医务科督导检查表

医疗质量、安全管理持续改进

督导检查、反馈表

科 室 临床科室 日 期

督导人员 科主任签字

|

督导检查内容 检查中发现的问题 整改建议

医

疗

!

质

量

控

制

落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。 关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况 |

疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况

医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况

对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。 %

严格按照手术分级管理权限手术

手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。

'

执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查

内科十六种疾病、外科9类手术监测

根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。

三级医师负责制度、查房制度的落实情况

院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 -

术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。

住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准

输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价 ；

肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）

对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。

[

对患者的出院指导与随访记录的检查情况

住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。

医务人员手卫生监测

、

医

患

沟

通

告

知 患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。

对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。 <

择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况

保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。

-

是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》

患者身份识别方式与查对制度执行情况

医

疗

安

全

。

控

制 对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。

“患者安全目标”的落实情况

患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估 |

重大手术上报审批情况

非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。

<

手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况

手术后并发症的风险评估和预防措施到位

急诊手术绿色通道的执行情况

急会诊执行情况

危急值报告制度的执行情况

邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。 ）

重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况

医疗不良事件上报情况

合

理

-

用

药

肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。

《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%

>

基药使用情况≥60%

肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%

特殊药品管理，用药指征及合理性

药械不良事件上报情况

\

对口支援 下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况

各项义诊

传染病管理 传染病学习培训 @

传染病报告情况

传染病各项登记报表

双向转诊 @

转往上级医院情况

转往下级医院情况

应急预案 应急预案手册熟悉程度

突发事件抢救情况

业务学习 科室三基三严学习

院内、科内学习 ?

急救技能培训

实习、进修人员培训

法律法规、制度的学习，掌握情况 {

"

？

'

医疗质量、安全管理持续改进

督导检查、反馈表

科 室 急诊科 日 期

督导人员 ?

科主任签字

督导检查内容 检查中发现的问题 整改建议

业务学习 1、科室三基三严学习

2、院内学习

3、急救技能培训

@

4、实习、进修人员培训

合理用药 1、基药使用情况≥60%

2、抗生素使用情况≤30%

3、药占比≤50%

4、精麻药品管理

对口支援 ？

1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况

2、各项义诊

传染病管理 1、传染病学习培训

2、传染病报告情况

3、传染病各项登记报表

双向转诊 》

1、转往上级医院情况

2、转往下级医院情况

应急预案 1、应急预案手册熟悉程度

2、突发事件抢救情况

医

疗

/

安

全 1、法律法规

2、工作制度、岗位职责、核心制度

3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程

4、患者身份识别方式与查对制度执行情况

5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况

6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况

7、急危值报告记录情况

8、手术部位标识制度执行情况

9、手术安全核查及风险评估制度执行情况

\

10、医疗不良事件上报情况

医

疗

质

量 1、科室质量及安全控制情况

2、入院患者评估及再评估表

3、患者安全目标落实情况

4、严格按照手术分级管理权限手术

5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况

/

6、急会诊执行情况

7、血液管理符合相关输血制度及流程

8、院前急救记录的书写

9、急诊留观病历的书写

10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程

11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。

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#

(

医疗质量、安全管理持续改进

督导检查、反馈表

科 室 门诊部 日 期

.

督导人员 科主任签字

督导检查内容 检查中发现的问题 整改建议

业务学习 1、科室三基三严学习

2、院内学习

.

3、急救技能培训

4、实习、进修人员培训

门诊管理 1、 预约诊疗登记

2、 门诊就诊秩序

3、 肿瘤治疗综合门诊工作情况

合理用药 `

1、基药使用情况≥60%

2、抗生素使用情况≤10%

3、精麻药品管理

对口支援 1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况

2、各项义诊

传染病管理 《

1、传染病学习培训

2、传染病报告情况

3、传染病各项登记报表

双向转诊 1、转往上级医院情况

2、转往下级医院情况

应急预案 —

1、应急预案手册熟悉程度

2、突发事件抢救情况

规章

制度 1、法律法规

2、工作制度、岗位职责、核心制度

3、疾病诊疗技术常规

@

医疗质量、安全管理持续改进

督导检查、反馈表

科 室 医技科室 日 期

`

督导人员 科主任签字

督导检查内容 检查中发现的问题 整改建议

业务学习 1、科室三基三严学习

2、院内学习

@

3、急救技能培训

4、实习、进修人员培训

对口支援 1、所包乡镇医院工作情况

2、下乡巡回医疗情况

3、各项义诊

传染病管理 %

1、传染病学习培训

2、传染病报告情况

3、传染病各项登记报表

双向转诊 1、转往上级医院情况

2、转往下级医院情况