医院评审的特点及理解
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等级医院评审心得体会
等级医院评审心得体会等级医院评审心得体会当我们有一些感想时，写一篇心得体会，记录下来，这样我们就可以提高对思维的训练。
那么要如何写呢？下面是小编帮大家整理的等级医院评审心得体会，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
等级医院评审心得体会1三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多……本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。
因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。
追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。
为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。
资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。
着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。
三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。
为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照整改再对照再整改。
新版等级医院评审解读
充说明。
3
病
缺授权委托书
2
历
缺术前讨论 缺疑难危重病例讨论
1 4
原
诊断不确切、依据不充分
1
因
危重病例缺副主任医师以上查房
1
分
代替他人签名
1
析
字迹潦草难以辨认 多处书写错误累计
1 1
丙级病历原因分析
丙级原因
基本规则 医患沟通 核心制度
内涵 多处累计
发生次数
31 13 6 7 1
2013占比 53.4% 22.4% 10.3% 12.1% 1.7%
PDCA
常用分析形式 1. 检查表 2. 直方图 3. 散布图 4. 饼图 5、文字总结
丙级原因
发生次数
前后不一致导致原则性错误
25
首次上级医师查房缺病情分析及审签
6
缺知情同意书
4
同意书缺本院执业医师签名
4
丙
病历缺页
4
级
扩大手术范围（变更术式）未签同意书
A（Action）--行动，对总结结果进 行处理，成功经验和失败教训。未 解决的问题放到下一个PDCA循环。
恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划
“PDCA”循环应用范围
医院全面质量管理 覆盖全医疗流程质量管理
临床科室、医技科室 医疗专项工作质量管理 科室质量管理
院 级 层 面
年龄分布
护理等级分布
患者病情：一级护理患者占58%，二级护理患者占25%
年龄因素：60岁以上患者占70%
跌倒影响因 素
跌倒时间段分布
跌倒时间：主要集中在四个时间段，00:00-07:30，占53%；12:0018:00占 21%；07:30-12:00，占13%；18:00-21:00，占13%
三级综合医院评审
特点
评审标准严格，评估内容全面，涉及到医院的各个方面，包括医疗技术、服务、管理、 安全等。
评审的目的与意义
目的
通过评审，促使医院不断完善自 身管理体系，提高医疗质量和安 全水平，更好地为患者服务。
意义
评审有助于医院发现问题、改进 不足，提升整体运营水平，同时 也有助于提高医院的知名度和信 誉度。
评审的标准与流程
加强对医院管理人员和评审人员的培训，提高其对医院评 审工作的认识和理解。同时加强宣传工作，提高社会公众 对医院评审工作的认知度和参与度。
THANKS
感谢您的观看
注重沟通
加强与医院管理层的沟通，确保 评审工作的顺利进行。
成功案例介绍
北京协和医院
通过评审后，医院在医疗 技术和服务质量方面取得 了显著提升。
上海瑞金医院
评审后，医院在学科建设 和人才培养方面取得了突 出成绩。
四川华西医院
评审后，医院在科研创新 和国际合作方面取得了重 要突破。
失败案例分析
STEP 02
标准
国家卫健委颁布的《三级综合医院评审标准》是评审的主要依据，该标准包括医疗技术、服务质量、医院管理、 医疗安全等方面的具体要求。
流程
评审流程一般包括申请、自评、现场评审、反馈与整改等环节。医院需先向评审机构提出申请，然后按照评审标 准进行自我评估，并准备相关资料和汇报材料。现场评审由评审专家组进行，对医院的实际情况进行全面考察和 评估。最后，医院需针对评审专家组的反馈进行整改，并持续改进自身的管理和服务水平。
Part
02
评审内容与方法
医院基本条件评审
医院规模与设施
01
医院的科室设置、设备配置是否齐全、先 进，能否满足临床需求。
评审标准严格，评估内容全面，涉及到医院的各个方面，包括医疗技术、服务、管理、 安全等。
评审的目的与意义
目的
通过评审，促使医院不断完善自 身管理体系，提高医疗质量和安 全水平，更好地为患者服务。
意义
评审有助于医院发现问题、改进 不足，提升整体运营水平，同时 也有助于提高医院的知名度和信 誉度。
评审的标准与流程
加强对医院管理人员和评审人员的培训，提高其对医院评 审工作的认识和理解。同时加强宣传工作，提高社会公众 对医院评审工作的认知度和参与度。
THANKS
感谢您的观看
注重沟通
加强与医院管理层的沟通，确保 评审工作的顺利进行。
成功案例介绍
北京协和医院
通过评审后，医院在医疗 技术和服务质量方面取得 了显著提升。
上海瑞金医院
评审后，医院在学科建设 和人才培养方面取得了突 出成绩。
四川华西医院
评审后，医院在科研创新 和国际合作方面取得了重 要突破。
失败案例分析
STEP 02
标准
国家卫健委颁布的《三级综合医院评审标准》是评审的主要依据，该标准包括医疗技术、服务质量、医院管理、 医疗安全等方面的具体要求。
流程
评审流程一般包括申请、自评、现场评审、反馈与整改等环节。医院需先向评审机构提出申请，然后按照评审标 准进行自我评估，并准备相关资料和汇报材料。现场评审由评审专家组进行，对医院的实际情况进行全面考察和 评估。最后，医院需针对评审专家组的反馈进行整改，并持续改进自身的管理和服务水平。
Part
02
评审内容与方法
医院基本条件评审
医院规模与设施
01
医院的科室设置、设备配置是否齐全、先 进，能否满足临床需求。
解读医院评审的重点医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效
解读医院评审的重点医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力与贡献。
其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序是一个动态的和循证的过程。
在不同时期不同国家和地区医院评审目标的侧重点不同，如平衡医疗资源发展、关注医院功能定位等。
在即将开展的第二周期医院评审工作中，评审的重点工作有如下特点：强调公立医院的公益性。
通过医院评审要改变淡化公立医院公益性的局面，使医院在满足与保障百姓的基本医疗需求上下功夫。
特别是大医院要在保基本、援基层上发挥龙头老大的作用。
因此标准中要求，公立医院积极探索科学规范的医院内部管理机制。
按照卫生部下发的规章规范要求开展住院医师规范化培训工作，做好制度、师资与经费的落实工作，做好培训基地建设。
推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制是推动医疗质量持续改进的重点项目。
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
控制公立医院特需服务规模，贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。
三级医院要承担政府分配的培养人才的指令性任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。
医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容。
在医疗需求不断增长的形势下，医疗保障的覆盖面不断扩大，医院担负的医疗任务越来越重。
如何实现医疗改革，医院提出的总目标是为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务是医院管理工作的重中之重。
在标准中特别增加患者10项安全目标的内容：执行查对制度；执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱；执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；特殊药物的管理，提高用药安全；临床“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；防范与减少患者压疮发生；报告医疗安全（不良）事件；患者参与医疗安全。
医院三甲评审2020
信息。
医护人员接获危急值报告后应记
C 3.6.2.1.C.2 录患者信息、危急值内容和报告
者的信息，及时向经治或值班医
3.6.2.1严格
师报告，并做好记录。
执行“危急 值”报告制 度与流程
医师接获危急值报告后应及时处 3.6.2.1.C.3
置并记录。
B 3.6.2.1.B.1 主管部门对危急ห้องสมุดไป่ตู้报告管理有检
问题及时反馈。
单病种管理达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管 A 4.4.1.2.A.1
理。
C
4.4.1.3实施医 院内静脉血栓 栓塞防治管理
B
4.4.1.3.C.1
医院内成立静脉血栓栓塞（VTE）防治管理工作小组， 护理部有VTE防治护理小组
4.4.1.3.C.2
对住院患者进行VTE风险评估，有VTE风险评估的相应 评估量表，其中发生VTE的高危科室（如骨科、ICU、普 外科、肿瘤科等）必须规范开展VTE防治工作
4.4.1.1.C.1 有对临床路径管理的组织、实施的相关制度和工作职责。
C
4.4.1.1实施临床 路径管理
B
A
4.4.1.1.C.2 4.4.1.1.C.3 4.4.1.1.C.4 4.4.1.1.B.1 4.4.1.1.B.2 4.4.1.1.A.1
条款解读 检查方法
根据本院实际情况选择进入临床路径病种目录和文本。 对“临床路径”监测指标包括：患者的入组率、入组后完成 率、平均住院日、平均住院费用。 临床路径实施有多部门和科室间的协调配合。
第四周期综合医院评审
以评促建，重抓落实
提要
1、本次医院评审特点及方法 2、医疗2组三类指标解读及关注点 3、评审工作一点个人体会
医护人员接获危急值报告后应记
C 3.6.2.1.C.2 录患者信息、危急值内容和报告
者的信息，及时向经治或值班医
3.6.2.1严格
师报告，并做好记录。
执行“危急 值”报告制 度与流程
医师接获危急值报告后应及时处 3.6.2.1.C.3
置并记录。
B 3.6.2.1.B.1 主管部门对危急ห้องสมุดไป่ตู้报告管理有检
问题及时反馈。
单病种管理达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管 A 4.4.1.2.A.1
理。
C
4.4.1.3实施医 院内静脉血栓 栓塞防治管理
B
4.4.1.3.C.1
医院内成立静脉血栓栓塞（VTE）防治管理工作小组， 护理部有VTE防治护理小组
4.4.1.3.C.2
对住院患者进行VTE风险评估，有VTE风险评估的相应 评估量表，其中发生VTE的高危科室（如骨科、ICU、普 外科、肿瘤科等）必须规范开展VTE防治工作
4.4.1.1.C.1 有对临床路径管理的组织、实施的相关制度和工作职责。
C
4.4.1.1实施临床 路径管理
B
A
4.4.1.1.C.2 4.4.1.1.C.3 4.4.1.1.C.4 4.4.1.1.B.1 4.4.1.1.B.2 4.4.1.1.A.1
条款解读 检查方法
根据本院实际情况选择进入临床路径病种目录和文本。 对“临床路径”监测指标包括：患者的入组率、入组后完成 率、平均住院日、平均住院费用。 临床路径实施有多部门和科室间的协调配合。
第四周期综合医院评审
以评促建，重抓落实
提要
1、本次医院评审特点及方法 2、医疗2组三类指标解读及关注点 3、评审工作一点个人体会
医院评审理念与方法
二级医院与县医院功能定位
机构性质 服务范围
服务内容
二级医院
政府或社会办
“县医院”
政府举办
含有向多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供服 县域内医疗卫生中心 务的综合或专科的地区性医疗机构。
提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承 担一定教学和科研任务
ห้องสมุดไป่ตู้
结合当地疾病谱特点，重点加强严 重危及当地人民群众健康的疑难病 救治及危急重症患者抢救能力。承 担对乡镇卫生院、村卫生室的业务 技术指导和卫生人员的进修培训。
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科 （室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同 语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别 标志（腕带与床头卡）。
3.1.1.1 对就诊患者施行唯 一标识（医保卡、 新型农村合作医疗 卡编号、身份证号 码、病历号等）管 理
3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查 可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院或科室定 期对预约诊疗工作进行分析，持续改进措施落实 到位，统计数据表明预约就诊比例呈逐步提高。 【现场核查】核查检验科、CT室、核磁室、动态 心电等科室的预约检查工作制度、考核方案与预 约登记本。（仅限县医院）
【C】 1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 2.有预约诊疗工作制度和规范流程。 3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗 信息。
4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告 。
5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院下发的明 确预约管理和协调的工作部门与人员的文件。
确立查对制度，识别患者身份
三甲与PDCA及QCC
PDCA循环的特点
PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解 决问题的过程就是水平上升的过程，是质量持续 改进、持续提升的过程。
PDCA如何操作
1、根据现有的医院各项规章制度及流程进行认真执 行，在执行过程中发现问题。
2、根据问题分析原因（头脑风暴法） 3、找出主要的原因 4、找出解决问题的方法 5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流程，进
QCC/QIT的目的
• QCC/QIT的目的： –通过创新来增加医院生存竞争力； –通过持续改善来增加医院生存竞争力； –通过问题解决来增加医院生存竞争力。
• 从而，持续不断的保持和提升医院的竞争力。 • 竞争力的显示：好的医疗质量；合理的流程；低的生产成
本。 • 所以QCC的重心在：
现“以病人为中心” 。
——引自卫生部医管司《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）编制说明
4
新一轮医院评审的特点
（一）全新的指导原则 实现三个转变和三个提高
转变发展方式
从规模扩张型转向质量效益型
转变管理模式 从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理
转变投资方向
医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配， 提高医务人员收入水平
举例:危机值管理的PDCA持续改进
检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设
备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果 吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值 结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓 名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查 结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、 报告人、备注等项目。
6
新一轮医院评审的特点
（二）全新的评价理念----引入自我评价（自评自建）理念 1、新评审明确要求医院开展自评工作 2、自评的核心在于质量与安全的持续改进 3、自评的关键在于全员行动、全程管理、全面质量 4、自评不是着眼于评比和评优，而是医院质量与安全持续改
二级医院评审标准细则学习理解--护理管理与质量持续性改进
等级医院创立的准备
评审资料目录的编制主要包括二局部： 各科室的根底资料目录〔各职能科室、临床医技
科室〕 等级办公室的医院评审资料目录 二个根本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。
等级医院创立的准备
对各科室上交的评审材料提出三项严格要求 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详实完整，门类齐全 3、为保证资料的标准化、标准化，严把资料质
实时考试。病历质量书写不标准、格式不统一的， 培训其严格按照卫生部病历书写标准执行。
等级医院创立的准备
三基知识：考试试卷和现场提问。要求 人人掌握，主要掌握重点，如医院感染 控制、常见的医学知识，不要偏离“根 底〞。
各种应急演练工作记录、图片资料：内 容翔实、有具体时间、工作人员、结果 等。
现场提问。
等级医院创立的准备
一律要求提供原件的五项内容 1. 科研成果 2. 业务数据报表 3. 病历 4. 院务会议纪录 5. 总值班记录等
等级医院创立的准备
上报材料根本管理方法 1、对各科室移交的资料，需先经各科室负责人
签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一 式二份，从而保证了资料的准确和完整 2、进行资料分类登记造册 3、将聚集的全部评审材料按档案管理要求进行 管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类 指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。 4、 对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三 色的档案盒来区别和排列 5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记 6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存 放
力争。如重点专科建设。 三、即使全院职工努力，仍不能得到的分数，
如科室人员结构，放弃。 四、很多资料首先要解决有没有的问题，只要
有，就能得到一定分数，而没有那么扣分较多； 然后才解决好不好的问题。
某省一级医院评审培训课件
某省一级医院评审培 训课件
• 医院评审概述
01
医院评审概述
医院评审的目的和意义
提升医疗服务质量 医院评审通过对医疗机构进行全面评估，帮助医疗机构发 现存在的问题，从而改进医疗服务质量，提高患者满意度。
强化安全管理 医院评审注重医疗安全，通过对医疗流程、制度、人员等 方面的评估，发现存在的安全隐患，提出改进措施，提高 医疗安全管理水平。
医疗质量安全管理案例
总结词
强化医疗质量安全管理体系建设
详细描述
某医院注重医疗质量安全管理，通过完善制度、加强 培训、落实责任等多种措施，确保医疗服务的安全性 和有效性。例如，该医院建立了完善的医疗质量安全 管理体系，包括制定医疗质量安全标准、实施医疗质 量安全检查、开展医疗质量安全培训等。同时，该医 院还积极应用信息化技术，建立医疗质量安全信息平 台，实现医疗质量安全的实时监控和数据分析。
内容不全面或缺乏深度分析
解决方法
对每个部分进行深入分析和全面阐述，确保涵盖所有重 要方面。如有必要，可以增加内容或进行二次审核以确 保内容的完整性和深度。
问题
数据不准确或缺乏可信度
解决方法
确保所有数据均来自可靠来源，并在必要时进行验证。 如有必要，可以请专业人士协助审核数据以确保其准确 性和可信度。
财务管理
实行严格的财务管理制度，确保医院资金安 全与有效使用。
人力资源管理
制定合理的人力资源规划，保障医务人员数 量与质量。
物资管理
建立科学的物资管理制度，保障医院正常运 转。
医院绩效指标
门诊量与住院量 统计并分析门诊量与住院量的变化趋 势。
病床使用率
评估病床使用情况，提高病床使用效 率。
平均住院日
• 医院评审概述
01
医院评审概述
医院评审的目的和意义
提升医疗服务质量 医院评审通过对医疗机构进行全面评估，帮助医疗机构发 现存在的问题，从而改进医疗服务质量，提高患者满意度。
强化安全管理 医院评审注重医疗安全，通过对医疗流程、制度、人员等 方面的评估，发现存在的安全隐患，提出改进措施，提高 医疗安全管理水平。
医疗质量安全管理案例
总结词
强化医疗质量安全管理体系建设
详细描述
某医院注重医疗质量安全管理，通过完善制度、加强 培训、落实责任等多种措施，确保医疗服务的安全性 和有效性。例如，该医院建立了完善的医疗质量安全 管理体系，包括制定医疗质量安全标准、实施医疗质 量安全检查、开展医疗质量安全培训等。同时，该医 院还积极应用信息化技术，建立医疗质量安全信息平 台，实现医疗质量安全的实时监控和数据分析。
内容不全面或缺乏深度分析
解决方法
对每个部分进行深入分析和全面阐述，确保涵盖所有重 要方面。如有必要，可以增加内容或进行二次审核以确 保内容的完整性和深度。
问题
数据不准确或缺乏可信度
解决方法
确保所有数据均来自可靠来源，并在必要时进行验证。 如有必要，可以请专业人士协助审核数据以确保其准确 性和可信度。
财务管理
实行严格的财务管理制度，确保医院资金安 全与有效使用。
人力资源管理
制定合理的人力资源规划，保障医务人员数 量与质量。
物资管理
建立科学的物资管理制度，保障医院正常运 转。
医院绩效指标
门诊量与住院量 统计并分析门诊量与住院量的变化趋 势。
病床使用率
评估病床使用情况，提高病床使用效 率。
平均住院日
二甲复审培训
医疗信息统计评价、
现场评价
社会评价
❖ 3个持续改进的阶段：医院自评自建、
评审组现场评审
医院整改提高
❖ 2个角度：主观评价
❖
客观的数据分析
❖ 1个中心：“以病人为中心”
2020/3/10
13
追踪法
个案追踪 系统追踪
评审方法----“追踪检查法”
现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过 程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。
26
工作设计与规划
1、工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料
2、检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调专家组现场追踪 ❖ 发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点 ❖ 医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：事事改进 ❖ 抓好落实、不断督导，文档支撑材料体现持续改进 ❖ 对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓
5
2000
葡萄牙，英国(CSBS)，菲律宾
37
各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点
国家 日本
台湾
加拿大 印度
澳大利亚 美国
评审目标
关注医院功能，以学术角度进行中立 评审
鼓励医院各自发展专长、特色、社区 角色定位及特殊功能，平衡医疗资源 发展
患者安全，减少患者在医院潜在的不 良事件
促进卫生系统持续质量改进和确保患 者安全 提高医疗服务质量和保证病人安全
2020/3/10
27
工作设计与规划
❖对照评审实施细则要求完成文档准备 ❖从简单、易完成部分做起，完成一个大类
资料再做下一个分类。 ❖从核心条款做起，再完善基本标准资料。 ❖先确保所有条款达到C级，再逐渐强化到B
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主要特点
患者安全
患者权益 ——法律责任、自主能力 受委托人作用——患者信任的人、法定代理人 药品及耗材管理——环节间有效衔接和管理 并发症防范——药、械、操作等因素风险管理 回归社会——生活质量、健康教育 医护人员——安全执业、授权执业、规范执业
新医院评审更强调医院自身的持续改进，强调 通过调动医院积极性，提高内涵建设能力和 水平，而不是被动接受外界评价
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医院等级确定与设置规划、医院评审的关系
行政部门在规划和审批设置医院时，应明确其建设目 标，即医院类别、级别。 行政部门通过评审，考核医院建设目标的达成情况， 即确认医院等级。 医院应按照其规划和审批设置的级别、类别对照相 应标准接受评审。 ——新建医院在取得《医疗机构执业许可证》， 执业满3年后方可申请首次评审。 ——医院设置级别发生变更的，应当在变更后执 业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。
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主要特点
强调基础质量管理
实行医疗技术分类管理 新技术的安全、质量、疗效、经济性等的追踪管理和评
价 对实施手术、介入、麻醉等高风险操作的人员授权制 技术能力与质量绩效评估
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主要特点
新增了社会评价 定期收集院内外的意见和建议 关注患者就医体验
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医院评审的作用
治理机制
政府制定的医院综合评价体现了政府管理 医院的方针和战略。在公立医院，体现了 政府与医院责权利的关系，做到权力归位， 责权对等。
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医院评审的作用
医院内部管理
评审标准提供了一套完整的、详实的技术 和管理标准，为医院运行提供了可供参照 和遵循的原则和规范。
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医院评审工作
2009年1月卫生部医管司委托中国医院协会正式启动 评审标准起草工作
2009年11月9日卫生部医管司发布了【关于征求《综 合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准 实施细则（征求意见稿）》意见的函 】
2019年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发 《三级综合医院评审标准（2019年版）》的通知 （卫医管发〔2019〕33号）】
2019年8月，卫生部对各地开展医院评审工作情况进 行调查的通知。通知中要求恢复了医院评审工作的地 区将医院评审工作的总体安排、具体措施、进展情况、 面临问题、解决方法和建议形成报告；尚未开展医院 评审工作地区也要提出相关建议。另外，要以省级卫 生行政部门的名义来确定医院等级。
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• 国务院印发的《医药卫生体制改革近期重点 实施方案（2009—2019年）》明确要求 :“探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构 、社会评估机构、群众代表和专家参与的公 立医院质量监管和评价制度”。
医院评审定义
指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标 准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接 受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完 成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
2019年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发 《三级综合医院评审标准（2019年版）》实施细则
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Marketing Diagram
主要特点
内容
编写原则
细则解读
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• 评审标准设计的思路 多维度评审——考察日常不考察应激、应检能力
从管理实践逐渐证实，最成功的组织往往 依赖“软”数据诊断。“软”指标主要有 忠实度、信誉度、患者的满意度和员工的 满意度等。
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编写原则
实施细则条款体现不同层次的管理目标
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起点
Company 强调医院的功能定位符合医疗机构设置规划和区域 卫生规划 要求医院适度发展规模，注重内涵建设 有参加突发公共事件紧急医疗救援、对口支援等任 务要求
医院评审的特点及理解
Contents
1
医院评审制度建设
2
医院评审标准及其实施细则
3
医院评审方法学体系
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医院评审的作用
构建布局合理的立体化医疗服务体系
医院评审工作紧紧围绕医改中心任务，立 足于区域卫生规划、医疗机构设置规划， 以规划确定的当地各级各类医院的功能、 任务、级别定位为基础，遵照医疗工作的 科学精神与特点，对医院实行科学化、标 准化、精细化的分级管理。
以持续质量改进和PDCA为指导思想
体现“以病人为中心” 的整体理念
多维度
自我评价
社会评 价
医院
专家评价
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统计评价
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编写原则
以患者为中心和持续改进
修正
计划
AP
CD
检查
执行
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编写原则
增强了对医院医疗质量和安全的评价，力 求在评价结果中体现社会公众的意志，利 用多种评价方法公平和公正地反映医院的 医疗质量和安全保证，为人民群众提供就 医参考
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主要特点
以需求为导向
优化门急诊流程、开展预约诊疗 改善转诊、转科患者的交接管理，加强随访，提高医疗服务
连续性 完善医保管理 加强知情同意管理和投诉管理 护床比VS护患比 围绕患者需求开展科研工作，不把过多精力放在只有少数疑
难患者受益的领域
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医院评审工作
• 1989年第一轮的医院评审评 价工作，初步构架起我国三级 医疗服务体系
暂停
部分地区和医院对于政策未能 贯彻始终、落实到位，重硬件 轻内涵，质量与安全出现严重 滑坡，长效监管机制尚未确立
医院评审工作
2019年-2019年间 百佳医院、医院管理年、医疗质量万里行、医疗安全 百日专项检查、北京地区十八家医院例行检查等检查 活动