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2012年质量标准及相关管理制度精神科医疗质量是科室发展之本，优质的医疗质量才会产生良好的经济效益和社会效益。
为了保证医疗活动正常、安全的进行，提高医疗质量、避免医疗纠纷，精神科全体医护人员必须树立“以病人为中心，以质量为核心”的思想，严格遵守国家法律法规及医院的各项规章制度。
结合综合性医院精神科门诊和病房的特点，特制定科室医疗质量标准及管理制度如下：一、三级医师查房制度（1）主任（或副主任）医师每周至少查房1次，是医疗小组的责任人，重点处理疑难危重病人，及时明确地提出诊疗方案，并指导和督促下级医师实行，对新病人及诊断治疗有较大改动的查房记录必须在3天内审核签名。
（2）主治医师每日查房1次，全面负责制定和落实医疗小组的诊疗计划，指导下级医师进行诊疗性的操作、补充和修改病历；新病人入院48小时内必须有主治医师查房，若遇到疑难危重、纠纷隐患的病人须及时向上级医师汇报，对下级医师的查房记录必须在3天内审核签名，危重病人当日签名。
（3）住院医师每日查房2次，早查房和夜查房，全面掌握病情及其变化，及时向上级医生汇报，开出或停止各项医嘱，适时完成各项检查及治疗，带领实习生进行各项诊疗操作，负责指导、修改实习生病历，保证书写质量，认真做好交接班工作。
二、病历书写质量考核制度（1）严格执行卫生部最新版的《病历书写规范》，病历书写需有相应级别的医师来完成。
住院病历在患者入院24小时内完成，首次病程记录及接科录8小时内完成，抢救记录需在6小时内完成。
出院记录在患者出院后24小时内完成，死亡记录在患者死亡后24小时内完成，出院病历5天内送病案室归档。
（2）入院48小时内必须有主治医师查房，入院1周内必须有主任/副主任医师查房，入院或转科3天内及I级护理的患者必须每天记病程录，病情变化及治疗变动随时记录，连续住院1月以上需每月有阶段小结。
（3）病历质量由各组主管医师把关，要求每份病历书写质量达到甲级（90分以上），奖惩落实到个人。
精神科病案管理过程中出现的问题及相关对策研究摘要：随着我国医改工作逐步向医疗保险制度推进, 促使医疗费用付款方式发生了变化, 由原来的医院制约变为保险结构制约, 需要将病案资料作为付款依据, 这一点对医疗结构来说至关重要, 对病人信息采集提出了严格的要求。
如果病人信息采集不到位, 信息记录不完整, 医疗结构将陷入不能自我举证的司法困境, 降低参保者和保险结构对医院的信任度。
因此病案管理成为现代化医院管理的重要基础组成部分。
医院必须保证每一份病案的完整性和真实性, 为所有病案利用者服务。
关键词：精神科；病案管理中图分类号：R-1 文献标识码：A我院是精神科专科医院, 因精神病人的特殊性, 既往求医的病人少, 没有人要求复印病案; 而近年由于国家对精神卫生的重视, 对弱势群体的关注, 越来越多的精神病人被送入医院。
精神病是特殊病种, 基本上所有的精神病人都能成为低保对象被救助, 很多精神病人需要进行劳动能力等级鉴定, 办理病退, 极少数需要进行司法鉴定。
近两年来医院复印病案的人越来越多, 病案管理工作中的问题逐渐凸显。
首先体现在住院病人基本信息的采集。
病案, 首要的是有一个识别标志, 即病案号, 是识别病人的唯一标识, 收集病人身份证明材料及分派病案号是对每位住院或就诊病人做的第一份工作, 也是以后获得恰当的病人身份证明材料的唯一途径, 是平凡、精细、重要的环节管理。
1 存在问题1.1 病案号不连续, 漏号现象严重由于精神病人的特殊性, 常需反复住院, 甚至一年数次。
病人难以管理, 家属送患者来院时, 一般都是急送入病室, 无法做到按常规挂号, 看门诊。
住院登记处人员根本来不及问, 直接将已有住院病案号的住院病案首页递给家属, 家属带入病室, 医师经询问, 发现患者已住院多次, 遂将住院病案首页收入办公桌, 再用无病案号的首页填上既往病案号, 新病案号就被弃之不用了; 或者直接将新病案号划掉, 填上既往病案号, 导致漏号现象非常严重, 给人一种管理不严谨的印象。
xx精神病专科医院文件关于印发<<33精神病专科医院医疗质量与安全管理持续改进实施方案》的通知院属各科室(部门)：根据医疗质量管理要求，《宣威精神病专科医院疗质量与安全管理持续改进实施方案》经院科两级审核通过，现印发给你们，请各科室认真组织学习并严格遵照执行。
附件一：《xx精神病专科医院医疗质量与安全管理持续改进实施方案》附件二：《xx精神病专科医院医疗质量管理工作流程》附件三：《xx精神病专科医院丙级病历标准》附件一xx精神病专科医院医疗质量与安全管理持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。
为切实加强内涵建设，提高医院规范化，科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全, 根据《三级精神病医院评审标准及实施细则》、《医疗质量管理办法》及《病历书写基本规范》要求,结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。
狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。
广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调患者的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医疗服务质量。
医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效；有无因医护技和管理措施不当给患者带未不必要的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度; 医疗资源的利用效率及其经济效益；患者生存质量的测量；患者的满意度等多个方面。
（二）质量管理1、基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。
其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。
2、环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。
包括：重点部门（急诊科、重症病房）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（危急重患者管理、无抽搐电休克治疗、交接班、夜班、节假日、急会诊)。
3、终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、住院患者医疗质量与安全等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。
病案室自查自纠整改情况报告为贯彻市卫生局关于开展医院病历质量评比活动的通知精神，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，规范医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，我院对病案室病历书写进行了自检自查。
现将有关情况汇报如下：病历检查：2018年10-12月共抽查90份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率到达8.1%，无丙级病历。
一、存在问题：1.辅助检查回报后未及时进行分析，有的未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做到及时详细的解释。
2.住院医师查房记录不全，内容过于简单。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。
4.主诉不规范，不精练。
5.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
6.个别患者病情有突发加重时，医患沟通不到位，医师的解释工作不详细。
7.病历书写中有的存在错别字，医学术语运用不恰当，住院医师书写不认真，上级医师检查不仔细。
二、发生的原因：一是个别科室医生由于接诊病人太多，存在书写病历马虎的情况。
在自查中，我们发现这种情况后，对医生进行了处罚和批评；二是病历内涵质量还需提高。
三、自查中发现的各类问题立即进行整改，具体整改内容如下：1. 各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。
培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
质控医师和质控护士要严格把关。
2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。
医疗质量分析和持续改进总结分析（通用）总结是在其中一特定时间段对学习和工作生活或其完成情况，包括取得的成绩、存在的问题及得到的经验和教训加以回顾和分析的书面材料，它可以帮助我们有寻找学习和工作中的规律，让我们抽出时间写写总结吧。
总结怎么写才不会流于形式呢？下面是收集整理的医疗质量分析和持续改进总结分析（通用10篇），欢迎大家分享。
（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
自己要加强对病历书写的学习。
改正不足。
字写的不好，要练字。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊某某某、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
（12）严格按诊疗常规操作，不违背卫生法规。
以后要加强对卫生法的学习。
（13）加强医患沟通。
为和谐的医患关系做出自己的贡献。
回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为某某某大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的发生。
其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。
只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生。
第一章总则第一条为加强精神病医院病案室的管理，确保病案资料完整、准确、安全，提高病案管理质量和效率，根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规，特制定本制度。
第二条精神病医院病案室负责全院住院病案的搜集、整理、装订、保管、借阅、统计和上报等工作。
第三条精神病医院病案室工作人员应具备一定的医学知识、病案管理技能和保密意识。
第二章病案资料管理第四条病案资料包括住院病历、门诊病历、会诊记录、检查报告、检验报告、影像资料等。
第五条病案资料应按照规定格式填写，内容真实、完整、规范。
第六条病案资料收集后，由病案室工作人员进行整理、装订，并按照编号顺序排列。
第七条病案资料保管分为纸质和电子两种形式。
纸质病案资料应存放在专用病案柜中，定期检查、保养；电子病案资料应备份，确保数据安全。
第八条病案资料不得随意涂改、撕毁、丢失，如有损坏应及时修复或重新制作。
第九条病案资料保管期限为：住院病历30年，门诊病历15年，其他病案资料根据实际情况确定。
第三章病案借阅与复印第十条病案借阅实行登记制度，借阅人需填写借阅申请单，经科室主任或相关负责人批准后方可借阅。
第十一条病案借阅期限一般为5个工作日，如需延长，应办理续借手续。
第十二条病案复印需持有效身份证明，填写复印申请单，经病案室负责人批准后方可复印。
第十三条病案复印数量不得超过所需数量，不得随意扩大复印范围。
第十四条病案复印费用按照国家规定标准收取。
第四章病案保密第十五条病案资料涉及患者隐私，病案室工作人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者隐私。
第十六条病案室工作人员对病案资料负有保密责任，不得向无关人员透露病案内容。
第五章病案统计与上报第十七条病案室工作人员应定期对病案资料进行统计，编制统计报表，及时上报相关部门。
第十八条病案室工作人员应按照要求，配合医院完成上级部门下达的病案统计任务。
第六章附则第十九条本制度由精神病医院病案室负责解释。
第二十条本制度自发布之日起实施。
精神病医院病案室管理制度旨在规范病案室的管理工作，提高病案资料的质量和安全性，确保医疗质量和患者权益。
90 Continuing Medical Education, September. 2019, Vol. 33, No.9施情况信息；环节质量控制标准主要包括挂号、检查、诊断和治疗等各个环节的医疗质量；总体质量标准主要是以各项质量管理数据为依据的综合性的总体评价门诊部的医疗服务质量。
各科室的各项业务工作要有业务操作流程，如各种检查、治疗、保健流程和药品设备等各项管理流程。
质量评估工作是质量管理的总结性工作，要通过质量评估查找问题、总结经验、指导工作，只有做好了质量评估工作，才能把医疗质量管理工作推向深入，不断提升军校门诊部的医疗质量管理水平。
总之，医疗质量管理是一项综合性管理工程，必须运用现代化管理手段，充分调动全体医务人员的积极性，真正实现全过程的医疗质量管理，从而使门诊部的整体医疗服务水平得到有效提高。
门诊部应当结合军校实际工作特点，不断加强医疗质量体系建设，重点抓好过程管理，利用自身条件和各种方法不断提升医疗服务水平，提高各环节的保障质量，以满足广大官兵的健康需求。
参考文献[1] 付连仲，张维金. 某军校呼吸道传染病疫情防控的做法[J]. 中国校医，2016，30（9）：666，669.[2] 张维金，付连仲，贺虹. 某军校综合演练卫勤物资保障的做法和体会[J].中国校医，2016，30（3）：235，237.[3] 赵磊，周辉，王珂，等. 军队医院精细化管理构建和谐医患关系的实践与思考[J]. 人民军医，2018，61（8）：766-768.[4] 张维金. 军校门诊部文职人员管理存在的问题与对策[J]. 中国校医，2017，31（2）：111，114.[5] 王红军. 高校医院实施绩效管理存在的问题及对策[J]. 中国校医，2016，30（12）：943-944.[收稿日期：2019-06-10]要有量的积累还要有质的跃升，才能为门诊部医疗质量全面提升提供人才保障和智力支持[3]。
精神诊疗质量安全管理与持续改进时间：地点：主持人：质控人员：一、医疗质量与安全管理（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）(一)首诊负责制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(二)三级医师查房制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(三)会诊制度（★）1、多科联合诊疗服务( 他科为精神科会诊)4．13．4（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、多科联合诊疗服务（为其他科精神会诊）4.13.4.3 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(四)疑难病例讨论制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(五)危重病人抢救制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(六)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(七)死亡病历讨论制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(八) 病历书写基本规范与管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(九) 查对制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十) 临床用血计划管理及用血申请分组管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十一) 转科、转院制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十二) 新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十三)抗菌药物临床应用管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十四）重点患者服务流程（特殊患者出入院，急诊入院、危重抢救）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十五）患者病情评估4.6.2.精神医学行为能力评估、患者入院评估、住院说明、疗效评估（制度、工作规范、流程、设备设施）4．13．2．1 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十六）常见并发症的预防与风险防范4．13．4．2 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十七）精神残障出院康复指导与随访4.13.5.1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十八）出院小结、健康教育（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十九）住院重点疾病质控（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二十）专项督查1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）知情同意与告知（医患沟通）：物理约束、隔离、医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意，向患者监护人提供相关教育4．13．3．1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、危急值（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、不良事件（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、住院诊疗计划或方案（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策5、培训（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二十一）补充项目：（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策二、病案质量与安全管理1、住院病案首页4．23．2．4 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、病程记录《病历书写基本规范》4．23．2．5 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、病历质量控制与评价4．23．4．2（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、ＩＣＤ-10与ＩＣＤ-9-ＣＭ-3 4．23．5．1 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策三、其它1、费用控制（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、药品管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、人员配备与培养（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、病人投诉及医疗纠纷（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策五、统计（医疗质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）。
2024年医疗质量自查报告及整改措施范例一、存在问题：（一）医疗管理制度执行不足部分医务人员对医疗安全的认识不足，导致首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、逐级上报制度等核心制度未能有效执行。
（二）抗菌药物使用不合理存在部分科室抗菌药物使用不当的问题，特别是围手术期预防用药的合理性有待提高，抗生素使用时间过长。
（三）病历书写不规范部分住院医师的病历书写存在不及时现象，病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果的分析不足，形式化明显。
同时，患者知情同意书的告知签字不规范，缺乏患者指印，且自费项目未签署知情同意书。
（四）医疗收费存在不规范现象经过医疗服务收费检查，发现共有____份病历存在一次性医疗用品使用、检验、放射等收费项目的不规范、重复收费情况，共计____元。
二、整改措施：（一）强化医务人员安全教育，提升质量意识1. 针对现有问题，医院立即开展“落实核心制度，强化责任意识”主题活动，组织全院职工学习医疗法律、法规、规章制度，确保医务人员熟练掌握相关法律法规和医疗核心制度，提升医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
2. 加强监督检查力度，确保核心制度得到有效执行。
邀请中附院专家易华来院进行授课，规范各项核心制度，并加强业务查房和运行病历的检查工作，对发现的问题及时处理，并与科室及个人绩效挂钩。
3. 加强三基训练与考核，由酒泉市医院120急救中心分期分批对全院住院医师进行急救技能强化培训，以提高其急救能力。
4. 严格管理病案质量，在全院范围内开展病历书写规范培训，由病案室质控医师详细讲解病历书写规范和检查标准，提升归档病历的书写质量。
对于不按时完成病历的医生，将按照不良行为记录处理，并扣除每份病历相应积分。
5. 进一步强化抗菌药物的使用管理，严格执行抗菌药物临床使用管理工作，落实抗菌药物分级管理制度，设定处方权限，加强围手术期预防用药情况的监控，将抗菌药物的合理使用纳入科室医疗质量考核，确保抗菌药物的合理使用。
