最新ACCP9美国胸科医师协会抗栓与血栓预防指南

• 普通肝素
术前4-6小时停药 术前24小时停药 术后48-72小时恢复而不是24小时
• 低分子肝素
• 浅静脉血栓：长度大于5cm，建议抗凝45天 （2B） • 上肢静脉血栓：多为PICC管引发，若需使用可不拔除PICC管，抗凝 至少3个月，癌症患者带管长期抗凝直至拔管（1C），无癌已移除导
管的血栓抗凝3个月（1B）
华法林的使用
• 华法林抗凝起效前需用低分子肝素或普通肝素桥接 • 最佳INR值为2-3 • INR若控制稳定，可4-12周复查一次凝血 • INR长期稳定患者，单次INR低于2无需肝素桥接 • INR在4.5-10之间时，不推荐常规使用维K，>10时需使用 • 决定停止抗凝后，可直接停用华法林，无需逐渐停用
选择性雌激素受体调节剂 红血球生成素 急性内科疾病 炎症性肠病 肾病综合症 骨髓增殖性疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿 肥胖 中心静脉导管 原发性或获得性血栓形成倾向
Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S
低危人群
住院患者：
内科：无活动障碍, 住院时间短 外科：手术时间< 30 min, 可以活动, 无其他危险因素 推荐的预防措施： 多活动
VTE年发生率
单纯DVT PE 伴有或不伴 DVT
高达 145/100,0001,2
高达 69/100,0003
VTE: 第3位最常见的血管疾病，“实际上等于卒中的发生率"3
1. 2. 3. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.

与纤溶系统激活相关的一切酶类， 降解产物：DD、FDP
纤溶 过程
降解 纤维蛋白
血小板
数量：血常规
① 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性
② 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓
功能：
③ 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 ④ 促进凝血过程 ⑤ 血块收缩，形成稳固血栓
诊断步骤
血小板计数
止凝血的动态平衡机制
血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血
•血管壁 •血小板 •凝血因子 •抗凝系统 •纤溶系统
出凝血检测的临床意义
(一) 术前常规检查( 保证手术安全，消除医疗隐患 ) (二) 检验前质量控制 (三) DIC 诊断与分期，疗效观察 (四) 血栓性疾病的诊断与分型(易栓症，高凝状态 ) (五) 药物治疗监测(抗凝，抗血小板，溶栓治疗 )
抗凝剂与血液的比例为1:9
样品采集-2
最佳采血时间：上午7-9时
• 除非是在进行时间依赖的药物检测(例如：肝素) 日间变异和食物摄入可改变一些参数 (fibrinolysis, fibrinogen)
最佳采血状态
• 休息体位,无创伤静脉穿刺 • 体位会对某些检测项目有影响
样品采集-3
能回答临床问题的主要实验室指标
PT\APTT\FIB\TT D-dimer\FDP 凝血因子Ⅷ 蛋白C、蛋白S、抗凝血酶 狼疮抗凝物 肝素诱导的血小板减少症抗体 血小板聚集试验 血栓弹力图
止凝血检测的分析前质量控制
样品的有效管理是提高患者检验结果质量的关键 各国协会指导方针

压力 止血带、袖口不要过紧，<60秒钟 潜在的错误来源 压力 >1分钟:纤维蛋白原会增高 >3分钟：PT, APTT和TT缩短，抗凝血酶和因子Ⅷ升高 确保血流快且匀速 风险: 如太慢，可能会发生凝血 如太快，可能会破坏血小板 风险: 如抽血量少，抗凝剂与血液比例不正确 标本采集后须立即轻轻上下颠倒混匀3-4次，使静脉血与枸橼酸 钠混匀 风险：如未马上或充分混匀，标本会发生部分凝血 风险：如震动过于剧烈，会破坏细胞

肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(全文)前言肝素诱导的血小板减少症(heparin Induced thrombocytopenia，HIT)是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现，可引发静、动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡[1,2]。

HIT分为Ⅰ型和Ⅱ型，两种类型在形成机制、发生时间、临床处理和结局等方面均显著不同。

HIT Ⅰ型为良性过程，发生率为10%～20%，通常发生在使用肝素后的1～2 d，血小板计数可轻度降低，一般不低于100×109/L，不会导致血栓或出血事件，在不停用肝素类药物的情况下可自行恢复，不需要停药和特殊处理，但应注意与其他类型血小板减少症相鉴别(详见下文鉴别诊断)。

HIT Ⅱ型为免疫相关性，其主要特征是血小板计数显著降低、伴/不伴有严重血栓栓塞风险，其中血栓形成及栓塞并发症是导致HIT患者死亡和病残的主要原因，尽管现有治疗已经明显改善了临床结局，但因HIT导致患者截肢及死亡的比例仍高达20%～30%[3,4]。

除非特别说明，目前文献中、临床上和本共识所指的HIT是HIT Ⅱ型。

为更好地规范HIT患者的诊断和治疗，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员组织国内专家，成立《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》(2017)(简称《共识》)编写委员会，在参考国际相关指南、共识以及相关研究文献的基础上，结合中国HIT的防治现状，撰写了本《共识》。

期望本《共识》中所提出的指导性建议，有助于提升中国心血管及其他相关学科医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范。

本共识为国内首部。

考虑到我国HIT流行情况不详，相关研究不多，临床报道比较有限，本共识所有建议均基于国内外相关研究证据、指南推荐及权威专家意见，并经专家组充分讨论形成。

流行病学由于诊断手段不足，HIT的确切发生率尚不清楚，美国胸科医师学会(ACCP)《抗栓治疗和血栓预防指南》第9版(ACCP 9)汇总的数据为<0.1%～5.0%(表1)。

肾功能不全患者关节置换围手术期止血与抗凝方案调整徐瑞娟;张雪琴;葛卫红【摘要】目的探讨肾功能不全患者止血与抗凝的个体化给药方案.方法在医师给药方案基础上,临床药师通过参与临床查房,关注患者的生理病理特征,通过血药浓度及效应的监测,为患者制定了个体化的止血与抗凝方案.结果患者手术中及手术后总失血量为360 mL,凝血指标控制在正常范围内,手术后无静脉血栓形成.结论临床药师结合患者特征及药物作用特点,对患者进行个体化给药建议,保证了围手术期止血与抗凝的有效性和安全性.【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2017(036)005【总页数】3页(P572-574)【关键词】抗凝方案;个体化给药;关节置换手术;肾功能不全;止血;静脉血栓【作者】徐瑞娟;张雪琴;葛卫红【作者单位】南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,南京 210008;中国药科大学药学院,南京 210009;南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,南京 210008【正文语种】中文【中图分类】R973.3;R969.3DOI 10.3870/j.issn.1004-0781.2017.05.025髋关节置换术是静脉血栓栓塞的极高危因素，根据《美国胸科医师协会抗栓指南第九版》(ACCP9)[1]，行髋或膝关节置换手术后，均优先推荐使用抗血栓药物进行静脉血栓的预防，包括低分子肝素、利伐沙班等。

另一方面，为避免置换术围手术期失血和输血，同时促进患者手术后快速康复，止血药物氨甲环酸的使用越来越得到关节骨科临床医师认可[2-3]。

为平衡抗凝与止血矛盾，同时预防深静脉血栓形成，临床药师对于某些特殊人群的剂量调整显得尤为重要。

笔者介绍1例肾功能不全患者行全髋关节置换术期间，临床药师参与的围手术期止血与抗凝方案调整。

患者，女，73岁，身高160 cm，体质量37 kg。

因“右股骨颈骨折”于2015年3月25日入院。

患者患有慢性肾功能不全、双肾结石。

入院体检：体温36.5℃，脉搏 82次·min-1，呼吸18次·min-1，血压143/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

?冠心病患者中10％~15％同时伴有房颤
?经皮冠状动脉介入术（ PCI）后的患者中房颤的 比例为5％～7％
二、冠状动脉内血栓和房颤血栓形 成机制
（一）冠状动脉内血栓形成机制
1动.动脉粥脉样粥硬化样：硬慢性化、：进行慢性病性理、改变进行性病理改变
内皮功能减退
LDL进入动脉壁 LDL被氧化 单核细胞浸润 动脉粥样硬化的 启动因子之一
NOAC 停用 24h后监测 INR值来确保华法林达到目标强度；换 药后1个月内密切监测以确保 INR稳定(至少3次INR在2～3)
? 服用达比加群酯的患者，因其主要通过肾脏代
谢 清除，率）应≥该5根0m据l/肾mi功n的能患评者估，给给药予时华间法。林Cr3Cdl后（停内生用肌达酐
不同口服抗凝药物的转换
不同抗凝药物转换过程中需要注意保证抗凝不中断的前提下， 尽量减少出血风险
?从华法林转换为 NOAC：停用华法林后监测 INR，当 INR<2．O 时，立即起用 NOAC
?NOAC转换为华法林：从 NOAC转换为华法林时，两者合用直至 INR达到目标范围，
需注意：合用期间监测 INR的时间应该在下一次 NOAC给药之 前；
?欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适应 证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风 险后均应优先选择NOAC。
?鉴于上述证据中国专家共识推荐下列情况下非 瓣膜病房颤患者优先使用NOAC：(1)不能或不愿 接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测 INR。(2)未经过抗凝治疗的患者。(3)以往使用 华法林出现出血或INR不稳定的患者。
?长期NOAC治疗患者发生ACS：综合评估冠心病相关 和心房颤动相关的缺血和出血风险，常用的方法包 括GRACE评分、CRUSADE评分、CHADS评分和HASBIED评分

20~30
不良反应多，个体差 异大，被取代
IPA：血小板聚集抑制；LD：负荷剂量；MD：维持剂量
46%经胆汁排泄， 50%经粪便排泄
40~60 不良反应少，取代噻
氯匹定
68%经尿液排泄，其 余经粪便排泄
75~85 起效快作用强，个体 差异小，出血风险大
替格瑞洛
180mg/90mg(LD/ MD),bid
Patrono C, Baigent C. Role of aspirin in primary prevention of cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2019 Nov;16(11):675-686.
➢ COX-1抑制剂：阿司匹林
COX-1抑制剂（阿司匹林）的药效学和药动学参数
血小板黏附
血小板活化
血小板聚集
血管性血友病因子 vWF受体 胶原蛋白 胶原蛋白受体 GPⅡb/Ⅲa受体
Franchi, F., Angiolillo, D. Novel antiplatelet agents in acute coronary syndrome. Nat Rev Cardiol 12, 30–47 (2015)
对于稳定型冠心病，若PCI的可能性高，建议用氯吡格雷进行预处理
在阿司匹林基础上，推荐氯吡格雷（600mg，LD，75mg，qd维持）用于冠状动脉支架植入术后的稳定型CAD 和替格瑞洛和普拉格雷不可用的ACS患者，包括既往有颅内出血和口服抗凝药用药史的患者
溶栓治疗的≤75岁的STEMI患者，在阿司匹林基础上，推荐氯吡格雷 （300mg，LD，75mg，qd维持）
因会增加出血风险，所以不推荐无CVD风险的患者 使用阿司匹林

X IIa V
Xa Xa Va Ca2+
Ca2+
凝血酶原(II)
PF3（磷脂）
XIII
凝血酶(IIa)
XIIIa
纤维蛋白原(I)
可溶性纤维蛋白
稳固性纤维蛋白
参加因子： VIII、IX、XI、XII
V、X、 II、I Ca2+、PF3
III、VII
5
各种凝血因子的生理作用及病理表现
凝血 因子
同义名称
[内源性途径]
正常凝血过程（瀑布学说）
[外源性途径]
胶原等带负电荷表面
组织损伤释放
HMWK K
HMWK PK
XII
XIIa
IIa
XI
XIa
K
组织因子（III）
Ca2+
IX
IXa
VIIa IIa、IXVaII
IIa Ca2+
XIIa、K
VIII
VIIIa
III
Plt------------------ PF3
血液与粗糙表面接触后被激活，从而在钙离子及血 缺乏时凝血时间延长 小板第3因子作用下与某些血浆凝血因子（Ⅺ、Ⅸ、 Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ）作用形成内源性凝血酶原激活物
促进纤维蛋白原的聚合，参与纤维蛋白凝块的形成
小结一
1、凝血因子是参与血液凝固过程的各种生化物质的总 称。
2、凝血因子分为主要凝血因子与凝血辅因子两大类。
参与内源性和外源性凝血酶原激活物的形成
缺乏时引起类血友病甲（副血友 病）
因子Ⅴ转变过程的中间产物，作用同因子Ⅴ
参与外源性凝血酶原激活物的形成
缺乏时引起类血友病乙
参与内源性凝血酶原激活物的形成 同上

21
阿哌沙班
1990s 2007 2010 2011 2012-2013
•
90年代中， 科学家在杜邦 实验室发现了 一个改变历史 的 新型口服 Xa因子抗凝剂 分子
•
2007年4月26 日，百时美施贵 宝与辉瑞达成一 项全球性合作协 议，联手开发阿 哌沙班
•
2010年 ADVANCE 2-3（阿哌沙班用于 全膝/全髋关节置换 术后VTE预防）研究 发表于著名的《柳 叶刀》和《新英格 兰医学杂志》1,2
达比加群酯
药代动力学
排泄
80%肾脏清除
给予肾功能损害中度以上者（肌酐清除率30-50ml/min）使用时应 减量。
大于75岁或中度肾功能不全
应用较低剂量的达比加群酯（150mg1次/d）或依诺肝素（40mg1 次/d），预防全关节置换术后血栓效果相似，血栓发生率分别为 4.3%和6.4%[风险比（HR）=0.68],大出血发生率分别1.5%和2.7% （HR=0.54）
ACCP-9：2012年美国胸科医师学会(ACCP)颁布了第九版血栓预防和治疗指南
1. Lassen et al. Lancet 2010;375:807-15. 2. Lassen et al. N Engl J Med 2010;363:2487-98. 3. Chest 2012;141;e278S-e325S
4
X
VK
II I
间接Xa因子抑制剂 :磺达肝癸钠
ATII I
维生素K拮抗剂 • 华法林
新型口服直接凝血酶抑制剂
•达比加群酯 (BI)
纤维蛋白凝块
ATIII = antithrombin III，抗凝血酶III
4
新型抗凝药
口服 直接凝血酶抑制剂 静脉 新型抗凝药物 间接抑制剂 Ⅹa因子抑制剂 直接抑制剂 达比加群酯 水蛭素 比伐卢定

• 上消化道出血住院41例 (4.5%)
• 危险因素
• 有PU或UGI出血史 • (RR 3.1) • Aspirin剂量〉100mg/d (RR
1.8)
• 安全因素
• 同时服用抑酸药 • (RR 0.22) • 同时服用硝酸盐类药物 • (RR 0.73)？
6
氯吡格雷同样引发胃肠道并发症,双抗疗法的急性 冠脉综合征患者的出血风险高于单用阿司匹林
服药后12个月内为消化道损伤的高发阶段，3个月达高峰。
2009抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识
5
低剂量Aspirin的安全性？
• 观察903例心血管疾病 长期服用Aspirin患者
• 低剂量 75～225mg/d • 平均随访45月
Serrano P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-53
0.002 <0.001 0.021 0.003 0.001
1.04-1.12 0.29-1.60 1.04–5.53
0.02–0.40 6.28–123.05 1.29–20.96 1.82–20.84 1.98–17.27
病例对照研究 n=5,673 采用多因素logistic回归对PCI术后30天内上消化道出血进行分析
一项纳入2777例上消化道出血患者和5532名正常对照者的研究发现, 使用氯吡格雷 75 mg/d者胃肠道出血风险与使用阿司匹林100 mg/d者出血风险相当1
出血率 %
6
5
4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3
2
P=0.001
1
0
消化道出血
P<0.001
氯吡格雷+阿司匹林 阿司匹林

者的制动期或急性住院期（1B级）。
3.0 危重患者 3.2对于危重患者，我们不建议常规超声筛查深静脉血栓（2C级）。 3.4.3对于危重患者，我们建议使用低分子肝素或普通肝素预防血栓形成而 非不进行预防（2C级）。
3.4.4对于处出血期或存在大出血高风险的危重患者，推荐使用GCS或
IPCD预防血栓形成直到出血风险降低，而非不采取物理措施预防（2C 级）。一旦出血风险降低，推荐药物措施替代物理措施预防（2C级）。
普外科手术
非常低危 低危 中危 Caprini 0 Caprini 1-2
整形外科手术
Caprini 0-2 Caprini 3-4
其他手术（未使用caprini评分）
大多数门诊手术 脊柱手术（非恶性肿瘤） 妇科非肿瘤手术；心脏手术 大多数胸部手术 脊柱手术（恶性肿瘤导致） 减肥手术；妇科肿瘤手术 全肺切除术；开颅手术 创伤性脑损伤；脊柱损伤 其他大创伤
既往大出血病史 已知、未治疗的出血疾病 严重肾功能或肝功能衰竭 血小板减少症 急性脑卒中 未控制的高血压 腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h
同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物
Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.
ACCP9内科评分模型 Pauda风险评分
通过对VTE患者风险因素的评估 决定预防策略
明确患者的危险因素 个体化选择合理的预防方案
ACCP9
风险评估模型
Gordon H, et al. Chest 2012; 141: e185S-e194S.
VTE风险评估模型
Caprini风险评估
Pauda 风险评估
Caprini风险评估模型历史悠久

血栓形成机制
血液淤滞
Virchow 三要素
血液高凝
血栓形成基础： 鲁道夫菲尔绍三 要素（1856年）
血管壁 损伤
从 DVT- PTE到 VTE

DVT: Deep venous thrombosis
深静脉血栓形成 PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症 VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT ——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现
VTE流行病学——中国资料 协作组单位PTE-DVT临床发病情况调查
30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 (年)
24%
18% 17% 17% 17% 14% 14% 12% 11%11% 11% 9%
97~08年60家医院年肺栓塞住院病例数
大号 （L） 24-26 37-41 53-58
特大号 （XL） 26-29 40-45 57-64
36-46 65-75
40-50 73-83
派菲特抗血栓梯度压力带——设计
多种规格适合不同患者
开口设计便于观察
派菲特抗血栓梯度压力带—标准
唯一参与制定中国医药行业治疗型静脉曲张袜标 准与防血栓袜标准的企业

特定病种DVT流行病学调查
孕产妇VET发生率
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 妊娠早期 妊娠中期 妊娠后期 产 后 17% 6% 27% 50%
J ames AH ,Tapson VF ,Goldhaber SZ. Thrombosis during pregnancy and the postpartum period [J ] . Am Obstet Gynecol ,2005 ,193 :216.

–胸闷气急 –右心衰
§猝死
第十九页，共五十三页。
VTE研究现状和发展动态
VTE 形势严峻
常见血管疾病 涉及多个学科
无症状
症状隐匿 易被忽视
费用高昂
沉重负担
第二十页，共五十三页。
DVT诊断严重滞后
§70%的致死性PE死后才能被发现1 §仅有不足一半的病人能得到诊断2 §肺动脉栓子75%～90%来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓
2012 年 7 月 ， 中 华 医 学 会 外 科 学 分会血管外科学组在中华外科杂 志上发表了其最新更新的第2版《 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 》，这是继2008年第一版之后的 首次更新。
Rogers et al Venous Thromboembolic Events after General and
Vascular Surgery J Am Coll Surg 2007
第三十三页，共五十三页。
Caprini 评分
§ 2005年，Pr. Joseph A Caprini 发表了一个细致的风险评估模型并在2009年进行了更新:
2 Prandoni et al. Ann Intern Med. 1996;125:1-7.
第七页，共五十三页。
肺动脉栓塞（PE）——沉寂杀手
2006年北京大学医学教授熊卓为 2009年11月比利时亚历山大亲王 2009年2月波兰著名前奥运会女子链球 冠军索科利莫维斯卡26岁
2009年8月 韩国前总统金大中 2010年2月我国优秀的八一女蓝队员
王凡 25岁
第八页，共五十三页。
静脉血栓形成 (VTE)
远端DVT
无症状
7%
无症状
近端DVT
有症状

ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南.txt吃吧吃吧不是罪，再胖的人也有权利去增肥！苗条背后其实是憔悴，爱你的人不会在乎你的腰围！尝尝阔别已久美食的滋味，就算撑死也是一种美！减肥最可怕的不是饥饿，而是你明明不饿但总觉得非得吃点什么才踏实。

解读ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南责任编辑： | 发布日期：2005-7-23 10:54:10页面功能【字体：大中小】【打印】【关闭】美国胸科医师学会（简称ＡＣＣＰ）从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每３年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。

它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。

２００４年９月第七届ＡＣＣＰ会议期间，由８７位美国医师组成的专家组推出了第七届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗指南（简称ＡＣＣＰ－７），包括约５００条分级建议。

新指南既是对前一版指南（２００１年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。

ＡＣＣＰ－７全文发表在Ｃｈｅｓｔ２００４年９月增刊上。

概述该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。

指南中１Ａ级建议所占比例不大，而１Ｃ至２Ｃ级建议较多。

一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。

与２００１年版指南比较，ＡＣＣＰ－７主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了２３个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。

指南新增２３０项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）在各适应证中的推荐级别均增强。

强调新型抗凝药物合成戊糖—戊聚糖钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）的适应证更加广泛。

・综述・内科疾病抗栓防治指南的解读杨芳＊，王鸿利（上海交通大学医学院附属瑞金医院上海血液学研究所，上海２０００２５）关键词：内科疾病；血栓；防治；指南中图分类号：Ｒ５４３．３１文献识别码：Ｃ文章编号：１６７３－６０８７（２００８）０３－０１９３－０６血栓形成或血栓栓塞是导致心、脑和外周血管事件的关键环节，是致死和致残的直接原因。

因此，迫切需要应用科学的指南来指导血栓栓塞性疾病的预防和治疗。

美国胸科医师协会（ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣｈｅｓｔＰｈｙｓｉｃｉａｎｓ，ＡＣＣＰ）的抗栓和溶栓治疗指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。

２００４年９月第７届ＡＣＣＰ会议期间，推出了新一版的指南（简称ＡＣＣＰ７），该指南对血栓栓塞性疾病的治疗进行了全面总结，强调了在临床中更好执行指南的综合需要。

结合这一指南，本文对内科疾病抗栓防治指南进行解读。

ＡＣＣＰ７采用了新的证据级别推荐方法［１］，根据临床获益和（或）危险性是否清楚的原则制订２个推荐级别：级别１（推荐）和级别２（建议）。

根据支持证据的方法学力度分４级：强（Ａ级，无严重局限性随机研究）、中（Ｂ级，有局限性随机研究）、弱（Ｃ级，观察性研究）和设计力度弱，但结果力度强（Ｃ＋）。

同时强烈推荐进行分层血栓预防［２］，包括①个体预防：对血栓栓塞个体进行危险性评估，根据危险性制订血栓预防方案；②分组预防：根据患者特点分入不同组别，对各组患者进行血栓预防。

内科疾病合并静脉血栓栓塞的预防［３］静脉血栓栓塞（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）包括深部静脉血栓栓塞（ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＥ）。

ＶＴＥ是严重威胁内科住院患者生命的常见、严重并发症。

在没有接受抗凝治疗的内科住院高危患者中，高达ｌ５％的患者发生ＤＶＴ。

据统计，约７５％住院患者的致命性ＰＥ发生在非手术科室。

肺栓塞（pulmonary embolism PE）
是指肺动脉或其分支被栓子阻塞引起低氧血症和心肺衰竭的一
个病理过程，其诊断率低，误诊率和病死率高， 80%~90%的肺栓
塞栓子来源于下肢DVT，尤其是当静脉血栓发生在右下肢时栓子脱 落的几率更高。大的栓子可导致患者在几分钟内死亡。由于5-7％的
DVT发生时可无任何症状，故部分患者首发症状和唯一的临床表现
A B C
1
腹部外科手术创伤导致机体产生应激反应，促使血液循环中凝血因子
增加、凝血抑制物减少及纤溶活性降低，从而导致血液的高凝状态；
术中术后止血药物的应用可直接激活内外源性凝血系统，促使纤维蛋 白生成，加重血液高凝状态；
同时术中的失血、渗液导致机体体液丢失，血液浓缩，使得血小板反 应性黏附聚集，增加了局部促凝物质浓度，进一步导致血液的高凝状
最终在以上3种因素作用下导致下肢DVT形成。
腹部外科手术病人发生下肢DVT 的危险因素来自于病人本身 及手术。例如发生下肢DVT 风险相对较低的手术包括腹腔镜胆囊
切除术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜疝修补术等。开放手术发生
下肢DVT 的风险较高，而肿瘤病人的开放手术的风险最高。
病人自身的因素也决定了围手术期下肢DVT 的风险，这些因素包
绀，可伴有低热（一般<38.5℃）。
上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残。中心 静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢肿 胀并不明显，可引起感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及
病变部位的血液外渗。DVT常见的并发症是PTE，重者可以导致
死亡。
2
腹部外科围手术期下肢深静脉血栓的预防
为猝死，而原因即为“肺栓塞”，资料统计：肺栓塞死亡率仅次于 癌症、冠心病，位居第三。