临时占道设置申请表(样表)

建筑施工临时排污许可证申请表

编号：（ ） ______________ 字第 ______________号 申请日期： 年 月 日

申请单位： （签章）

法人代表： （签章）

建

筑

施

工

单

位 名称 ××建筑公司

详细住址 ××乡（镇）××社

法人代表 ×× 电话 ××

环保人员 ×× 电话 ××

现场施工负责人 ×× 电话 ××

开工时间 ×年×月 竣工时间×年×月

工

程

基

本

情

况 建设单位 ××单位

工程名称 ××工程项目

工程详细地址 ××乡（镇）××社

总投资（万元） ××

建筑总面积 砖混面积 框架面积 磨石面积 机械填挖土石方

m2 m2 m2 m2 m3

建

筑

施

工

排

污

治

建筑噪声 施工阶段 主要噪声源 预计施工进度 噪声值db(A) 治理（控制）措施

土石方 装载机、

推土机等 ×年×月开始×年×月结束 75 优化设备和优化时间

基 础 钻机等 ×年×月开始×年×月结束 75 优化设备和优化时间

结 构 撑搅拌机、

振捣棒等 ×年×月开始×年×月结束 75 优化设备和优化时间 理

情

况 装 修 升降机、

磨石机等

污水浓度 50mg/L 排放量 1000吨 排放去向 ××河

沥青烟源 个敞口点 排放时间 小时

施工扬尘 遮尘布遮挡、水冲轮胎

施工场地平面图

备注 本表一式三份：申报方、批准机关、当地环境监察部门各一份。

宜宾市环境保护局印制

项目周围区域规划功能及环境现状、执行标准：

建设中及建成后对环境影响的分析：

周围相关方意见：

其他需要说明的问题：

审批意见：

经办人： 审批人： 审批机关盖章：

审核人：

年 月 日

（样表）

设置标语宣传品申请表

宣传的公益活动名称 为2009年世界斯诺克中国公开赛设置临时性宣传品

设置形式 设置地点 规格 数量

利用

固定

宣传

设施 宣 传 牌

灯 箱

显 示 屏

举办

活动

场地

周边

临时

设置 灯杆挂旗 北三环（三元桥-苏州桥） 2.0m*0.7m 200

气球条幅

充气拱门

展 板 北京大学体育馆 4.5m*6m 2

宣 传 画 北京大学体育馆 10m*27m 2

其 他

设置范围 包括： 区（县）

设置期限 2009年 3 月 20 日至 2009 年 4 月 5 日

备 注

申请单位名称：

北京时博国际体育赛事有限公司

（单位公章）

2009年 3 月 5 日

联系人 张三 联系电话 12345678

单位地址 北京市西城区金融街 附 件 目 录

附 件 材 料 名 称 页数

彩色效果图 场馆外立面及灯杆路旗 4

举办活动的批准文件 北京市政府文件 5

设置标语宣传品相关协议 与场馆协议，与路灯管理中心协议 4

活动方案和经相关部门认定的

宣传方案 2009世界斯诺克中国公开赛活动方案 3

宣传部门审定的宣传标语

或宣传口号文件

其 他

填表说明

1、申请人应当如实填报上述表格内容，并对其真实性负责。

2、宣传品形式一栏如没有您拟设置的临时标语宣传品的形式可以在备注中填写。设置地点需填写具体、详细准确。

3、申请单位一栏应当填写活动组委会或者活动主要承办单位的名称，并加盖公章。

4、申请人应按照附件目录提交全部附件材料，并在“材料名称”栏填写文件的名称，“页数”是指此文件共计多少页。

5、“设置标语宣传品相关协议”是指设置临时性标语宣传品所占用场地或利用有关设施的使用协议。如果该场地或设施属申请人自有的，请提供相关证明材料。

申请单位 XXX 用地项目 XX厂

用地位置 XX路旁 用地期限 1-2年

用地面积 XX.XX m2 土地用途 工业用地

申请理由 因XXXX项目需要，特申请临时用地。

相关 部门意见 （电力、公 路、环保、

消防等）

用地须知 1. 用地单位必须按照批准的面积使用，不得任意改变其用途并且 不准修建永久性建筑物；

2. 批准的国有储备土地临时利用期限不超过 2年，期满后应及时 将土地退还，如确需要延期使用的，应提前 2个月向国土资源部 门申请续办，逾期不办的均按非法占地论处；

3•临时利用国有储备土地的单位必须按规定交纳土地有偿使用

费；

4.申请人承诺执行上述规定并签章确认后，方可办理审批手续。

申请人签章： 年 月 日 临时用地申请表（样表）

申请单位 张三

被用地单位 资兴市X镇X乡X组

临时用地项目 堆土（临时厂棚、材料堆场等）

临时用地地点 资兴市X镇X乡X组

四至 东临XX南临XX西临XX北临XX （详见1： 1000勘测定界 图）

申请用地面积 （平方米） 合计 果园 林地 坑塘水 面 村庄

510 220 110 150 30

用地期限 两年

恢复土地措施 土地复垦

申请人意见 以上表格内容系本人据实填报，如与实际情况不符，视为 本人骗取批准，由本人承担相应法律责任。并承诺按照临时用 地相关的法律法规用地。

申请人签名：

X 年X月X日

村民小组意见 同意呈报 X 年X月X日

村委会意见 同意呈报 X 年X月X日

乡镇人民政府

（街道办事处）

意 见 同意呈报 X 年X月X日 相关部门 意 见 同意呈报 X 年X月X日

项目名称 XX市110千伏XX输

变电工程 行业分类 电力

（按《国民经济行业分类》 填写至大类）

项目批准类型 核准 项目批准机关 省发展和改革委

项目拟建地点 XX市XX县XX镇 项目投资

（亿元） 1.0000

项目建设依据 湖南省“十二五”电网规划

1 建筑施工临时排污许可证申请表

编号：（ ） ______________ 字第 ______________号 申请日期： 年 月 日

申请单位： （签章）

法人代表： （签章）

建

筑

施

工

单

位 名称 ××建筑公司

详细住址 ××乡（镇）××社

法人代表 ×× 电话 ××

环保人员 ×× 电话 ××

现场施工负责人 ×× 电话 ××

开工时间 ×年×月 竣工时间×年×月

工

程

基

本

情

况 建设单位 ××单位

工程名称 ××工程项目

工程详细地址 ××乡（镇）××社

总投资（万元） ××

建筑总面积 砖混面积 框架面积 磨石面积 机械填挖土石方

m2 m2 m2 m2 m3

建

筑

施

工

排

污

治

理

情

况

建筑噪声 施工阶段 主要噪声源 预计施工进度 噪声值db(A) 治理（控制）措施

土石方 装载机、

推土机等 ×年×月开始×年×月结束 75 优化设备和优化时间

基 础 钻机等 ×年×月开始×年×月结束 75 优化设备和优化时间

结 构 撑搅拌机、

振捣棒等 ×年×月开始×年×月结束 75 优化设备和优化时间

装 修 升降机、

磨石机等

污水浓度 50mg/L 排放量 1000吨 排放去向 ××河

沥青烟源 个敞口点 排放时间 小时

施工扬尘 遮尘布遮挡、水冲轮胎

施工场地平面图

备注 本表一式三份：申报方、批准机关、当地环境监察部门各一份。

宜宾市环境保护局印制 2

项目周围区域规划功能及环境现状、执行标准：

建设中及建成后对环境影响的分析：

周围相关方意见：

其他需要说明的问题：

审批意见：

经办人： 审批人： 审批机关盖章：

审核人：

年 月 日