避孕服务手术门诊病历记录

取环病历书写模板1️⃣ 引言取环手术，即宫内节育器（IUD）取出术，是一种常见的妇科手术，旨在移除已置入子宫内的节育器。

病历书写作为手术过程的重要组成部分，不仅记录了患者的健康状况、手术过程及术后恢复情况，还为医疗团队提供了连续的、系统的患者信息，有助于后续的治疗和随访。

本文将详细介绍取环病历的书写模板及步骤，以确保病历的完整性、准确性和专业性。

2️⃣ 取环病历书写模板取环病历书写应遵循医学病历书写的基本原则，包括但不限于客观性、准确性、完整性、及时性和保密性。

以下是一个基本的取环病历书写模板：患者基本信息姓名、性别、年龄、联系方式婚姻状况、生育史、月经史既往病史、药物过敏史主诉与现病史主诉：患者因何种原因要求取环（如计划再孕、绝经、节育器到期等）现病史：详细描述患者取环前的症状、持续时间及变化情况妇科检查外阴、阴道、宫颈情况子宫大小、位置、活动度节育器位置、形态、是否嵌顿辅助检查超声检查结果（确认节育器类型、位置）血常规、凝血功能等实验室检查（必要时）诊断明确取环原因，如“宫内节育器到期取出”、“计划再孕取出节育器”等手术计划手术日期、时间手术方式（如直接取出、宫腔镜辅助取出等）麻醉方式（局部麻醉、全身麻醉等）手术记录手术开始及结束时间手术过程（包括节育器取出方法、是否顺利、有无并发症等）术中出血量、输液量、用药情况术后处理术后医嘱（如休息、抗生素预防感染、禁止性生活及盆浴时间等）随访计划（下次复查时间、项目）签名与日期医生签名、助手签名记录日期3️⃣ 病历书写注意事项客观性：确保所有记录均基于客观事实，避免主观臆断。

准确性：时间、数据、诊断等信息必须准确无误。

完整性：涵盖患者基本信息、病史、检查、诊断、手术计划及术后处理等所有关键环节。

及时性：病历应在手术前后及时完成，避免遗漏重要信息。

保密性：保护患者隐私，病历信息仅限于医疗团队内部使用。

通过遵循上述模板和注意事项，可以确保取环病历的书写既符合医疗规范，又能为患者提供全面、准确的医疗服务记录。

中医妇科门诊病历书写范文
病历姓名：李XX 性别：女年龄：38岁
门诊日期：2021年8月12日
主诉：月经不调、腹痛
现病史：患者近半年来月经周期不规律，时长不一，间歇腹痛。

每次经量中等，质地暗红色，不伴有明显血块。

腹痛部位在下腹部，呈持续性隐痛，疼痛程度可适度增加，无放射痛，无腹胀、乏力、纳差等不适症状。

既往史：否认药物过敏史、手术史等。

个人史：婚育史：已婚、生育两次，现无怀孕计划。

月经史：初潮14岁，周期不规律，一般为30-40天，经期5-7天，无
特殊异常。

曾有一次紧急避孕措施。

家族史：否认家族遗传性疾病史。

查体：神清，精神状态良好，一般情况可。

血压：
120/80mmHg，心率：76次/分钟。

妇科检查：外阴、阴道无
明显异常。

子宫大小正常，质地稍软，活动度尚可，无压痛。

双侧附件未扪及明显异常。

初步诊断：月经不调、功能性腹痛
辅助检查：B超检查示：子宫大小正常，内膜厚度不均匀。

诊疗计划：中医辨证分型：肝郁血瘀证。

治则：疏肝理气、活血祛瘀。

方药：调理月经方加减。

方剂：柴胡调理汤
处方：柴胡12g，白芍12g，川芎9g，赤芍9g，丹参9g，当归9g，香附9g，郁金9g，人参9g，山楂9g，柴胡9g。

用法：一副煎服，每日一剂。

饮食：忌辛辣、油腻食物，注意饮食规律。

生活建议：增加体育锻炼，保持良好的生活作息。

复诊日期：2021年8月25日，观察效果，调整治疗方案。

医生签名：。

门诊病历书写范文_中医妇科病历书写范文1.现病史(1)闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

(2)阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。

(3)腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史(:门诊病历书写范文_中医妇科病历书写范文)。

(4)腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。

(5)白带：量、性质、持续时间。

2.婚姻史结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性史及丈夫精液检查情况。

3.月经史应较为详细地记录(:门诊病历书写范文_中医妇科病历书写范文)。

4.生育史胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

5.体格检查(1)腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛(尤其是下腹)，有无肿块(部位、大小、形状、质地、度、压痛)及移动性浊音。

(2)妇科检查：外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。

阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血(量、色、气味)，白带及其性状。

宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂(轻、中、重度)、外翻、赘生物、举痛。

宫体：大小、形状、位置、质地、度、压痛、畸形。

附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。

时间：2022年11月25日主诉：停经38天现病史：lmp：09.10.16停经38天自测尿液妊娠试验(+)既往史：体健月经史：144-5/28-30量中等痛经(+)末次月经：09.10.16婚育史：1-0-2-1末孕药流工具避孕家族史：无特殊体健：外阴：已婚式阴道：畅，分泌物量中，乳白宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大宫体：前位，质中，举痛(-)双附件未及初步诊断：早孕处理：B超(孕80天左右)腹痛、出血随诊陈**徐浦中医院妇科2022-X-X主诉：停经38天现病史：lmp：09.10.16停经38天自测尿液妊娠试验(+)既往史：体健过敏史：未发现月经史：144-5/28-30量中等痛经(+)末次月经：09.10.16婚育史：已婚家族史：无特殊体健：外阴：已婚式阴道：畅，分泌物量中，乳白宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大宫体：前位，质中，举痛(-)双附件未及初步诊断：早孕处理：(1)B超(孕80天左右)(2)腹痛、出血随诊签章：:XXX。

编号：涪陵极康医院宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹痛、白带异常○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其它同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3—7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取其它避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经期后半年至一年内取出节育器。

取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术：取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该医院有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权力。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名：医生签名：家属与受术者关系：日期：年月日日期：年月日编号：涪陵极康医院宫内节育器取出术病历姓名年龄岁职业初诊日期年月日电话：身份证：家庭住址：主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：（□多□中□少）痛经：（□无□轻□中□重）未次月经：年月日婚育史：（□未婚□已婚）孕/产次 / 一次分娩方式：阴道次剖宫产次末次分娩日期：年月日哺乳：□否□是（个月）计划生育手术史：□无□有（□引产□流产）末次终止时间：年月日终止方式：（□引产□流产）避孕史：ICU放置年限年药敏史既往病史:术前检查体格检查：体温0C 脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫尾丝：（□未见□见）子宫位置大小质地（□软□硬）压痛：（□有□无）附件辅助检查：血常规：HBsAg HIV TP HCV 阴道分泌物检查：清洁度滴虫念珠菌ICU定位极类型超声检查放射影像检查临床诊断：检查医生签名：手术记录取器时间：年月日，取器原因：体温：℃术前/术中用药：取器时期：月经净后天，□子宫出血期间□人流术时□钳刮术后□中引清宫时术时情况：子宫位大小周宫腔深度：术前 cm 术后 cm宫颈扩张：□未扩□扩（从号扩张至号）刮宫：□无□有病理检查：□未送□已送出血：□无□有 ml 腹痛：□无□有（轻中重）手术：□顺利□困难（详述）特殊情况记录：。

计划生育技术服务站
女性生殖保健门诊病历记录
病历号
姓名：年龄：单位：职业：
月经史：初潮：岁/ 日，量：少中多，痛经：无轻重末次月经：年月日，绝境年龄：岁；症状：无轻重
婚产史：初婚：岁，再婚次数：，孕次：产次：初产：岁顺差：次，难产：次（胎吸产钳臀牵引刮宫）
畸形胎：（无脑儿脊柱裂其他）。

产后（大出血感染）
流产次（人工：次，葡萄胎：次）
计划生育史：避孕药（），上环，避孕套绝育术时间：年月日
既往病史：
家族癌症史：
妇科病史：性交出血：有无，开始时间：年月日，量：多少白带：多中少，色：白黄血性粘稠水样，味：无有
其他：
妇科检查：外阴：巴氏腺囊肿脓肿会阴撕伤（无Ⅱ°Ⅲ°）白班癌炎症阴道：炎症（滴虫霉菌老年性），膨出：无前壁后壁（轻重）
宫颈：光滑糜烂（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）息肉肥大那囊撕伤外翻
硬度（正常软硬）触血癌
子宫：正常增大（如孕日），位置（前中后），脱垂（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）活动受限硬度（正常软硬），压痛（有无），肿物（大小部
位），癌（颈体底）
附件：左：正常压痛增厚肿物（大小厘米³），性质囊实半囊半实右：正常压痛增厚肿物（大小厘米³），性质囊实半囊半实
宫颈刮片张，编号：结果火箭部位：结果：
化验：滴虫（）（）霉菌（）（）乳房肿物：无有
B超：
乳透：
诊断：
处理：
治疗结果
医师签字：年月日。

宫内节育器取出术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次/ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/ 周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：IUD放置年限：年IUD定位检查：尾丝cm B超X线既往史：药物过敏史：体格检查：血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌阴道清洁度度诊断：检查者：取器日期：年月日取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）特殊情况记录：宫内节育器取出术记录姓名：年龄：职业：门诊号：日期：年月日单位：家庭地址：邮编：电话：孕/产次/ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：IUD放置年限：年IUD定位检查：尾丝cm B超X线既往史：药物过敏史：体格检查：血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌阻道清洁度度诊断：检查者：取器日期：年月日取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）特殊情况记录：手术者：宫内节育器取出术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次/ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/ 周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：IUD放置年限：年IUD定位检查：尾丝cm B超X线既往史：药物过敏史：体格检查：血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌阴道清洁度度诊断：检查者：取器日期：年月日取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）特殊情况记录：手术者：取出术后随访记录表注：1、“IUD情况”栏下各项，请在相应空格内填“√”；2、凡因证和非因证取器者，停用原因请加说明。

输卵管结扎手术记录模板范文一、患者基本信息。

患者姓名：[姓名]年龄：[X]岁。

住院号：[具体号码]手术日期：[年/月/日]二、术前情况。

1. 病史。

这位[患者姓名]女士呀，那可是已经生了[X]个可爱的娃啦。

她和她老公商量好了，觉得家庭人口就这么多正好，不想再要宝宝了，所以就坚定地选择了输卵管结扎手术。

她身体总体还不错，就是有点小毛病，比如说有点小痔疮，不过这和这次手术关系不大。

她之前的生育过程都还算顺利，没有什么特别严重的产科并发症之类的。

月经史呢，月经周期还算规律，大概每[X]天来一次，每次持续[X]天，月经量也比较正常，没有那种多到像洪水或者少得可怜的情况。

家族史也没有什么特别的遗传病之类的，她的家族成员身体都还比较健康。

2. 体格检查。

我一看到她呀，精神状态还不错。

体温正常，36.8℃，就像人体这个小机器正常运转的温度一样。

血压也在正常范围，120/80 mmHg，就像汽车的胎压刚刚好。

心肺听诊都没什么异常，呼吸均匀，心跳有力，就像平静的湖水泛起有规律的涟漪。

腹部呢，比较柔软，没有摸到什么硬块或者肿物，不过在下腹部能摸到子宫，大小和她生育后的情况相符，就像一个小梨子在它该在的地方。

3. 实验室检查。

血常规结果出来了，白细胞、红细胞、血小板这些小士兵都在正常的岗位上，数量也都正常，没有炎症或者贫血之类的情况。

凝血功能也正常，就像血液这个河流里的凝血因子们都乖乖听话，该工作的时候工作，不会乱凝血或者凝血不足。

肝肾功能检查也都正常，肝脏和肾脏这两个大工厂运作良好，没有罢工或者生产次品的情况。

三、手术过程。

1. 麻醉方式。

我们给她选择了局部麻醉。

就像给要做手术的小地方打个小小的麻药盹儿，让这个地方感觉不到疼，但是她人还是清醒的，可以和我们聊天呢。

麻醉师在她的下腹部手术区域周围，小心翼翼地注射了麻药，就像给小花朵周围的土地浇水一样，慢慢渗透。

过了一会儿，我们用小针轻轻刺一下手术区域，问她疼不疼，她摇摇头说就像被小蚂蚁轻轻咬了一下，不怎么疼，这就说明麻醉起效啦。

取出宫内节育器手术病历
在一些女性采用宫内节育器作为避孕方法后，可能因发生并发症或计划怀孕而
需要进行取出手术。

下面将详细介绍宫内节育器手术的病历记录。

病历信息
该患者女性，年龄为35岁，身高162cm，体重55kg，BMI为21.0，以宫内
节育器为避孕措施达三年之久。

该患者此次就诊的主要原因是想要取出宫内节育器以备计划怀孕，同时还需要检查是否有其他妇科疾病。

病史
该患者于三年前在本院安装了宫内节育器，并一直遵循使用规则，期间未曾发
生异常情况。

就诊经过
体格检查
患者血压为116/68mmHg，心率为78次/分。

B超检查显示宫内节育器位置
正常，宫内腔内未发现异常，其他妇科检查均未发现明显异常。

诊断
患者正常使用宫内节育器三年，此次取出宫内节育器手术。

手术过程
患者依照术前禁食禁水规定，进入手术室后，施行全麻，皮肤消毒后进行手术。

先通过阴道使用宫腔镜，确认宫内节育器的位置。

随后，插入取环器，取出宫内节育器。

手术无异常，术者查看取出的宫内节育器未断裂，取出完整。

术后处理
手术后，患者满足恢复室标准，全程稳定，顺利转入普通病房。

医生对患者情
况进行观察，无特殊情况，患者出院。

要求患者注意术后恢复，避免激烈运动，保持阴道卫生，避免性生活，定期复查。

本次手术顺利，无异常。

患者术后恢复良好，出院时需注意做好术后护理，定
期进行检查，避免出现并发症。

术后宫内节育器取出后使得患者可以顺利进行计划怀孕。

妇科门诊病历范文100份英文回答：I have prepared 100 sample gynecological medical records for you. Here is an example:Patient Name: Emily Johnson.Age: 35。

Date of Visit: 15th June 2021。

Chief Complaint: Patient complains of irregular menstrual cycles and lower abdominal pain.History of Present Illness: The patient states that her menstrual cycles have become irregular over the past six months. She experiences heavy bleeding and severe pain during her periods. The pain is localized in the lower abdomen and radiates to her lower back. The patient alsoreports occasional spotting between periods.Past Medical History: The patient has a history of endometriosis and has undergone laparoscopic surgery for the same five years ago. She has been on oral contraceptive pills for the past three years to manage her symptoms.Gynecological History: The patient had her first menstrual period at the age of 12. She has a regular sexual partner and uses condoms for contraception. She has never been pregnant and has no history of sexually transmitted infections.Family History: The patient's mother had a history of uterine fibroids, but there is no other significant family history of gynecological conditions.Social History: The patient is a non-smoker and consumes alcohol occasionally. She leads an activelifestyle and exercises regularly.Physical Examination: On examination, the patientappears well-nourished and in no acute distress. Vitalsigns are within normal limits. Abdominal examination reveals tenderness in the lower abdomen, and no palpable masses are appreciated. Speculum examination shows no abnormalities in the cervix or vaginal walls. Bimanual examination reveals a slightly enlarged uterus with tenderness on palpation.Assessment and Plan: The patient's symptoms and history suggest a possible recurrence of endometriosis. Further investigations, including pelvic ultrasound and hormonal profile, will be ordered. Pain management options will be discussed, including the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs and hormonal therapy. The patient willbe advised to continue using oral contraceptive pills for symptom control.中文回答：我已经为您准备了100份妇科门诊病历范文。

输卵管结扎手术记录模板范文# 输卵管结扎手术记录。

一、患者基本信息。

患者姓名：[患者姓名]年龄：[X]岁。

住院号：[具体住院号]手术日期：[年/月/日]二、术前情况。

1. 病史。

经产妇，育有[X]个孩子，最小的孩子已经[X]岁。

夫妻双方商量后，决定不再生育，要求行输卵管结扎术。

患者平素身体健康，无重大疾病史，无药物过敏史。

这患者一提到手术就紧张得不行，拉着我的手说：“大夫啊，我这心里就像揣了只小兔子，蹦跶得厉害呢。

”我就笑着安慰她：“没事的，这就是个小手术，就像给输卵管做个小‘结扎’，让它们休息休息，不再忙生育的事儿啦。

”2. 体格检查。

生命体征平稳，体温：[具体体温]℃，血压：[具体血压数值]mmHg，心率：[具体心率]次/分。

心肺听诊无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛，下腹部耻骨联合上[X]cm 可触及子宫底，双侧附件区未触及明显包块。

3. 辅助检查。

血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项等检查均正常。

妇科B超提示子宫及双侧附件未见明显异常。

三、手术经过。

1. 麻醉方式。

2. 手术体位及切口选择。

患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，取下腹部耻骨联合上两横指（约[X]cm）正中纵切口，长度约[X]cm。

这切口的位置就像是在小肚子上开个小窗口，方便我们进去做“结扎工作”。

3. 手术操作步骤。

切开皮肤、皮下组织后，钝性分离腹直肌前鞘，纵向分开腹直肌，打开腹膜进入腹腔。

这个过程就像是打开一道道小关卡，每一步都得小心翼翼的。

进入腹腔后，用卵圆钳轻轻钳夹输卵管，把它们拉到切口处。

这输卵管就像两条小蚯蚓一样，滑溜溜的。

我一边操作一边跟助手打趣说：“看，这就是我们要‘结扎’的小家伙们。

”确认输卵管无误后，在输卵管峡部采用抽芯包埋法进行结扎。

先在输卵管峡部背侧浆膜下注入生理盐水，使浆膜层与输卵管芯分离，然后用小弯血管钳在浆膜层上做一小切口，轻轻挑起输卵管芯，将其切断，两端分别用丝线结扎，再将输卵管芯包埋于浆膜层内，检查无出血后，将输卵管送回腹腔。

宫内节育器取出知情同意书由于以下原因（请再相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹疼、白带增多○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其他同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。

取器时可能有一定的困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名：_________（家属关系）医生签名:_______日期______年___月______日日期______年___月______日编号：高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表姓名年龄岁职业就诊日期年月日家庭住址：电话邮政编码：主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕次/产次 / 阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：是、否（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它B超诊断：处理：医生签名：年月日放置/取出日期：年月日，取器原因：放置/取出时期：月经净后天，本次经期第天阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（个月）、其它：手术情况：子宫位宫腔深度： cm宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利困难（详述）：出血：有无：少量、大于100 ml 腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：大小号尾丝：无有（ cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可存放年限：术后处理：1.给药：2.告知术后注意事项(是否), 预约随访日期：年月日手术医生签字：年月日编号：宫内节育器放置/取出手术后随防记录姓名：年龄：岁住址：联系电话：手术日期：年月日施术单位：放置/取出宫内节育器种类：手术医师：随防记录表注：1、“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。

北京市计划生育门诊住院病例记录单子患者信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁住院号：XXX 病区：XX科室号：XX床号主诉：患者以计划生育门诊为主诉，近期出现XX症状，经初步检查后决定住院治疗。

现病史：患者XX年前开始接受计划生育措施，一直未发现异常。

近期患者出现XX症状，如XX、XX等，症状逐渐加重，影响了患者的正常生活。

因此，患者前往北京市计划生育门诊就诊，并被建议住院治疗。

既往史：患者过去健康状况良好，无明显疾病史，无手术史。

家族史：患者无家族遗传病史。

体格检查：一般情况：患者意识清醒，精神状态良好，体力活动可，营养状况中等。

神经系统：生理反射正常，无明显异常。

心血管系统：心率正常，无心律不齐，心音规则，无杂音。

呼吸系统：呼吸平稳，无明显困难。

消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。

泌尿生殖系统：外阴无明显异常，宫颈无明显异常。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。

2. 尿常规：尿常规正常。

3. 彩超：显示子宫大小正常，卵巢未见明显异常。

诊断与治疗计划：经过详细检查和综合分析，初步诊断为XX疾病。

治疗计划如下：1. 给予药物治疗，以缓解症状和控制病情。

2. 相应的康复治疗，如XX、XX等。

3. 定期复查，观察病情变化，调整治疗方案。

预后评估：根据患者的病情和治疗效果，预计患者的康复情况良好。

但需继续密切监测，及时调整治疗方案。

出院指导：1. 出院后继续按照医生的嘱咐进行药物治疗，定期复查。

2. 注意饮食调理，保持良好的生活习惯和作息规律。

3. 避免过度劳累，保持适度的运动量。

4. 定期复诊，及时报告病情变化。

总结：本次住院治疗主要针对患者的计划生育问题进行综合治疗，取得了良好的效果。

患者的症状得到了缓解，疾病得到了控制。

通过患者的配合和医护人员的努力，患者的康复情况良好，预后乐观。

希望患者可以继续保持良好的生活习惯，定期复查，以确保病情的稳定和康复。

妇科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名，李小姐。

年龄，35岁。

性别，女。

职业，家庭主妇。

初诊日期，2022年1月15日。

主诉，不规则阴道出血半年余，加重伴腹痛不适1周。

现病史，患者半年前出现不规则阴道出血，间断性出血，颜色较淡，无明显腥臭味，无明显诱因，无腹痛、腰痛等不适。

未及医治。

近1周来，出血量明显增多，伴随下腹部隐痛不适，无放射痛，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无便秘或腹泻，无发热、畏寒，无明显体重减轻。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史，否认输血史。

个人史，月经初潮14岁，来月经周期28-30天，经期5-7天，量中等，无月经不规则史，无婚史，否认性生活史。

家族史，否认家族遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，查体合作。

生命体征，体温36.5℃，心率78次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。

全身皮肤无黄染，无出血点、瘀斑。

颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。

心肺听诊未见异常。

腹部平坦，无包块，无压痛，肝、脾未及，移动性浊音阴性。

双下肢无水肿。

辅助检查，血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、血尿常规、乙肝、丙肝、梅毒、HIV等检查均未见明显异常。

盆腔超声示，子宫大小形态未见明显异常，内膜厚度12mm，双附件未见明显异常，盆腔积液未见。

初步诊断，不规则阴道出血、盆腔疼痛。

处理方案，1. 卧床休息，避免性生活，禁忌盆腔检查。

2. 补充营养，多喝水，保持大便通畅。

3. 按医嘱服用药物，控制出血。

4. 请患者复查B超，观察子宫内膜情况。

5. 观察病情变化，定期随访。

注意事项，1. 注意休息，避免劳累和精神紧张。

2. 定期复查，密切观察病情变化。

3. 如出现明显腹痛、发热等不适，及时就医。

医师签名，XXX 时间，2022年1月15日。

以上是李小姐的妇科门诊病历，根据患者的病情表现和辅助检查结果，初步诊断为不规则阴道出血、盆腔疼痛。

在治疗方面，我们建议患者卧床休息，避免性生活，禁忌盆腔检查，同时补充营养，多喝水，保持大便通畅。

门诊计划生育病历记录基本要点
一、初诊病历包括
主诉：扼要记录对象就诊的主要目的或主要症状及持续时间；
简要病史：确切、简要记录现病史、月经史、婚育史、避孕史(询问避孕方法和使用时间)、过去史、过敏史、手术史等，并酌情记录其他内容；
体格检查：包括妇科检查，妇科检查应记录外阴、阴道、宫颈、宫体及附件的情况；
辅助检查：根据病情需要进行，检查项目分项列出；
初步诊断：识别及判断手术的适应证、禁忌证和相关高危因素。

主要诊断包括孕产次，计划生育的诊断以及有关疾病的诊断，依次分别列出；
高危因素：如存在高危因素应依次分别列出；
处理意见：提出医学建议，如提供避孕药具及相关的指导和咨询、接纳手术、避孕节育措施不良反应的处理等，分别列出治疗方法及药物、复诊日期及随访要求等。

严格掌握手术适应证与禁忌证，在对象充分知情的情况下医患双方签署手术知情同意书，并告知手术时间地点、术前需做的准备工作等；
处方记录：应明确记录药名、剂量及用法等；
署名：医师签署全名。

二、复诊病历记录基本要点
对复诊和随访对象，重点记录上次门诊后的症状和病情变化、避孕节育方法或药物使用情况及不良反应、辅助检查情况，着重检查上次发现的阳性体征及新发现的体征，然后。