电站第三种工作票

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变电第三种工作票
盖章处
编号:
工作负责人:单位和班组:计划工作
时间
自年月日时分
至年月日时分
工作班人员:
共人工作任务:
工作地点:
工作要求的安全措施:
接收收到工作票时间:年月日时分值班负责人签名:
许可工作与工作要求的安全措施一致(是/否):。

需要调整和补充的安全措施:工作地点应注意的带电部位或运行设备:
注意事项:
现场满足工作要求时间:年月日时分
工作许可人签名:工作负责人签名:
工作负责人变
更变更时间:年月日时分
原工作负责人签名:现工作负责人签名:工作许可人签名:
延期有效期延长到:年月日时分工作负责人签名:值班负责人签名:
工作间断
工作间断时间负责人许可人工作开始时间许可人负责人月日时分月日时分
月日时分月日时分
月日时分月日时分
工作结束工作结束时间:年月日时分工作负责人签名:工作许可人签名:
备注:
交待完工作任务及安全注意事项后工作班人员签名:。