阿城区结核病防治所

阿城区结核病防治所
医 学 证 明 书
登 记 号 12348
姓 名： 秦玉梅 性别：女 年龄：47

诊 断：继发型肺结核（部分病灶不稳定）
处理意见： 1、自2012年8月开始在本所接受抗结核治疗；
2、注意感冒 定期复查。

医生： 印
2013年4月9日
无本所医疗专用章和医生章无效
姓名 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 职业： 文化程度
身份证号： 民族： 登记号： 病案号：
现住址： 户主姓名：
户籍地址（外地户籍者填写）： 已在本辖区居住的时间：
工作单位： 电话： 患者者家庭年人均收入： 元/年
联系人1姓名： 电话： 联系人2姓名： 电话：
患者来源： 因症就诊 转诊 追踪 因症推荐 接触者检查 健康检查 其他 羁押人员： 是 否

主诉：
现病史：
该患三周前因感冒发烧、咳嗽，胸痛，曾在

天津市海河医院于2012年7月25日诊断为“初
治涂阳肺结核”。并转本所门诊检查拍X线片：
“两肺上叶见斑片状阴影边缘模糊，其右上见透
光区。”发病来，神志清、精神可、食欲正常、
睡眠佳、大小便正常、体重无明显变化。
本次症状出现日期： 年 月 日 本次首诊日期： 年 月 日
本次就诊时症状： 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 乏力 食欲减退 盗汗 其他
既往结核病诊断和治疗情况
：无 有 （如有，填下列项目）

首次就诊单位：村卫生所（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、综合医院（县级、市级、
省级）、专科医院、结防机构。

首次确诊单位：村卫生所（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、综合医院（县级、市级、
省级）、专科医院、结防机构

首次确诊日期： 年 月 抗结核治疗史： 有 无 首次治疗日期： 年 月
累计用药量：H 天， R 天，S 天， E 天 ，Z 天
停止治疗原因： 治愈（满疗程，医嘱停药） 症状好转（自行停药） 其他
既往史：卡介苗接种史：有 无 肝病史： 有 无 肾病史： 有 无
与结核病患者的密切接触史：有 无 药物过敏史： 有（药物 ）无
体格检查：
一般情况：体温 （ ） 血压（ ） 脉膊（ ） 呼吸（ ） 体重（ ）
胸部检查： 胸廓对称，两肺呼吸音清晰。

心脏检查： 心率： /分 心律规则 各瓣膜听诊区未闻及病理性心杂音
肝脏检查： 腹部平坦，肝脾未触及
肾脏检查： 肾区叩击痛（——）
其他： 未查
结素试验、影像学和实验室检查：
结素试验（PPD） 结果： mm; 试验日期： 年 月 日
X线检查结果： 空洞： 有 无 X线号：
痰菌检查：痰涂片检查结果：阴性 1＋ 2＋ 3＋ 4＋ 未查及原因：
痰培养检查结果：阴性 1＋ 2＋ 3＋ ４＋ 未查及原因：
痰培养检查结果报告时间： 年 月 日
药敏试验结果：Ｈ：耐药 敏感 污染 未做 Ｒ：耐药 敏感 污染 未做
Ｅ：耐药 敏感 污染 未做 Ｓ：耐药 敏感 污染 未做
药敏试验结果报告时间： 年 月 日
ＨＩＶ抗体检测结果：已知阳性 新检测初筛阳性 新检测确认阳性 阴性 拒查 未提供
如果HIV阳性，最近一次CD4+细胞计数值： /mm3 报告时间： 年 月 日

结果登记：
本次确诊日期： 年 月 日 诊断结果：
蛤 并其他系统结核：无 有（结脑 淋巴 骨关节 泌尿生殖 消化系统 皮肤 多系统 其他）
合并症： 无 有（糖尿病 尘肺 精神病 其他）
本次登记日期： 年 月 日 患者登记分类：新患者 复发 返回 初治失败 其他
治疗情况：
本次治疗日期： 年 月 日

治疗分类： 初治 复治 治疗方案：
抗结核药物费用支付方式：免费 自费 其他（公费、社保等）

治疗管理方式：全程督导 强化期督导 全程管理 自服药
变更方案： 变更日期：
本次诊断结核病时HIV阳性者已开始抗病毒治疗：无 有，开始日期： 年 月
本次诊断结核病时HIV阳性者已开始CPI治疗： 无 有，开始日期： 年 月

医生签名： 日期： 年 月 日
肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录

日期 取药登记 询问患者上次取药后的服管理情况 实际痰菌 检查 预 约 下 次 随 访 日 期 医生 签字 次序 取药量 （月） 应服 药次 数 实际服药次数 督导人员督导 服药
自服药 村(社区)医生访

视次数
阳性 阴性 未

查
医护人员 家

庭成员 其
他

第1次
第2次
第3次
第4次
第5次
第6次
第7次
第8次
第9次
第10次

治疗管理结果：
停止治疗日期： 年 月 日
停止治疗原因：治愈 完成疗程 死亡（结核、非结核） 失败 丢失
其他（不良反应、诊断变更、拒治、转入耐多药治疗）
实际治疗管理方式：全程督导 强化期督导 全程管理 自服药
系统管理： 是 否 判定医生签名： 日期： 年 月 日
病 程 记 录
姓 名： 登记号： 第四页
该病人有咳嗽、咳痰、低烧、盗汗等肺结核症状2月。痰结核菌阳性

胸部X线检查有典型的活动性结核病变表现。
诊断：继发性结核
化疗方案：F D C
本次开药：FDC合莼盒（每日4片 晨空腹顿服）；护肝片4瓶
特别嘱托：下月复查肝功、肾功、血常规

医 师 ： （签字）
二O一二年8月2日

该患按规定方案给与强化期规律治疗1个月，咳嗽、咳痰症状减轻，食欲增加，本次
痰检抗酸杆菌阴性，肝功、肾功、血常规化验结果正常。未发生药物副反应。继续按原治

疗方案给与强化期治疗。
本次开药：FDC合药一盒（每日4片 晨空腹顿服）
医 师 ： （签字）
二O一二年9月2日

该患按规定方案给与强化期规律治疗2个月，咳嗽、咳痰症状减轻，食欲增加，此次
痰检抗酸杆菌阴性，肝功、肾功、血常规化验结果正常。继续按原化疗方案给与继续期治
疗，本次开药：FDC2 合药三盒（每日3粒 晨空腹顿服）
特别嘱托：下月复查肝功、肾功、血常规

医 师 ： （签字）
二O一二年10月2日

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病 程 记 录
姓 名： 登记号： 第五页
该患按规定方案给与继续期规律治疗5个月，咳嗽、咳痰症状减轻，食欲增加，本次

痰检抗酸杆菌阴性，肝功、肾功、血常规化验结果正常。继续按原化疗方案给与继续期治
疗，本次开药：FDC2 合药一盒（每日3粒 晨空腹顿服）
特别嘱托：下月复查肝功、肾功、血常规

医 师 ： （签字）
二O一三年1月6日
该患按规定方案给与继续期规律治疗6个月，咳嗽、咳痰症状减轻，食欲增加，本次
痰检抗酸杆菌阴性，肝功、肾功、血常规化验结果正常。未发生药物不良反应。胸部X
线拍片检查病变稳定。疗程结束。

医 师 ： （签字）
二O一三年2月2日

病 历 小 结
该患于2012年8月2日咳嗽、胸痛在结核防冶所确诊为Ⅲ型初治涂阳肺结核，
给予FDC化疗方案，并接受全球基金结控项目免费治疗和管理6个月治疗，
治疗期间未发生药物副反应，规律用药，在治疗期满2月阳、5、6个月查痰其结果 均阴
疗程结束时X线检查病变阴影明显吸收。

医 师 ： （签字）
二O一三年3月1日

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