心界： 正常 扩大；心律： 齐 不齐； 心音： 正常 杂音。
肺脏：呼吸音： 清 粗糙 干哕音 湿啰音。
腹 部：外形： 平坦 舟状膨满：异常体征：蠕动波 有 无 压痛 有 无 反跳痛 有 无
肝脏：右肋弓下 cm；质地：Fra bibliotek软 硬 结节 有 无；压痛： 有 无