脑卒中溶栓患者病例讨论共48页

青年卒中溶栓病例分析（一）溶栓治疗患者肢体无力症状呈一过性，入院后症状缓解，NIHSS评分0分，完善头颅CT排除出血，结合病史考虑急性缺血性脑血管病。

急查头颅MRI结果提示急性脑梗死，考虑患者轻型卒中。

《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》指出，对发病3 小时内轻型卒中，伴有致残性症状的患者，推荐静脉溶栓治疗。

征得患者及家属同意后，予以静脉溶栓治疗。

（二）脑梗死发病机制分析该患者为青年女性，既往体健，对于青年卒中患者而言，危险因素的筛查显得尤为重要。

大样本研究显示，心源性栓塞约占全部青年缺血性卒中的5.1%～18.2%，病因主要包括心律失常、心脏瓣膜病、心脏肿瘤、心肌病、感染性心内膜炎、心脏手术后、卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)/房间隔缺损等。

而研究发现成人中卵圆孔未闭（PFO）的发生率非常高， <55 岁的隐源性卒中患者，PFO 的检出率高达40%~50%。

PFO可通过反常栓塞、PFO处原位血栓以及相关心律失常等机制引起卒中。

该患者心脏发泡试验提示存在卵圆孔未闭。

卵圆孔位于房间隔的中下部，是由第二房间隔下缘与第一房间隔形成的一个“片阀样”结构，是胎儿时期血液循环重要的一处生理通道。

大多数人卵圆孔在出生后3个月关闭，但部分成年人当两房间的压力梯度变化时，卵圆孔仍可能再开放形成右向左的分流。

25%～34%的成年人卵圆窝部两层隔膜未完全融合，在卵圆孔顶端遗留的月牙形裂隙即成为卵圆孔未闭。

PFO引起缺血性卒中的机制可能为：右心房压力升高，卵圆孔重新开放，为反常栓塞提供了通道。

所谓反常栓塞，是指来源于静脉系统或右心房的栓子通过右向左分流通道进入动脉系统引起的栓塞。

（三）病因治疗及预后研究显示，在年龄≤50岁的缺血性卒中人群中，反常栓塞风险评分(RoPE)可预测缺血性卒中相关PFO的概率。

目前认为，在60岁以下伴有PFO的卒中患者中，与单纯接受抗血小板治疗的患者相比，接受PFO封堵术的患者卒中复发风险较低。

溶栓治疗讨论溶栓治疗是目前缺血性脑血管病急性期恢复血流的重要措施。

目前认为，有效地抢救半暗带组织的时间窗为6h内【3】。

动脉溶栓使溶栓药物直接抵达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低，但是其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消【2】。

一项随机双盲对照实验（n=121）显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者的动脉运用重组尿激酶原，治疗组90天时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组【4】。

但是依据我国的国情只有极少数患者可以在时间窗内到达有条件的医院，接受重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）溶栓治疗。

最新的Meta分析显示，时间窗内动脉溶栓可以改善患者的预后【5】，前循环大动脉的闭塞致死率、致残率极高，在知情同意的情况下，适当的放宽溶栓治疗的时间窗，采用价廉的尿激酶（urokinase，UK）选择性动脉溶栓治疗在我国有现实的意义。

尽管溶栓时间窗的确立是基于对缺血半暗带的理解【1】，半暗带是否存在与侧支循环好坏及代谢有关【6】。

因此，治疗时间窗存在明显的个体差异，有些患者，虽在时间窗内(即使3 h内)，但缺血半暗带近于消失（DWI=PWI），CT有早期改变以及末端血管闭塞，此时缺血损伤可能已经很严重，溶栓无效并且会增加出血风险；而有些病人，虽已超过时间窗，仍存在可挽救的缺血半暗带【7】。

本组病例是在CT排除脑出血及明显梗塞灶的情况下，经DSA 证实存在前循环大动脉闭塞，选用UK进行溶栓治疗，溶栓的目标为用最低剂量的药物达到血管部分再通的目的。

结果表明，对于动脉粥样硬化性前循环大动脉闭塞，9h内行选择性或超选择性动脉溶栓治疗的患者，出院前Barthel指数、修订Rankin量表评分均得到了明显的改善；而对心源栓塞性卒中的7例患者，4例死亡（TICI 3级1例，TICI 0~1例），死亡率极高，存活的3位患者，2例TICI分级0~1 级，1例TICI分级3级，出院前Barthel 指数、修订Rankin量表评分均提示存在中重度残疾。

临床醒后卒中静脉溶栓治疗病例分享及要点总结静脉溶栓治疗是目前治疗急性脑梗死最有效的治疗方案之一。

组织窗这一神经影像学概念对于脑梗死的治疗及预后非常重要，它能够揭示出大脑在缺血后的各个阶段，为我们寻找最佳溶栓治疗时机提供关键的时间参考。

病例一：患者女，48岁，主因「发现言语理解困难1小时」入院。

发病过程：∙入院前一天20:00：完全正常。

•今晨8:00：表现为醒后卒中，发现自己无法理解别人的话，沟通困难。

•今晨9:00：于我院就诊。

•今晨9:30：多模式CT评估。

•今晨9:30：颅脑MRI评估。

•今晨10:17:进行静脉溶栓治疗。

在急性脑梗死的治疗中，通常会严格追踪时间线。

对于这位患者来说，最后一次呈现正常状态到就诊的时间已经达到13个小时，这远超过了一般规定的4.5小时溶栓时间窗。

对于醒后卒中的患者，会将从入睡至到达医院的时间纳入考虑因素。

对于本例的患者而言，这段时间大约为7小时，依然处于可接受溶栓治疗的时间窗内。

患者的NIHSS评分为5（提问2+指令2+语言1）。

初步诊断后，进行多模式CT筛查，同时也进行磁共振检查。

平扫CT结果显示，由于从最后正常状态到现在已经过去十几个小时，患者已经出现了颍叶低密度区，主要影响了Wernicke区，这与她的症状相符。

接着，我们进行了CTA检查，但并未发现明显的近端大血管闭塞。

图1.多模式CT检查提示左侧颍叶稍低密度图2.颅脑CTA未见大动脉闭塞最后，完善CTP评估，清晰地呈现患者的梗死核心和缺血半暗带。

患者梗死核心和缺血半暗带区域均为I1m1,rCBF（相对脑血流量）为2.0o图3.患者CTP检查提示核心梗死区和半暗带区I1m1对醒后卒中患者，我们通常首先考虑其是否符合EXTEND标准:发病/至睡眠终点时间4.5~9小时；NIHSS评分4~26；Penumbra大于10m1；梗死核心小于70m1；Mismatch比例大于1.2。

本案例中患者在时间窗（7小时）和NIHSS评分上均满足要求。