医疗机构(诊所、卫生室)校验申请书

附件一：

医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称（章）

法定代表人（章）（主要负责人）

登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

表1

医疗机构校验申请书

表2

注：执业类别分医（执医、执助、乡村）、药（中药、西药）、护、技（检验、放射、超声波、口腔等）可另附页。

3

表3

仪器设备情况

注：本表适用社区卫生服务站、村卫生室、诊所、卫生站、医务室。

表4

校验审批意见