人身保险理赔基础培训课件

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理赔知识培训
医疗常识-交通费、住院伙食补助费、营养费
交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。 交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符 合。
所需材料：交通费票据 住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际 发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿 营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
所需材料： 门诊案件：门诊病历、门诊发票 住院案件：门诊病历、门诊发票、住院病历、住院
发票、住院花费明细单 备注：每张门诊发票必须有对应日期的门诊病历记录
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理赔知识培训
医疗常识-误工费、护理费
误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续 误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照 实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算； 受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相 同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
所需材料： 伤者事故发生前三个月的工资表及单位的扣发工资证明。不能提供上述材料者
按户籍性质计算，男60岁以上、女55以上原则上不赔付误工费，公务员、教师等 受伤期间一般不停发工资，无误工费。工资超纳税起征点需提供完税证明。 护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的， 参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人， 但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期 限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力 的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十 年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具 的情况确定护理级别。 所需材料及赔付标准同误工费

意健险理赔知识
七、合同的生效
合同的生效，即合同成立后，根据法律的规定，在 当事人之间产生法律效力。一般合同生效，应具备 下列条件： 1、合同主体合格：保险人必须是依照《保险法》成 立的保险公司；投保人必须对保险标的具有保险利 益。 2、合同的内容合法：合同条款不得违反法律、政策 和社会公共利益。 3、当事人意思表示真实。 4、合同形式应符合法律规定。
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十四、受益权
人身保险合同的受益人由被保险人或投保人指定，投保人指定时须经被保险 人同意。受益人分身故受益人和生存受益人，生存受益人（包括纯年金保险 金、伤残保险金、重疾保险金、医疗保险金）只能为被保险人本人。不允许 指定和变更。
保险人死亡后，下列哪些情况下，保险金作为被保险人的遗产： A 没有指定受益人；受益人处只填写了“法定”或“法定受益人”的也应推定为没
意健险理赔知识
十、人身保险合同的无效
无效是指保险合同成立后，因法定或合同约定的事由 自始不发生效力。根据《保险法》规定，下列情况下 订立的保险合同无效： 1、投保人对保险标的不具有保险利益的； 2、投保人为无民事行为能力人投保以死亡为给付保 险金条件或父母为未成年人子女投保人身保险，其死 亡给付金额总和超过法定限额的； 3、以死亡为给付保险金条件，未经被保险人书面同 意并认可保险金额的。
培训：保险理赔知识（课件）
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意健险理赔知识
一、理赔的内涵
理赔是保险人对可能导致保险责任的保险事故进行审核并作出相应 处理的行为。理赔是被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的 必经途径，也是保险人履行保险合同义务的具体体现。 具体内容包括： （1）通常意义上的身故、残疾、意外伤害医疗、疾病住院医疗及重大疾病意险理赔知识十一、合同的解除

特殊案例处理—停放中出现溜车
◆ 车辆仍属于使用中的范畴，故属于保险责 任。
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谢谢
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特殊案例处理—三者逃逸计算
3、粤A11111车于2012年1月1日在某小区内停放时，天窗玻璃被楼上 坠落的花盆打破，受损2000元，已报警，但无法找到第三方。我公 司应如何赔偿？
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答：赔款=核定赔偿金额*责任免除
=2000元*【1-30%】 =1400元
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特殊案例处理—小案快赔
小案快赔：无需修车发票即可索赔。满足条件如下：
◆ 双方均在二类厂修车，且费用各不超3000元； ◆ 不涉及人伤，不涉及物损；
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◆ 出险后五天之内进行索赔。
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理赔资料的收集—单方事故
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理赔资料的收集—事故认定书
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理赔资料的收集—双方或多方事故
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特殊案例处理—三者逃逸
三者逃逸：对方全责，却逃离现场。 ◆ 必须报交警； ◆ 只赔事故损失的七成。
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特殊案例处理—划痕险

2020/11/15
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第一章 人身保险的基本原理和作用
人身保险的基本原理 人的生命价值理论 人身保险的特点 人身保险的作用和功能 人身保险的若干误区 国际保险从业资格考试概述
人身保险的基本原理
人身保险的性质 提供人寿保险的方法
每年可更新的定期寿险方法 一次缴清保险费方法 均衡保险费方法
人的生命价值理论（1）
提出：S. S. Huebner（美），1924
基本观点
人们挣得的钱要比维持自己生活所需要的费用多，因此他 们对于受抚养者来说具有货币价值
人的生命价值就是一个人扣除自己生活费用后将来净收入 的资本化价值
一个人拥有两种财产：一种是“已获得财产”，另一种是 “潜在财产”。前者是指人们已获得的物质财产；后者则 是指人们作为经济力量可能存在的货币价值，即一个人扣 除了自己的生活费用后为他人挣钱的能力
一个人应该有两种遗嘱：一种是传统的处理去世后财 产的财产遗嘱；另一种是遗赠他的生命价值（潜在财 产）的生命遗嘱，即一份寿险保单。与财产遗嘱相比 较，生命遗嘱具有许多优点，它无需遗嘱检验，没有 遗产管理费用，不会延迟清算，不必公布遗产，可以 避免继承人之间的诉讼，而且税收优惠
2020/11/15
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人的生命价值理论（3）
长期性 储蓄性 不存在超额投保、重复保险和代位追偿问题
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人身保险的作用和功能（1）
作用
对个人和家庭的作用
消除忧虑 鼓励储蓄
对社会的作用：社会保障的必要补充 对国民经济的作用：金融市场重要的资金来源 其他作用
比较安全的投资服务 免除被保险人的债权人索债 补偿企业因重要雇员死亡造成的经济损失 寿险保单可以作为贷款的抵押品 保险单所有人和受益人可以享受税收减免

◇ 在处理赔案过程中，如理赔人员需要客户或业务人 员提供有关信息时，客户或业务人员应积极配合,及时 向理赔人员进行反馈。
◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的 赔付承诺。
并说明 不受理的理由； ◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出
险人身 份，应及时向报案人询问； ◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时 9
理赔申请人资格
◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医 疗补贴保险金----由被保险人作为申请人；
◇ 身故保险金---由受益人作为申请人。 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监
◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿
品质的环节与过程。保险存在的使命与价值。
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理赔原则
※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断 保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准 ，由此认定保险责任的归属与范围。
※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循 法律的精神，尽善良管理人之职责。
护人代为申领保险金。
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理赔立案的条件
◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真 实、合法、有效；
◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。 ◇ 索赔单证提供齐全等。
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理赔申请单证
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提高理赔时效、避免理赔纠纷
◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任 、责任免除、 如实告知及理赔申请等内容。
◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引 起纠纷。
◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的 发生，做好初 级核保工作。

保險公司設立專職部門，配備專職人員，做好定損、核 賠工作。
（2）保險理賠代理（仲介）人處理賠案。
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3.保險理賠的作用
及時賠付； 檢驗承保業務品質； 提高企業聲譽。
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人身保險理賠的原則
主動 迅速 準確 合理 實事求是
重合同、守信用
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保險理賠的程式
受理通知 單證審核 現場查勘 核定損失和計算賠款 賠付結案
承保控制的內容
控制逆選擇控制保險責控任制保險金預額防保險欺控詐制保
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承保控制的處理結果
承保決策
正常承保
附加條件承保 拒保
提高保險費率 減少保險金額 提高免賠額 其他條件
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承保控制的程式
接受投保單。 審核驗險。 接受業務。
如果投保金額或標的風險超出保險人承保許可權，則無權決 定是否承保，只能要向上一級主管部門做出建議。
繕制單證。
即接受業務後填制保險單或保險憑證的過程。
復核簽章。
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人身保險理賠（claim）
保險理賠的含義 保險理賠的原則 保險理賠的程式
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人身保險理賠的含義
1.定義：
是指保險公司在保險標的發生風險事故後，根據保險合 同的規定，對被保險人或受益人提出的索賠請求進行處 理的行為。
2.保險理賠的機構： （1）保險公司直接處理賠案。
在賠付方式確定後，既應根據損失情況，分別按標
的損失、施救費用、殘值收回、免賠額、其他責任
專案列出計算公式，進行計算
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5.賠付結案
賠付結案
有爭議
無爭議
協商
仲裁
訴訟
10日內支付
60日內支付 最低確定額
殘值處理
資料歸檔 權益轉讓
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3.投保人一般以均衡保费的形式缴纳保费。
4.保单具有现金价值，保单所有人可以享用保单上的现金 价值。
终身保险最大的优点是可以得到永久性保障，而且有退费的权利，若投 保人中途退保，可以得到一定数额的现金价值（或称为退保金）。
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对现金价值的理解：
保单所有人可以中途退保领取退保金，也可以在保 单的金价值的限额内贷款。当投保人无力继续缴纳保费 时，还可以改订合同，将终身寿险改为缴清保险或展期 保险。 终身寿险保单上现金价值的多少受缴费方式的影响 而不同。投保人缴费的期限越短，每次缴费的数额越大， 他在保险人那里积存起来用于履行将来保险义务的保险 费就越多，保险费的储蓄性就越大，保单上的现金价值 就越多。
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• 自然保费：按照各年龄死亡率计算而得的逐年更新的保费称为自然 保费。自然保费刚好用于当年的死亡给付，没有积累使寿险经营每 年达到平衡。 • 均衡保费是指投保人在保险年度内的每一年所缴保费相等。均衡保 费与自然保费在数值上有很大差别。
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2. 保险人对每份人寿保险单逐年提取准备金
保险人在前期多收的超额保费是保险人对被保险人的负债，只 能作为准备金提留，而不能视做保险人当年的财务收入。在财产保 险中，保险人不需要对每份保单都进行责任准备金的计算和提取。
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分类： 1.定额定期寿险 保险金额在整个保险期间内保持不变； 保费通常或者递增、或者保持不变。
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2.递减定期寿险
死亡保险金在整个保险期间不断减少。递减定期寿险保单的续 期保费在整个保险期间通常不变。
(1)抵押贷款保障保险 它提供抵押贷款偿还保障 保险金额与抵押贷款未偿还余额保持一致 随着时间推移，贷款未偿余额逐渐减少， 保险金额也相应降低。
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一、传统人寿保险

至
终
身
特 征 二 有具 现有 金一 价定 值储
蓄 功 能 ， 具
特 征 三 期相 寿同 险情 况 下 ， 费 率 高 于 定
授课：XXX
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两全保险指既包含以被保险人死亡为给付保险金条件，又包含以被保险人生存为给付 保险金条件的人寿保险。
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两
特
全
征
保
一
险
兼
具
保
障
和
储
蓄
功
能
特 征 二 寿费包 险率含 都比身 高定故 期和 寿生 险存 和给 终付 身，
近因 原则
近因是引起保险标的损失的直接、有效、起决定作用的因素。由于导致保 险损失的原因可能会有多个，因此近因原则对认定保险公司是否应承担保 险责任具有十分重要的意义。如果造成保险标的损失的近因属于保险责任 范围内的事故，则保险公司承担赔偿责任，反之保险公司不负赔偿责任。
损失 补偿
损失补偿原则是指当保险事故发生时，被保险人从保险人所得到的赔偿应 正好填补被保险人因保险事故所造成的保险金额范围内的损失。保险的作 用在于补偿损失，而不能让一些人因投保而获利，否则就会带来严重的道 德风险和骗保行为 。
• 投保人、被保险人可以为受益人 。
可保利益
• 投保人对下列人员具有保险利益 ： 1.本人； 2.配偶、子女、父母； 3.前项以外与投保人有抚 养、赡 养或者扶养关系的家庭其他成员 、近亲属； 4.与投保人有劳动关系的劳动者; 5. 除前款规定外，被保险人同意 投保人为其订立合同的，视为投 保人对被保险人具有保险利益。 8
特 征 三 、生 养存 老保 等险 支金 出可 以 用 于 教 育
授课：XXX
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二、健康保险

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核保考虑的一般风险因素
1.性别 • 女性死亡率低于男性，发病率高于男性 2.年龄 • 一般而言，死亡率随年龄增长逐渐上升 3.职业 • 某些职业可能导致死亡率及罹病率高于精算假定
人身保险核保与理赔
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4.居住环境 • 居住地区的经济状况及医疗卫生水平 • 居住地区的死亡率、发病率情况 • 居住地区的政治稳定性 • 外籍人士及短期出国人员
人身保险核保与理赔
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• 为什么需要核保的过程
保险的基本职能 分摊损失
被保险人 小额、确定的
保费
少数发生 风险的被保人
支付 换取
保险人 大额、不确定的
保障
保 费
给付
共同基金
公平性是 保险职能 正常发挥 的基石
人身保险核保与理赔
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• 核保的危险选择
指在人身保险中，保险人对投保的保险标的（即人的 生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是 否接受投保、承保的条件如何、采用何种费率，以使 同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而保 持保险费的公平合理，这一危险选择的过程。
人群类别 人数
15年后死亡人数 死亡率 EM
生命表人群 1000
93
9.3% 0
中度高血压人群 1000
186
18.6% ？
40岁男性中度高血压人群额外死亡率：
EM=[(中度高血压人群死亡率/生命表人群死亡率)- 1]×100%
= 〔（18.6%/9.3%）-1 〕 × 100%
= 100%
人身保险核保与理赔
第八章 人身保险核保与理赔
• 第一节 人身保险核保 • 第二节 人身保险理赔
人身保险核保与理赔
1
第一节 人身保险核保

输入公司名称
05
寿险合同处理
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相邻三钢爪水平度 1.0mm
施工建设期对建筑区增设临时排水沟365m，临时沉沙池4口；表土堆放场临时排水沟114m，临时沉沙池1口。
A当采用一个吊点起吊时，吊点必须选择在构件重心以上，使吊点与构件重心的连线和构件的横截面呈垂直；
人寿保险-基础概念
LOGO
医疗保险
医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。
目录
输入公司名称
01
02
03
04
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保险 基本知识
Basic knowledge of insurance
什么是 人身保险
What is life insurance
保险 基础概念
Basic concept of insurance
保险 产品分类
Classification of insurance products
疾病保险
疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发 生为给付保险金条件的保险。
疾病保险的保险金给付与具体医疗费用支 出没有直接关系。
年金寿险
年金保险是指按照保险合同约定，以生 存为给付保险金条件，按约定分期给付生存保 险金，且分期给付生存保险金的间隔不超过一 年（含一年）的人寿保险。
年金保险因其在保险金的给付上大多采 用每年定期支付的形式而得名，实际操作中年 金保险还有每季度给付、每月给付等多种形式。

风险管理的含义与演变
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风险管理的程序
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风险管理的目标
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风险管理的方法
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第二节 风险管理
一、风险管理的含义与演变
风险管理的含义 一个组织或个人用以降低风险的消极结果的决策过程。
风险管理的主体可以是任何组织、个人：包括个人、家庭、组织
风险管理的过程包括风险识别、风险估测、风险评价、选择风险管理技术和评估风险管理效果等
财产风险
人身风险
责任风险
信用风险
依据风险标的分类
三、风险的种类
只有损失机会 投机风险 有损失机会又有获利可能
纯粹风险
依据风险性质分类
四、风险的特征
风险的不确性 风险是否发生的不确定性 风险发生时间的不确定性 风险产生结果的不确定性 风险的客观性 风险的普遍性 -----风险无处不在，无时不有。 风险的可测性 风险的发展性
告知：合同订立前，当事人实事求是的向对方所作的口头或书面陈述。
1
对于投保人我国采取询问回答的形式
2
保证：的形式：
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明示保证：通常用文字表示，又分为
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确认保证：对过去某事存在或不存在的保证
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承诺保证：对将来某事的作为或不作为的保证，不包括过去.
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默示保证：惯例及行业习惯
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第一节、最大诚信原则的内容
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从法律角度看，保险是一种合同行为；
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从风险管理角度看，保险是一种风险管理的方法，或是一种风险转移的机制；
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从经济角度看，保险是分摊意外事故损失和提供经济保障的一种非常有效的财务安排；
（一）保险的定义
可保风险的存在
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大量同质风险的集合与分散

万能型养老保险
投保人可以根据需要 调整保额、保费及领 取方式等，灵活性较 高。
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保险理赔流程
理赔申请与受理
总结词：理赔申请是 保险理赔流程的起点 ，受理环节则决定了 理赔申请是否能够得 到有效处理。
详细描写
申请人需填写理赔申 请书，提供相关证明 材料，如保险合同、 身份证明、医疗费用 发票等。
详细描写
最大诚信原则要求投保人和保险公司诚实取信，不隐瞒重要事实。可保利益原则要求投保人对被保险人具有可保 利益，即因某种关系而产生的法律上承认的利益。近因原则要求在确定保险责任时，应找出导致缺失的最直接、 最有效的原因，即近因。
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保险合同详解
保险合同的要素
投保人
购买保险的人，是 保险合同的当事人 。
01
02
总结词：理赔决定是保 险公司对理赔申请的最 终裁决，结案则标志着 理赔流程的结束。
详细描写
03
04
05
根据审核与调查结果， 保险公司将作出理赔决 定，如同意理赔、部分 理赔或拒绝理赔。
如果同意理赔，保险公 司将依照合同约定的金 额和方式进行支付；如 果部分理赔或拒绝理赔 ，将向申请人说明原因 及根据。
车辆保险
为车辆在行驶进程中可能产生的缺失提供 保证。
健康保险
医疗保险
为被保险人因疾病或意外伤害 产生的医疗费用提供保证。
长期护理保险
为被保险人在需要长期护理时 提供经济补偿和生活照料。
总结词
为被保险人的身体健康提供保 证，包括疾病、意外伤害等风 险。
住院保险
在被保险人住院期间为其提供 经济补偿。
疾病保险
根据客户的需求和定位，为客户量身 定制个性化的保险方案。