脓毒症中西医结合诊治进展精品PPT课件

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77_脓毒症诊断治疗新进展课件

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脓毒症相关定义
• 严重脓毒症（Severe sepsis）严重感染伴有器官功能不全、低灌注或低血压，有或无乳酸酸中毒，少尿或急性意识障碍
• 脓毒性休克（Septic shock）：严重感染伴低血压，经液体复苏后仍无法逆转，可伴有血流灌注异常
• 脓毒症所致组织灌注不足定义为感染引起的低血压、高乳酸血症或少尿
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脓毒症的诊断
推荐在不延误抗菌药物治疗时机的前提下，要在应用抗生素前应进行合适的临床病源学培养检查 (1C) 开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本，至少有一组为经皮穿刺获得，另一组为经超过48 小时的血管内置管处抽取血液样本 (1C) 病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时，采用1,3-β-D- 葡聚糖检测 (2B)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测 (2C) 对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源 (UG)
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N Engl J Med 2012;367:1900天死亡率的影响
两组间病死率无显著差异
（18.0%比17.0% P=0.27）
26
6%HES 和0.9%NS 组对肾脏功能的影响
肾损伤的发生率存在显著差异（P=0.004)
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6%HES 和0.9%NS 组对其他脏器功能的影响
少持续2小时以上 • 非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2<250 • 血肌酐水平> 2.0 mg/dL或176.8μmol/L • 血胆红素> 2 mg/dl或34.2 μmol/L • 血小板计数< 100 x 109/L • 凝血障碍（INR>1.5）
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脓毒症的治疗（2012 SSC）
‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.

小儿脓毒症诊治进展ppt课件

血流动力学指标：低血压：低于正常年龄相关值的2个标准差
器官功能障碍：
低氧血症：PaO2 /FiO2 <300mmHg 急性少尿：已经液体复苏，但尿量<0.5ml/(kg.h)，
持续至少2小时尿素升高 >0.5mg/dl或44.2umol/L 凝血功能异常：INR>1.5或APTT>60s 肠梗阻：肠鸣音消失血小板减少：<100×109/L 高胆红素血症：血浆总胆红素>70umol/L(4mg/dl)
血浆：血栓紫癜性疾病(包括DIC、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)可输血浆，10-30ml/kg.d或更多。在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆。
丙种球蛋白：严重脓毒症患儿可输丙种球蛋白。
镇静、镇痛、
1. 接受机械通气的脓毒症患儿应给予适当镇静、镇痛，可降低氧耗和有利于器官功能保护
• 肾上腺素：小剂量0.05～0.3μg/kg·min正性肌力作用。大剂量0.3～2.0 μg/kg·min用于多巴胺抵抗型休克。
• 去甲肾上腺素：暖休克时首选，剂量0.05～1.00 μg/kg·min，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。
• 米力农：增加心肌收缩和扩血管，低排高阻型休克（冷休克）先予以负荷量25～50 μg/kg（静脉注射，>10min ），然后0.25～1μg/kg·min维持。
内输入。液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音（容量负荷过度）则停止液体复苏并利尿。有条件可监测CVP，液体复苏后升高不超过 2mmhg。第1h液体复苏不用含糖液，若有低血糖可予葡萄糖0.5～1g/kg。

脓毒症 PPT课件

MARS状态
mixed anti-inflammatory Response syndrome
脓毒症
4
定义
菌血症：血中有细菌，血培养证实
败血症：血中有微生物或其毒素
全身炎症反应综合征(SIRS , 1991年)
病人符合以下至少两项:
发热或者体温过低：体温 > 38C或 < 36C
心动过速：心率 > 90次/min
Vincent JL, et al. Crit Care Med (in press) Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54
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Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54
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脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感染及反应是不同的
影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用 PIRO分类
P (predisposing factor) 易患因素
I (infection) 感染
R (response) 机体反应
O (organ dysfunction) 器官功能障碍
Levy MM, et al. Crit Care Med, 2003,31:1250-56
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严重脓毒症
心血管：S≤90mm Hg，或平均动脉压≤70mm Hg，对静脉补液无反应
肾：<0.5ml/kg/1h，尽管已有足够的液体复苏呼吸：PaO2/FiO2≤250，如果肺为唯一的功能障碍的器
2
定义
2001共识会议定义为机体对感染的全身性反应
争论：是一种调节不良的反应，简单定义为对感染的反应没有包含这层负性的内涵

中医如何诊治脓毒症共32页PPT

中医如何诊治脓毒症
36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。—— 马克·吐温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。— —威·皮物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。 ——菲力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而规律，这是不容忽视的。— —爱献生
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。 ——刘向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。 ——海贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。——杰纳勒尔·乔治·S·巴顿

脓毒症中西医结合诊治进展

（3）明显水肿或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时；急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以
上）；或血肌酐增加≥0.5mg/dl。
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（4）高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或 70μmol/L）。
（5）血小板减少(＜100×109/L)；或凝血异常（INR＞ 1.5或APTT＞60s）。
• 由危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学会
（ESICM）、美国胸科医师协会（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）等五个学术团体联合召开了国际脓毒症会议，提出脓毒症分段诊断的PIRO系统
5
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PIRO Staging System
（3）气促，呼吸频率＞25次/分。
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现在您浏览的位置是第十一页，共四十七页。
2、炎症反应指标
（1）白细胞增多（＞12000／L）或白细胞减少（＜ 4000/L），白细胞计数正常但不成熟＞10%，淋巴细胞计数减少。
（2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差。（3）前降钙素＞正常2个标准差。（4）血浆内毒素＞正常2个标准差。（5）高血糖（血糖＞110mg/dl或7.7mmol/L）而无糖尿病
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2．血管活性药物
• 经过充分液体复苏仍不能改善动脉血压和组织灌注，
应使用血管活性药物，需维持平均动脉压60～65mmHg。
• 可选用去甲肾上腺素（0.01μg·kg-1·min-1开始，最
大可达5μg·kg-1·min-1）和多巴胺（5μg·kg1·min-1开始，最大可达20μg·kg-1·min-1）。难治性休克患者可使用血管加压素（0.01～ 0.04U/min）。

脓毒症的诊疗和治疗进展培训课件

脓毒症的诊疗和治疗进展
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脓毒症最常见的感染部位
肺腹腔泌尿道皮肤软组织中枢神经系统
脓毒症的诊疗和治疗进展
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脓毒症的诊疗和治疗进展
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脓毒症的诊疗和治疗进展
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发生脓毒症的高危病人
肿瘤、白血病、中性粒细胞减少者、糖尿病、
肝硬化、艾滋病患者经过大手术或介入手术者免疫抑制剂、广谱抗生素滥用者外伤、多处骨折患者
脓毒症的诊疗和治疗进展
9
导致脓毒症发病率增加的因素
放疗、化疗增加器官移植增加,激素及免疫抑制剂应用增加高龄、糖尿病、肿瘤、中性粒细胞减少者、新
生儿成为易感人群有创介入治疗增加抗生素的滥用使耐药菌株产生增加
脓毒症的诊疗和治疗进展
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脓毒症来源
胃肠道
口咽部各种导管静脉输液管道受污染的吸入性治疗仪器
2.机体的抗凝机制则抑制凝血及血栓形成
脓毒症的诊疗和治疗进展
22
脓毒症的发病机制
机体的炎症反应与抗炎反应、凝血与抗凝机制之间为负反馈调节, 正常情况下保持平衡。若此两者的拮抗作用减弱, 机体将出现过度的炎症反应及凝血级联反应, 引起全身炎性反应综合征(SIRS)及血管内皮损伤, 进一步发展则出现血栓形成和多脏器功能障碍。
1991年美国胸科医师学会(ACCP)及危重病急救医学会(SCCM) 首次提出了全身炎性反应综合征(SIRS)的概念。同时认为, 脓毒症是感染加SIRS; 2001年12月由美国
危重病急救医学会发起再次召开了关于脓毒症的学术会议,对1991年的脓毒症的诊断条目作了更改和充实。2003年国际脓毒症定义讨论会再次做了更改
26
免疫细胞的凋亡

脓毒症诊断治疗新进展ppt课件

美国的严重脓毒症住院率呈显著增加趋势
3个器官障碍患者的比例增加1.2倍
Crit Care Med 2012; 40:754–761
心脏,肾脏及其他功能障碍的发生率也明显上升
住院病死率和住院日明显下降
总住院费用增加57%
拯救脓毒症战役(surviving sepsis campaign)
2004 11个国际组织 44位委员 135篇参考文献
脓毒症（Sepsis）

由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征
其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等

一般认为,脓毒症是由于机体过度炎症反应或炎症失控所致,并不是细菌或毒素直接作用的结果

脓毒症可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用,其发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应性
脓毒症相关定义
•
严重脓毒症（Severe sepsis）严重感染伴有器官功能不全、低灌注或低血压，有或无乳酸酸中毒，少尿或急性意识障碍脓毒性休克（Septic shock）：严重感染伴低血压，经液体复苏后仍无法逆转，可伴有血流灌注异常脓毒症所致组织灌注不足定义为感染引起的低血压、高乳酸血症或少尿
Grade 1C
2. 当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染源时，最好等到能够明确区分有活力组织和坏死组织之后，再采取干预措施 Grade 2B
脓毒症的治疗（2012 SSC）
3.
严重脓毒性休克的患者需要控制感染源时，应采用生理损伤最小的有效干预措施 ( 如对脓肿进行经皮引流而非
外科切开引流)
脓毒症诊断治疗新进展
主要内容
脓毒症相关定义脓毒症的诊断 2012年拯救脓毒症运动指南介绍

脓毒症的诊断和治疗进展27页PPT

律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。 ——塞·约翰逊
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
脓毒症的诊断和治疗进展
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。 ——博莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。— —爱·科克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马克罗维乌斯

中医如何诊治脓毒症32页PPT

46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功何诊治脓毒症
16、自己选择的路、跪着也要把它走完。 17、一般情况下)不想三年以后的事，只想现在的事。现在有成就，以后才能更辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须充满光明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的人只能引为烧身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。

2024版脓毒症医学课件

定期随访和效果评价
定期随访
对患者进行定期随访，了解康复情况，及时发现和处理问题。
效果评价
根据康复目标和评估结果，对患者的康复效果进行评价，及时调整康复计划。
THANKS
感谢观看
尽早启动抗感染治疗
确诊脓毒症后，应尽快给予经验性抗感染治疗。
病原体检测与药敏试验
在治疗过程中，积极寻找病原体，并根据药敏试验结果调整治疗方案。
合理选用抗菌药物
根据病原体种类、感染部位、患者免疫状态等因素，选用合适的抗菌药物。
器官功能支持治疗技术
呼吸功能支持
对于脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征等呼吸功能不全患者，给予机械通气等呼吸支持治疗。
3
免疫调节药物的研发与应用随着免疫学研究的深入，越来越多的免疫调节药物被研发并应用于脓毒症的治疗中。
05
并发症预防与处理策略
休克纠正及液体复苏技巧
早期识别休克征象
持续监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等指标，及时
发现休克迹象。
液体复苏治疗
根据患者病情和休克类型，选择合适的液体进行复苏治疗，以恢复有效循环血量和组织器官的灌注。
如PCR技术，可以快速、准确地检测病原菌的核酸，提高诊断的敏感性和特异性。
有助于发现其他部位的感染病灶和病原菌。
严重程度评分系统应用
SOFA评分
01
通过评估呼吸、循环、肝、肾、神经等系统的功能状态，判断
患者的病情严重程度。
qSOFA评分
02
是简化的SOFA评分，适用于床旁快速评估患者的病情。
04
脓毒症治疗原则与方法
早期目标导向治疗策略
早期识别与评估
对患者进行快速、准确的脓毒症筛查，确定病情严重程度。

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（1）白细胞增多（＞12000／L）或白细胞减少（＜ 4000/L），白细胞计数正常但不成熟＞10%，淋巴细胞计数减少。
（2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差。（3）前降钙素＞正常2个标准差。（4）血浆内毒素＞正常2个标准差。（5）高血糖（血糖＞110mg/dl或7.7mmol/L）而无糖尿病
Organ dysfunction 器官功能障碍
非特异性的活化炎症标识物(PCT、IL-6)；治疗靶目标检测(特异性介质)。
动态检测机体细胞对损伤的反应(细胞凋亡、病理性缺氧、应激等)
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2002年巴塞罗那宣言
呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视 “中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒症的病死率降低25％。
14
（4）高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或 70μmol/L）。
（5）血小板减少(＜100×109/L)；或凝血异常（INR＞ 1.5或APTT＞60s）。
（6）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时。（7）意识状态为格拉斯哥评分＜14分。
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诊断标准
•符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即
6
PIRO Staging System
Predisposition 素因
希望达到的目标
炎症反应成分的基因多态性(Toll样受体、 TNF、IL-1、CD14)，提高对病原与疾病间特异反应的了解。
Infection/insult 感染检测微生物产物(脂多糖、细菌DNA等)。
Response 反应
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脓毒症的中医证候诊断要点
• 初期表现： ——毒热内盛证 ——瘀毒内阻证极期表现： ——气阴耗竭证 ——阳气暴脱证 ——内闭外脱证恢复期表现： ——气虚阴伤，邪热内阻证 ——气虚阳伤，邪热内阻证
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三、中西医结合防治策略
（一）早诊断、早干预是降低病死率的关键
脓毒症因发病急骤，病情危重，预后不良，早期诊断，早期干预，以防发生恶化。
10
二、脓毒症的诊断标准
•感染指标 •炎症反应指标 •器官功能障碍指标
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1、感染指标
确诊或高度疑似的感染，同时具备下列临床特征：（1）发热（T＞38.3℃）或低体温（T＜36.0℃）; （2）率＞90次/分或
＞不同年龄正常心率的二个标准差。（3）气促，呼吸频率＞25次/分。
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2、炎症反应指标
史。
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3、器官功能障碍指标
（1）低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜ 70mmHg，或成人收缩压下降值＞ 40mmHg）；心排指数＜3.5L/min/m2，或皮肤苍白试验阳性。
（2）低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2＜300）；或血清乳酸血＞3mmol/L。
（3）明显水肿或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时；急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以上）；或血肌酐增加≥0.5mg/dl。
= sepsis + organ dysfunction
4
Sepsis占美国危重病人死因中的第一位。全世界每天约有1400人死于脓毒症. 脓毒症的病死率约20% 。因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势，其已
成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一。
5
2001年12月华盛顿会议
• 由危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学会（ESICM）、美国胸科医师协会（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）等五个学术团体联合召开了国际脓毒症会议，提出脓毒症分段诊断的PIRO系统
可诊断为脓毒症；
•在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标
者诊断为严重脓毒症；
•出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官
功能障碍综合征。
16
脓毒症的分型
• 根据不同的原发病分为：
——原发性脓毒症：找不出原发性疾病者。 ——继发性脓毒症：原发疾病可寻者如：烧伤型脓毒症、急性胰腺炎型脓毒症、肺炎型脓毒症、急性重症胆管炎型脓毒症、阴性菌感染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症等。
9
专家共识
• 国内数十位中西医急危重症专家，在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上，经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准，以及治疗方案
• 宗旨：让广大的临床医务人员更充分的了解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略，澄清对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。
• 根据免疫反应分为： ——非特异性免疫型脓毒症 ——特异性免疫型脓毒症。
• 根据病情轻重分为： ——脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
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脓毒症的中医证候诊断
•脓毒症的病因病机
脓毒症的病因不外外感六淫毒邪，导致内生热毒、瘀血，或损伤正气；正邪相争，虚实夹杂，终致发病。
根据其临床表现分为虚实两类：病变初期以实证为主，表现为“正盛邪亦盛”；随病情发展表现为“虚实夹杂”，极期突出为“正衰邪盛”及 “正衰邪衰”，最终发展为“脏器衰竭”；恢复期多表现为正虚邪恋的状态。
脓毒症中西医结合诊治进展
1
内容提要
• 关于脓毒症（Sepsis） • 脓毒症诊断标准及中医证候诊断要点 • 中西医结合防治策略
2
一、脓毒症背景
Sepsis =
Infection+SIRS
病情严重程度并不仅仅与致病菌和毒素有关，也取决于机体的反应性
3
Severe sepsis
（septic shock、MODS）
其病理机制致使全身炎症反应，致毛细血管内微血栓形成，微循环障碍，组织灌注差。中医基本病机是“正气虚弱，外邪侵袭，正虚毒损，络脉瘀滞”，中西医对其病机认识基本一致。
因此，早期诊断，早期的中西医结合治疗是降低病死率的关键。
20
1．早期目标治疗
当出现低血压或血乳酸升高＞4mmol/L的脓毒症患者应即行液体复苏，不可延至收住院后才治疗。
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“菌—毒—炎”并治学说
• 早在上世纪70年代，以王今达教授、王宝恩教授为代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，便提出了对严重感染应采用“细菌—毒素—炎性介质” 并治的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三法”，即毒热证和清热解毒法；瘀血证和活血化瘀法；急性虚证和扶正固本法，一定程度上使病死率降低，显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。