医院感染现患率调查个案登记表

沙湾雷氏骨科医院 医院感染个案登记表感染情况：有无医院感染：□有 □无 与原发疾病的关系：□无影响 □加重病情 □促进死亡 □直接死亡 感染日期： 感染部位： 病原学检查：□是□否 送检日期： 标本名称： 检查方法：□镜检□培养血清学病原体： 药敏试验：□是□否 感染日期： 感染部位： 病原学检查：□是□否 送检日期：标本名称：检查方法：□镜检□培养血清学 病原体： 药敏试验：□是□否 抗 菌 药 物 敏 感 试 验抗菌药物细菌名称青霉素氨苄西林氨苄西林/舒巴坦哌拉西林哌拉西林/舒巴坦苯唑青霉素头孢唑林头孢呋辛头孢噻肟头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星阿米卡星四环素红霉素万古霉素克林霉素呋喃妥因敏感记为：S 耐药记为：R填表日期：主治医生签字：住院医生签字：注：本表纳入病历 实线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。

基本资料： 姓名：性别：年龄：科室：骨一科 床号：住院号：入院日期： 出院日期： 住院天数： 入院诊断： 出院诊断： 愈后： □治愈 □好转 □未愈 □死亡 □其他易感因素： □肝硬化 □癌症 □ICU □免疫抑制剂 □激素 □使用呼吸机 □血液病 □糖尿病 □放疗/化疗 □其他：侵袭性操作：□泌尿道插管 □动静脉插管 □内窥镜 □透析疗法 □器官插管 □引流 □气管切开 □其他抗生素使用情况: □未使用 □一联使用 □二联使用 □三联及以上使用 手术情况 手术日期： 手术方式：□急诊 □限期 □择期麻醉方式： 切口类型/愈合情况 ：（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ/甲、乙、丙、其他）手术持续时间： 手术者：。

科院内感染病例个案登记表科室住院号：姓名：性别：1.男 2.女年龄：入院时间：年月日入院诊断：出院时间：年月日最后诊断：住院天数：天预后：1.好转 2.治愈3.死亡医院感染与死亡关系：1.直接2.间接3.无关T：℃WBC：109 /L Hb：g/L 院内感染发生日期：年月日感染诊断：感染部位：1. 呼吸系统⑴上呼吸道感染⑵下呼吸道感染⑶胸膜腔感染2. 心血管系统⑴心内膜炎⑵心肌炎或心包炎3. 血液系统⑴血管相关性感染⑵败血症⑶输血相关感染4.腹部和消化系统⑴感染性腹泻⑵胃肠道感染⑶抗菌药物相关性腹泻⑷病毒性肝炎⑸腹(盆)腔内组织感染⑹腹水感染5. 中枢神经系统⑴细菌性脑膜炎、脑室炎⑵颅内脓肿⑶椎管内感染6. 泌尿系统感染7. 手术部位⑴表浅手术切口感染⑵深部手术切口感染⑶器官(或腔隙)感染8. 皮肤和软组织⑴皮肤感染⑵软组织感染⑶褥疮感染⑷烧伤感染⑸乳腺脓肿或乳腺炎9. 骨、关节⑴关节和关节囊感染⑵骨髓炎10.生殖道⑴外阴切口感染⑵阴道穹隆部感染⑶急性盆腔炎⑷子宫内膜炎11. 口腔感染12. 其它部位感染：如风诊、水痘、带状疱疹等感染因素：1. 糖尿病 2. 癌症 3. 手术 4. 放疗 5. 化疗 6.抗生素7.免疫抑制剂8.引流管9. 侵入性操作：⑴插尿管⑵动静脉插管⑶内窥镜⑷气管插管⑸气管切开10.其它：⑴高龄⑵低蛋白血症(3) 营养不良⑷昏迷⑸WBC＜1.5×109/L（6）手术情况：手术：1.是 2.否气管内麻醉：1.是 2.否切口分类：清洁清洁污染污染手术名称：手术日期：年月日使用抗菌素：（剂量、时间）院内感染的病原学检查： 1. 做 2. 未做标本：1.尿液 2.痰液 3.大便 4.血液 5.脑脊液 6.腹腔积液7.胸腔积液8.伤口分泌物9.咽拭子10 .其它细菌种类：1. 2. 3. 4药敏试验：敏感：耐药：填报人：填报日期：年月日填表说明：医院感染病例由报告人于24小时内报告预防保健科控感办，报告人必须是经治医生。

XX医院XX年医院感染现患率调查分析报告为比较准确的了解我院住院病人医院感染发生情况，了解抗菌药物使用情况，了解重要病原体多重耐药菌的检出情况，寻找医院感染的危险因素，增强医务人员医院感染控制意识，加强医院感染管理，制定合理的监控措施。

我院于XX年4月1日至4月30日对住院病人进行现患率调查。

现将调查结果总结如下：一、资料和方法1.调查对象XX年4月1日0:00至4月30日24:00所有住院患者，包括当日出院、转科、死亡的患者，不包括当日新入院患者。

2.调查方法调查人员由各临床科室院感小组护士或医生组成，院感科负责整个调查的实施工作，调查前，院感科对这项工作进行组织培训医院感染诊断标准、调查方法、表格填写及注意事项。

3.诊断标准依照卫生部2020年{{医院感染诊断标准}}试行对医院感染患者进行诊断。

4.统计方法由院感科人员负责资料的整理、统计。

二、结果医院感染现患率院感科对全员临床病区进行了医院感染现患率调查。

全院科室应查人数259人，实查人数259人进行了个案调查登记，实查率100%，感染病例2例。

感染部位是下呼吸道1例、软组织感染1例。

XX年感染现患率构成比三、分析讨论医院感染现患病率总体情况原因分析：1）医务人员了解患者病情不及时2）医务人员消毒隔离措施欠规范3）洗手依从性差4) 病房终末消毒不严格，空气通风不及时5) 全身或局部抵抗力降低时，细菌迅速繁殖，导致细菌侵入6)局部皮肤摩擦、皮肤不清洁是发生软组织感染的诱因7)病因的无菌意识薄弱8)病人皮肤过于敏感四、改进措施：1.根据患病率检测情况，不断改善医院感染检测计划，加强重点部门的检测。

2.按照护理要求做好病情观察，及时交接班。

3.加强医院感染知识培训，组织医务人员进行医院感染知识如医院感染诊断、手卫生的培训。

4.加强环境质量，保持环境清洁，地面、物品表面清洁消毒到位，切实做好病区的终末消毒工作。

5.合理应用抗生素，尽量缩短住院日，减少侵入性操作，缩短侵入性操作时间，降低医院感染发生6.严格要求科室认真执行无菌操作流程，消毒隔离措施和防护措施到位，严格对医疗环境进行清洁消毒，消毒医院感染的潜在危险因素。

（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字：家长姓名（若是儿童,请填写）: 。

病例ID：。

性别：□男□女年龄：岁（月）病例的发现报告情况发病序号：.发生感染时所在科室：。

曾住过科室：。

发病日期: 年月日.发现日期：年月日。

感染诊断及部位: 。

病例的发病与就诊经过入院日期：年月日。

可能的感染原因: .原发疾病：。

病例的临床表现临床症状：。

临床体征：。

微生物送检结果及日期：。

危因素及暴露情况室环境：□I类□II类□III类情况：主管护士。

日常护理护士.主管医生：。

次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否.者接触的相关医疗器械: 。

使用前后□消毒□灭菌.期环境抽查结果:空气：。

物表：。

工作人员手：。

无可疑的静脉注射液体: .批号: 。

组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自:者易感因素。

患者生活习惯、既往健康史.前洗手:每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它.本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：.者发病前广谱抗菌药物应用情况。

品种：.药品名称：。

天数/使用起止日期。

实验室检查常规: 。

本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位：。

首发病前广谱抗菌药物应用情况.品种: 药品名称：天数（使用起止日期)验室检查常规：。

清学和病原学检查：注:标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。

归与最终诊断情况。

最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除：诊断单位：。

归：□痊愈，出院日期：月日死亡，死亡日期月日查小结。

调查单位：。

调查时间：月日-——————- 月日。

调查者签名：。

医院感染率调查表
一、基本情况
1、监测月份： 病区：科床住院号
2、姓名： 年龄：岁（月）性别：1男 2女
3、入院日期：年月日出院日期：年月日
住院天数天
4、疾病诊断
5、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）
6、切口类型（清洁切口、清洁—污染切口、污染切口）
二、医院感染情况
1、感染日期：
2、感染诊断：
3、感染与疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）
4、医院感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、
气管切开插管、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化疗治疗、免疫抑制剂）
5、医院感染培养标本名称：
6、送检日期：
7、病原体名称：
8、药物敏感试验结果：。

医院感染个案登记表科室：内科姓名：文良国性别：男年龄：53岁住院号：2016092810入院日期：2016-09-28 出院日期：2016-10-06入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作 2.脂肪肝出院诊断：1.慢性支气管炎急性发作 2.脂肪肝愈后：治愈好转∨无效死亡易感因素：慢性病肝硬化癌症激素血液病化疗免疫抑制剂糖尿病其它： ----------------侵袭性操作: 动静脉插管内窥镜食道插管气管插管泌尿道插管透析疗法引流气管切开其它： -------------抗生素使用情况：一联使用二联使用 三联及三联以上使用未使用手术：手术日期： --------- 手术名称： -----------急诊手术 -- 择期手术--- 切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间--小时 --分------ 手术者----- 麻醉方式：---------有无医院感染：有无∨感染日期： ---年--月--日医院感染与死亡关系：间接------ 直接 ------ 与死亡无关 ------感染部位：下呼吸道泌尿道生殖道胃肠道血液手术伤口皮肤粘膜软组织骨和关节中枢神经系统、五官、其它：---------病原学检查：做未做∨标本名称1. ------ 2. -----3. ------送检查日期： ---年 ---月----日镜检结果：1. ------ 2. ----- 3.------培养结果：1. -------- 2. ------- 3. -------- 血液学检查结果：3. ------抗生素敏感试验填表日期：2016-10-06住院医生签字：主治医生签字: 注：本表纳入病历虚线以上为病例必填项目，感染病例则填写全表项目。

医院感染个案调查表调查日期：年月日科室：病人姓名：性别：□男□女年龄：床号：住院号：入院日期：年月日入院情况：□危□急□一般入院诊断：1、 2、感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织□手术切口 (A表浅切口B深部切口C器官或腔隙) □其他(注明部位) 感染诊断：1、感染日期年月日（术后天）2、感染日期年月日（术后天）微生物送检：标本名称送检日期病原体名称敏感药物耐药药物医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因爆发流行：□是□否易感因素：□糖尿病□肝硬化□低蛋白血症□肾病□肿瘤□冠心病□免疫功能低下□放疗□昏迷□免疫抑制剂□化疗□哮喘□长期卧床□高龄>75岁□透析□激素□WBC计数＜1.5×109/L □抗菌药物大量应用□营养不良□其他（）侵害性操作：□泌尿道插管时间（）□动、静脉插管时间( )□气管插管时间（）□气管切开时间（）□使用呼吸机时间（）□引流管：部位（）时间（）□胃肠道置管时间（）□胸膜腔穿刺时间（）□异物植入：部位（）时间（）□其他（）手术名称手术类型：□急诊□择期手术日期：年月日手术持续时间：时分切口类型：□清洁□清洁污染□污染手术医师姓名：麻醉方法：□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他(请注明)发生医院感染前抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）发生医院感染后抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）抗菌药物局部应用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）雾化[ ] 膀胱冲洗[ ] 皮肤[ ] 五官[ ] 主管医生：监测者：年月日。

医院感染个案登记表
科室
入院日期：姓名性别
年月日
男女年龄（岁、月、天）住院号
出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作 : 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有医院感染与死亡关系：感染部位：下呼吸道无
泌尿道
间接
胃肠道
感染日期：
直接
血液
年
与死亡无关
手术伤口
月日
皮肤粘膜软组织
其他：
病原学检查：做未做
送检查日期：年月日
培养结果： 1、2、3、标本名称： 1、 2、日镜检
结果： 1、 2、血清学检查
结果：
3、
3、
抗生素敏感试验
抗青苯氨庆氟丁头红灭
生霉唑苄大哌胺孢霉滴
素素青青霉酸卡噻素灵
病
C霉霉素那肟
原素素
菌
敏感记为S耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。

医院感染个案调查表
调查日期：年月日科室：病人姓名：性别：□男□女年龄：床号：住院号：
入院日期：年月日入院情况：□危□急□一般
入院诊断：1、 2 、
感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织□手术切口（A表浅切口B深部切口C器官或腔隙）□其他（注明部位）
感染诊断：1、感染日期年月日（术后天）
2 、感染日期年月日（术后天）
微生物送检：
医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因
爆发流行：□是□否
发生医院感染前抗菌药物使用情况: （名称剂量X日次X天数给药途径）
发生医院感染后抗菌药物使用情况: （名称剂量X日次X天数给药途径）
抗菌药物局部应用情况：（名称剂量X日次X天数给药途径）
雾化［］膀胱冲洗［] 皮肤［］五官［主管医生: 监测者:。

多重耐药菌医院感染病例个案调查表一、病人基本情况科室：住院号：—姓名：—性别：—年龄：—住院日期：己住—天住院诊断:二、多重耐药菌感染金黄色菊萄球菌一部位一标本来源一感染性质（医院、社区）鲍曼不动杆菌f部位f标本来源f感染性质（医院、社区）铜绿假单胞菌一部位一标本来源一感染性质（医院、社区）粪/屎肠球菌f部位f标本来源f感染性质（医院、社区）大肠埃希菌f 部位一标本来源f感染性质（医院、社区）肺炎克雷伯菌一部位一标本来源一感染性质（医院、社区）三、抗菌药物正在使用情况（药物名称请填通用名，局部用药如冲洗、外敷等不填写；口服药物治疗全身感染要填写; 抗结核、真菌、病毒药物不填写）抗菌药物使用、预防、治疗1、使用广谱抗生素；2、使用免疫抑制剂；3、深静脉置管；4、气管插管；5、多脏器功能衰竭；6、糖尿病危重病人；7、上呼吸机；8、留置导尿管；9、接受放射治疗；1（）、WBCW2（）（）OX1（）9/L； 11、器官移植；12、烧伤；13、＞65岁患者；14、恶性肿瘤；15、原有MDR感染者同住一室；16、其他因素五、感染是否与下列因素有关：1、诊疗操作造成污染2、无菌操作不规范3、对MDR感染者无隔离措施4、诊疗护理用品混用手卫生不符合要求5、清洁工清洁过程不正确6、接触污染物、引流物、创口时不戴手套7、留置尿管护理不正确8、气管插管护理不正确9、深静脉插管护理不正确10、伤口或皮损裸露太多11、其他因素六、采取的控制措施：1、手卫生：洗手、手消毒、戴手套2、无菌操作：3、隔离措施：单间、床旁、与相同感染病人同室；接触隔离、飞沫隔离、空气隔离4、消毒措施：物品、环境5、个人防护：手消液、手套、隔离衣、防护镜时间:填写人：。

（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字：家长姓名（若是儿童，请填写）：。

病例ID：。

性别：□男□女年龄：岁（月）病例的发现报告情况发病序号：。

发生感染时所在科室：。

曾住过科室：。

发病日期：年月日。

发现日期：年月日。

感染诊断及部位：。

病例的发病与就诊经过入院日期：年月日。

可能的感染原因：。

原发疾病：。

病例的临床表现临床症状：。

临床体征：。

微生物送检结果及日期：。

危因素及暴露情况室环境：□I类□II类□III类情况：主管护士。

日常护理护士。

主管医生：。

次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否。

者接触的相关医疗器械：。

使用前后□消毒□灭菌。

期环境抽查结果：空气：。

物表：。

工作人员手：。

无可疑的静脉注射液体：。

批号：。

组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。

患者生活习惯、既往健康史。

前洗手：每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它。

本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：。

者发病前广谱抗菌药物应用情况。

品种：。

药品名称：。

天数/使用起止日期。

实验室检查常规：。

本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位：。

首发病前广谱抗菌药物应用情况。

品种：药品名称：天数（使用起止日期）验室检查常规：。

清学和病原学检查：注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。

归与最终诊断情况。

最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除：诊断单位：。

归：□痊愈，出院日期：月日死亡，死亡日期月日查小结。

调查单位：。

调查时间：月日-------- 月日。

调查者签名：。

“医院感染个案登记表”填表说明 1、科室 姓名 性别 男 女 年龄 （岁、月、天）住院号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

入院诊断：

出院诊断：

说明：以上几栏应据实填写，注意填写内容应与病历中其他地方填写的内容保持一致。 2、愈后： 治愈 好转 无效 死亡 说明：请据实在符合的项目上打“√”；若该名患者属于“自动出院”，请在“死亡”一栏后面添上“自动出院”，并在上面打“√”。

3、易感因素： 肝硬化 癌症 ICU 免疫抑制剂 激素 呼吸机 血液病 化疗 放疗 糖尿病 其他

说明：请据实在符合的项目上打“√”；若该名患者年龄＜1岁或＞60岁，或者还有其他易感因素，应把它填写在“其他”一栏上；如果没有易感因素，请在“其他”后的横线上打“—”。

4、侵袭性操作： 动静脉插管 内窥镜 透析疗法 气管插管 泌尿道插管 引流 气管切开 其他

说明：请据实在符合的项目上打“√”；若该名患者还有其他易感因素，应把它填写在“其他”一栏上，如果没有侵袭性操作，请在“其他”后的横线上打“—”。

5、抗生素使用情况： 一联使用 二联使用 三联及三联以上使用 未使用 说明：请据实在符合的项目上打“√”；注意，部分医生对未使用抗生素的患者容易忘记在“未使用”上打“√”；有的医生是按使用了几种抗生素来选择几联，这样是不正确的，例如，治疗中已经使用了两种抗生素，但几天后停用了一种，又另起新的一种，此种情况不能算是“三联及三联以上使用”。

6、手术：--手术日期： 年 月 日，手术名称：无 急诊手术 择期手术 切口类型：--Ⅰ Ⅱ Ⅲ 伤口愈合：甲、乙、丙 手术持续时间： 小时 分 手术者： 麻醉方式： 说明：请据实在符合的项目上打“√”或填写；医生应仔细填写以上各栏目，且填写内容应与首页保持一致；凡是有手术者，以上每栏都应依次填好，若无“切口”，请在“Ⅰ”前划上“-” ；如无手术者，请在“手术日期”前划上“-”，那么，“手术”后面的所有项目都不用再填写。