XXX医院普外科 ______________ 住院电子病历
住院病历
科别：外二区床号： 5 住院号：0000040780 患者ID: 0000549684
病史
主诉：发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史：10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm x 1cmx 0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10 年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cmx 2.5cm x 1cm,都可在平卧休息时消失。11小时前发现
右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，
量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传
染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史：出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史：已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情：
月经史：初潮12岁，1〜4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史：父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
体格检查
生命征：体温C脉搏次/分呼吸次/分占L mmHg
36.8 86 20 血压140/101
一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性
正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染,
眼球未见异常，角膜未见异常
，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分
无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红 润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常 ，牙列齐,
双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：
无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性， 气管居中，双侧甲状腺未及肿大, 无震颤，无血管杂音。
胸部：
胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷
A2= P2
泌物 乳房发育正常。 肺部：
视诊: 触诊: 叩诊: 间
6 cm
听诊:
心脏：
视诊:
呼吸运动对称，肋间隙正常
语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 呈清音
肺下界肩胛下角线：右 10肋间，左10
移动度:
右 6 cm ,
呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长,
语音传导对称，无胸膜摩擦音。
裡音事音前音嚴啰音干啰音
触诊: 叩诊:
听诊: 心尖搏动未见异常。
心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。
心尖搏动未及异常。
在左第5肋间锁骨中线内1厘米。 未及震颤，未及胸膜摩擦感。
相对浊音界正常，如右表：
心率86次/min
，心律齐
心音S1正常
S2 正
左锁骨中线距前正中线
cm 。
S3无
无额外心音，
无奔马律，无开瓣音,
无杂音，无心包摩擦音。
视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，
未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，
未及振水声。未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及， Murphy 征（—）。 脾脏：脾脏未触及。
肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（—）■,肋脊点（—）
肋腰点（一）。
膀胱：
叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第
V 肋间，
肝区未及叩击痛，Traube 区未及异常， 移动性浊音（一），双侧肾区未及叩痛。
听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 未查
未查
脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。 肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann 征（―），Babinski 征（―），Kerning 征（―）。
其他：无。
S4无
血管：未及异常，未及脉搏短绌, 及大血管枪击音。
未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未
腹部:
生殖器： 直肠肛门: 脊柱： 四肢： 神经系统:
痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
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专科检查
站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm x 10cmX 4cm,质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
辅助检查
B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。
最后诊断：诊断：
左疝
