护理差错事故判定标
一、差错、事故的分类及评定标准
根据差错、事故发生的原因分为两类：由于工作责任心不强而造成的责任差错、事故；由于设备条件或技术水平所限造成的技术差错、事故差错和事故的区分主要根据其性质、后果的轻重不同而确定。
一）、事故：凡是在护理工作，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重后果，造成残废或死亡等不良后果者。
1、事故等级分类：
一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。
二级事故：促使病人死亡或造成残废者。
三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。
2、责任事故的范围：
1）、护理人员工作不负责任。交班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。2）、不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。
3）、对疑难问题，不请示汇报、主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。
4）、延误供应抢救物资、药品，供应未灭菌的器械、敷料、药品，
或因无菌操作不严而发生感染，造成严重不良后果者。
5）、不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。6）、手术室护士点错纱布、器械，因而遗留在体腔或伤口内，造成严重不良后果者。
3、技术事故范围：凡确因设备条件所限或技术水平低或经验不足而导致上述不良后果者。
二）、差错：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。如：
1）、错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者。
2)、错服、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间拖后或提前超过2小时者。
3）、漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置者。
4)、发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。
5）、误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。
6)、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。7）、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或按要求留取、及时送检，以致影响检查结果者。
8）、由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未
造成不良后果者。手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。
9）、供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者。
二、建立差错、事故登记报告制度
1、各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。
2、发生差错、事故后，要积极采取抢救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。
3、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。
4、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
5、发生差错、事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，时候经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。
6为了弄清事实真相，应注意倾听当事人意见。讨论是吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。
7护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出
防范措施。
分级护理服务标准 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
医院分级护理服务标准一、特级护理服务标准 （一）分级依据 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2.重症监护患者； 3.各种复杂或者大手术后的患者； 4.严重创伤或大面积烧伤的患者； 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （二）护理标准 1.严密观察生命体征变化，监测生命体征，准确记录出入量； 2.根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各种急救措施； 3.做好专科护理，如：气道、管路、压疮及各种并发症的预防； 4.关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施； 5.保持患者清洁、舒适，实施基础护理： （1）患者清洁卫生每日洗脸、梳头及口腔护理各两次，每日两次留置导尿管护理或每日会阴清洁、足部清洁各一次，每周温水擦澡两次，每周洗头一次，根据患者情 况，完成指（趾）甲清洁，协助患者使用便器及更衣，进行二便失禁患者的护理； （2）协助患者非禁食患者进食、进水注入鼻饲饮食； （3）协助卧床患者翻身及叩背促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。 6.了解患者心理需求，实施心理疏导，协助解决心理问题，有针对性开展健康指导和功能锻 炼；
7.严格患者床旁交接班； 8.履行告知义务，尊重患者知情权； 9.定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。 二、一级护理服务标准 （一）分级依据 1.病情趋向稳定的重症患者； 2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （二）护理标准 1.每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情进行生命体征监测及出入量记录； 3.根据医嘱正确实施治疗及给药，并观察患者反映； 4.正确实施专科护理：如管路护理、气道护理、压疮及各种并发症预防； 5.关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施； 6.根据患者病情及生活自理能力，实施整体护理： （1）生活不能自理患者基础护理参照特级护理标准； （2）生活部分自理患者： a)患者清洁卫生每日洗脸、梳头各两次；每日两次留置导尿管护理或每日会阴清洁、 足部清洁各一次；每周温水擦澡两次；根据需要协助患者洗头、使用便器、更换被 服、剪指（趾）甲等。 b)协助患者非禁食患者进食、进水； c)协助卧床患者翻身及叩背促进有效咳嗽、床上移动等。 7.提供护理相关的健康指导和功能锻炼； 8.定时通风、保持病室空气清新和环境清洁。
护理差错事故的防范措施 一、护理差错的防范措施 1、增强法律意识加强对护士及实习护士的法律意识教育和培训，提高护理人员的法律意识。应对护理人员定期进行法律、法规、诊疗护理规范常规的培训和职业道德教育，加强工作责任心，并在工作中认真贯彻执行；对实习生进行岗前培训，使她们熟悉院、科内有关规章制度。 2、加强基本知识和基本技能的学习培训全面提高护理人员的工作能力，只有扎实过硬的本领，才能做到临危不惧，有信心和能力作出快速的应对。 3、认真执行交接班制度值班时要集中精力，做到人少事多不忙乱，业务不熟不蛮干，单独值班不松懈，抢救患者不涣散，做到严格交接班。危重患者必须床前交班，交接病情、治疗、护理，尤其应注重检查抢救器材的运行情况；认真执行交接班检查制度，要求做到四看三查一巡视。 四看：看医嘱本、病房交接班本、体温本、各项记录单是否完善。 三查：一查新入院患者处理是否完善；二查术前患者预备是否完善，手术后患者伤口有无渗血、渗液，各种管道是否通畅；三查危重、瘫痪患者是否按时翻身，有无褥疮等。 一巡视：对所有患者巡视一遍。 4、严格消毒隔离，进行无菌操作时严格遵守无菌操作规程；治疗室、抢救室、监护室、换药室天天用紫外线消毒1次，普通病房每周1次，每月做空气监测并留存资料定期监测分析；各种器械、物品及普通病房严格执行消毒隔离制度。严禁使用过期的一次性用品、药品等 5、防止错误的执行医嘱，医嘱内容应明确，一般不执行口头医嘱，并严格三查七对，各班医嘱应做到勤查、细查。 6、防止各种药物注射时发生差错严格三查八对，多种药同时皮试时应有标记。肌肉注射、皮试液配制后不超过2h。 7、防止服药差错，不用无标签、过期、变色等可疑的药物，剂量准确，2人核对后发到患者手中，并随时观察用药效果及不良反应。 8、防止输血差错，严格遵守输血制度防止差错发生。 9、预防护理并发症，昏迷、术后、瘫痪等病人应定时变换体位，多给患者喂水，防止褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。 10、加强病房治理，防止意外情况，劝说患者及陪护不要使用电器，保持各种管道通畅，防止脱落；危重患者须做检查时应有医护陪检。 11、防止药物变化错用或毒麻限剧毒药物丢失，对不同含量的同一种药物不能盛放于同一瓶内。
航空油料不安全事件等级划分及处罚标准 一、不安全事件定义： 已发生的威胁到安全的所有事件在未定性前都称为不安全事件，定性后的不安全事件分为三类，即：事故、责任差错、一般不安全事件。 二、不安全事件等级 （一）事故 一级事故： 1、责任原因造成人员死亡。 2、重伤致残，直接损失50000-100000元以上者。 3、责任原因造成火灾、爆炸。 4、拉坏飞机接头或撞坏飞机。 5、跑（冒、漏）油及油料变质10吨以上者。 6、混油混入量100吨及以上者。 7、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在50000 元以上者。 8、其它损失50000-100000元以上者（包括交通事故）。 二级事故： 1、重伤致残，直接损失10000-50000元以上者。 2、责任原因造跑（冒、漏）油及油料变质5-10吨者。 3、责任原因造混油混入量50-100吨。 4、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在10000-50000 元者。 5、其它损失10000-50000元者（包括交通事故）。 三级事故： 1、重伤致残，直接损失5000-10000元以上者。 第1页共3页
2、责任原因造跑（冒、漏）油及油料变质1-5吨。 3、责任原因造混油混入量10-50吨者。 4、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在5000-10000 元者 5、其它损失5000-10000元者（包括交通事故）。 （二）责任差错 严重责任差错： 1、责任原因造成人员受伤需住院治疗30天以内； 2、油品污染、损失、变质油料和损坏油料器材、设备、建筑物或丢失错、填加油单据（已无法追回）价值在5000元以下1000元 以上或没有让航空公司代表在加油单据上签字或主观原因延误飞行半小时以上； 3、工作失误造成一、二级事故征候或对一、二级事故征候隐瞒不报。 责任差错： 1、油品污染、损失、变质油料和损坏油料器材、设备、建筑物、丢失工具或丢失、错填加油单据（已无法追回）价值在1000元 以下，300元以上或主观原因延误飞行15分钟以上； 2、工作失误造成三级事故征兆或对三级事故征兆及严重差错隐瞒不报。 （三）一般不安全事件 1、工作中因“三违”（违章、违纪、违章指挥）造成的后果在差错等级以下的事件。 2、被第三方通报的在差错等级以下的事件。 3、因责任原因造成的后果在差错等级以下的事件。 注：一、火灾定义按国家《火灾统计管理规定》为准。 二、事故造成的损失指直接经济损失。 三、重伤致残，见国家劳动安全保护有关规定。 四、经济损失计算方法： 1、设备及建筑物损坏无法修复使用者，按固定资产原值计算。 2、设备能修复使用者，按实际损坏的修复费用计算为准。 3、跑、冒、漏油及变质油料者，按油品进货价计算。 4、混油者，按油品差价及加工整理费计算。 5、火灾经济损失按公安部门的计算方法。 第2页共3页
护理不良事件标准及处理办法 缺陷是指欠缺或不够完善的地方，护理缺陷是指在护理活动中一年违反医疗卫生法律、法规和护理规章与规范等，造成护理技术服务管理等方面的失误，护理缺陷包括护理事故及 差错。 一、护理事故常见原因 护理事故的定义、分级均按国务院颁布的《医疗事故处理条例》及《疗事故分级标准执行，护理事故中常见的原因主要有如下表现形式。 （1）护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，不按时巡视病房，病人病情变化发现不及时，丧失抢救时机，造成病人严重不良果的。 （2）护理人员擅离职守，工作失职，直接影个病人护理，造成严重不良后果的。 （3）护理人员不认真执行查对制度，输错血、打错针、发错药；护理不周发生严重烫伤，三度褥疮；对昏迷、躁动病人或小儿未采取安全措施致使病人坠床，造成严重不了后果的。 （4）结扎止血带未及时解除，造成组织坏死，肢体残废等不良后果的。 （5）有关人员无正当理由厌恶供应抢救物品、药品；供应未消毒的器械、敷料、药品引起感染、造成病人严重不良后果的。 （6）护理人员不认真执行医嘱，不按技术操作规程进行操作等，造成病人严重不良后果的。 （7）手术室器械护士或巡回护士。清点纱布、器械有误，以致使纱布或器械等异物滞留在病人体内或软组织内。 （8）护理人员在对及、危、重病员的抢救过程中，抢救药品准备有误，延误抢救时机，造成病人严重不良后果的。
（9）《医疗事故分级标准》中规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%儿童大于体表面积5%。 二、护理差错的定义和判定标准 《条例》中取消了医疗差错的概念，把《办法》中的医疗差错划归为四级医疗事故。这是因为既往医疗差错，卫生行政部门不予签订和处理，由各医疗机构自行解决，在护理工作中护理事故仅为极少数，常见的经常碰到的多为护理差错，因此抓好护理差错的预防，才能有效地防止护理事故的发生。 (一)护理差错的定义 护理差错失职在护理工作中由于护理人员自身原因或者技术原因的发生的护理人员未 给伤病员造成不良后果或虽有不良后果但未构成事故的差错。 （二）护理差错的判定标准 1、严重差错判定标准 严重差错是指由于护理人员自身原因或者技术原因发生的给伤病员造成不良后果，但为构成护理事故的差错，根据国家及军队有关护理差错处理规定，有下列情形之一的应定为严重差错：（1）对急危重症伤病员推托，延误救治时机的。 （2）急诊入院伤病员在入院后2小时内，非急诊伤病员入院后24小时内，未进行检诊或者未下达医嘱，给予处置的。 （3）对伤病员实施检查治疗时，因准备不认真，检诊不仔细，遗漏主要病史、体征或者阳性结果，延误疾病诊断治疗的. （4）注射、穿刺、活检、窥镜、针灸、理疗等各种诊疗技术操作违反操作规程，造成损伤、断针、断管或者发生局部感染化脓。 （5）开错医嘱、处方、或者特殊检查，不认证执行上级医嘱，并造成不良后果的。
医院分级护理服务标准 一、特级护理服务标准 （一）分级依据 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2.重症监护患者； 3.各种复杂或者大手术后的患者； 4.严重创伤或大面积烧伤的患者； 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （二）护理标准 1.严密观察生命体征变化，监测生命体征，准确记录出入量； 2.根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各种急救措施； 3.做好专科护理，如：气道、管路、压疮及各种并发症的预防； 4.关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施； 5.保持患者清洁、舒适，实施基础护理： （1）患者清洁卫生每日洗脸、梳头及口腔护理各两次，每日两次留置导尿管护理或每日会阴清洁、足部清洁各一次，每周温水擦澡两次，每周洗头一次， 根据患者情况，完成指（趾）甲清洁，协助患者使用便器及更衣，进行二便 失禁患者的护理； （2）协助患者非禁食患者进食、进水注入鼻饲饮食； （3）协助卧床患者翻身及叩背促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。 6.了解患者心理需求，实施心理疏导，协助解决心理问题，有针对性开展健康指导和 功能锻炼；
7.严格患者床旁交接班； 8.履行告知义务，尊重患者知情权； 9.定时通风，保持病室空气清新及环境清洁。 二、一级护理服务标准 （一）分级依据 1.病情趋向稳定的重症患者； 2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （二）护理标准 1.每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情进行生命体征监测及出入量记录； 3.根据医嘱正确实施治疗及给药，并观察患者反映； 4.正确实施专科护理：如管路护理、气道护理、压疮及各种并发症预防； 5.关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施； 6.根据患者病情及生活自理能力，实施整体护理： （1）生活不能自理患者基础护理参照特级护理标准； （2）生活部分自理患者： a)患者清洁卫生每日洗脸、梳头各两次；每日两次留置导尿管护理或每日会 阴清洁、足部清洁各一次；每周温水擦澡两次；根据需要协助患者洗头、使 用便器、更换被服、剪指（趾）甲等。 b)协助患者非禁食患者进食、进水； c)协助卧床患者翻身及叩背促进有效咳嗽、床上移动等。
护理差错事故检讨书 1、护理差错事故检讨书 尊敬的领导： 我怀着愧疚写下这份检讨书，以表示深刻认识改正思想工作责任心欠缺的决心。 十月十六日因为我的一时疏忽大意，草率行为，未严格按照操作规程办事，没有认真做好三查七对，结果犯下了重大的错误，差点造成一场悲剧。我深知一切责任归概于我的责任心欠妥。从事医务工作是和生命打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了，真后悔怎么会发生这样低级的错误。如果真的发生悲剧了，痛苦的延伸是无限大的。想到这里不禁一身冷汗，心有余悸。病人以性命相托，我们是出不得一起差错的。我非常懊恼自己的麻痹心理。如果能多问一句，多说一句，多想一下就可以避免这样的差错。这次教训是严厉的，沉重的，深刻的，它将伴随我的一生，让我在将来的工作中时刻警示自己，不敢半点懈怠。 写这份检讨的同时我深刻认识到自己责任心欠缺，我心理感到非常的愧疚。护士面对的是人，是些需要帮助的病人，稍有不慎，在我们弹指一挥间，就可能给病人带来不可挽回的损失，甚至是一条生命的代价，面对生命，不能有丝毫的麻痹啊！ 发生这件事情后，我知道无论怎样都不足以弥补自己的过错，因此，我不请求领导对我宽恕，无论领导怎样从严从重处分我，我都不会有任何意见，同时，我请求领导再给我一次机会，我将在今后的护理工作中以爱心，细心，耐心，用心，关心，责任心，六心为起点，来对待所服务的对象，随时随刻要有风险意识，不敢有丝毫的松懈，认真执行各项规章制度，每个细节都仔细检查，严防差错事故的发生，并加强自身学习，及时总结经验教训，一丝不苟的积极做好医院的一切工作。 XXX 2、护理差错事故检讨书 尊敬的领导： 我怀着愧疚给您写下这份检讨书，以向您表示深刻认识改正思想工作责任心欠缺的决心！我不对，我有错，我辜负了父母的期望，领导的教诲，人民的信任，院系的培养！
护士将止血带绑婴儿胳膊一天半致其面临截肢 2010-02-11 09:56:04 来源: 大河网() 核心提示：一个6个月大的婴儿到省方城县人民医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，或有截肢可能，方城县人民医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。 婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。 大河网2月11日报道一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入大学第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。方城县人民医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。 可怜婴儿被止血带伤害 据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。2月4日上午，护士给孩子输液。刚开始护士准备在孩子的手臂上扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。因为孩子才6个月，手臂上找不到血管，护士最终在孩子的头上扎针输液，但绑在孩子手臂上的止血带忘了取掉。从4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家属一直认为是腹泻导致孩子肚子疼。直到5日晚上，孩子的爷爷哄孩子时，无意中发现孩子的一只小手冰凉。他赶紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。孩子的家人马上找到医生反映情况，医生说让家属用热毛巾敷一下就行。过了将近40分钟，孩子的另外一位亲属听到消息后赶到医院，一看情况严重，立即去质问医生，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血处理。
孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑着孩子的胳膊。 据介绍，孩子家在方城县清河乡农村，孩子的父母均属于低智商者，仅能照顾自己的生活。孩子住院时，主要由孩子近70岁的爷爷照顾，父母不在身边。 转院病情已有好转 2月5日，方城县人民医院派救护车把婴儿转到市医院，市医院的医生说时间上已经耽误了，他们也无能为力，让转到大学第一附属医院。孩子连夜被转到大学第一附属医院，该院专家吴教授第一时间给婴儿做了开放手术，目的是释放出坏死的淤血。吴教授说，目前没有其他办法，手术之后也只能听天由命，不排除截肢可能。2月10日，正在照顾小孩的爷爷查某接受记者采访时说，孩子手术后恢复情况良好，肤色开始红润，在向良性方向发展，但是至少还要再做两次手术。 院方表示愿负完全责任 据记者了解，方城县人民医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在的护理及其他相关费用，保证经费供给及时。 对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希望她能引以为戒。 2月7日下午，方城县人民医院负责人特意赶到大学第一附属医院看望了孩子。这位负责人表示：“我们医院将对此事负责到底。” 方城县县委对此事高度重视，责成方城县卫生局对此事进行调查。方城县卫生局目前已经就此事作出调查报告。调查报告认定，患儿于2月3日下午3点左右因腹泻入住方城县人民医院儿科病房，4日上午10点左前臂被绑上止血带。直到5日晚7点左右，有关人员才发现止血带仍扎在孩子的左前臂。 根据调查的情况，方城县卫生局责成县人民医院对责任人作出严肃处理，并积极为患儿治疗，承担患儿的医疗费等各种费用。 (本文来源：大河网)
航空安全差错标准 1.目的 为进一步对加强航空安全管理，贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，遵循安全管理从细、从严原则，指导和规范从业人员的操作行为，对企业发生的“民用航空器事故征候”和“民用航空地面事故”以下各类人为责任原因安全差错进行定性。 2.依据 《民用航空地面事故等级》标准和《民用航空器事故征候》标准以及民航有关安全管理规章。 3.适用范围 本标准适用于国航系各航空企业运营的飞机以及所管辖的单位和人员。 4.定义 下列术语和定义适用于本标准 4.1航空安全差错 在组织实施生产运行及与之相关的生产活动中，由于管理或人为责任原因危及航空安全，其性质和程度尚未构成民用航空地面事故或民用航空器事故征候，但已接近航空地面事故或事故征候的航空不安全事件。根据不安全事件的性质及对安全的影响程度，航空安全差错划分为严重差错和一般差错两个等级。 4.2机坪 在机场上划定的一块供飞机上下旅客、装卸货物和邮件，加
油、停放和维修的场地。包括附属的建筑物、装置和设施。 4.3运转区 机场内用于飞机起飞、着陆和滑行的部分，不包括机坪。 4.4机场活动区 机场内用于飞机起飞、着陆以及与此有关的地面活动区域，由运转区和机坪组成。 4.5机库 供飞机维修、停放，具有固定的设备、设施并设置为封闭式的专用场地。 4.6直接经济损失 指飞机、车辆、设备及设施的修复费用，包括器材费、工时费、运输费。 4.7机型最后一分钟修正值（LMC） 在舱单结算完毕后，飞机油量、旅客、货物、邮件、行李装载数据发生变化，需配载平衡人员决定是否重新制作舱单的机型限制数据值（LMC）。若装载变更情况未超出机型操作标准的最后一分钟修正值，则可以在机型剩余载量与重心许可的范围内，进行最后一分钟修正。具体执行标准见《载重平衡手册》。 4.8跑道侵入 在机场发生的任何航空器、车辆或人员误入指定用于航空器着陆和起飞的地面保护区的情况。根据事件的严重程度，跑道侵入分为：
护理不良事件差错、事故的分类及评定标准（参考） 护理不良事件，是护理管理者最常见的困扰。我们应平台粉丝要求，给大家分享一篇相关护理事故、护理差错的内容，仅供学习参考之用。 一、差错、事故的分类及评定标准 根据差错、事故发生的原因分为两类：由于工作责任心不强而造成的为责任差错、事故；由于设备条件或技术水平所限而造成的为技术差错、事故。差错和事故的区分主要根据其性质、后果的轻重不同而确定。 （一）事故 凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。（护理事故为护理工作的红线，一旦踩线，即予辞退，并按医院个案追究规定承担事故的经济损失和法律上的刑事责任）。 1、事故等级分类 一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。
2、责任事故范围 （1）对急、危重病人住院，借故推诿，片面强调条件（含制度）拒收入院，失去抢救时机，导致病情恶化或死亡者。 （2）擅离职守、工作失职、造成严重不良后果者； （3）护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。 （4）不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。 （5）对疑难问题，不请示汇报、主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。 （6）延误供应抢救物资、药品，供应未灭菌的器械、敷料、药品，或因无菌操作不严而发生感染，造成严重不良后果者。 （7）不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。 （8）手术室护士点错纱布、器械，因而遗留在体腔或伤口内，造成严重不良后果者。 （9）查对不严，抱错婴儿，引起医疗纠纷造成严重不良影响者。
分级护理标准 义煤总医院分级护理标准 确定护理级别 根据患者的病情和生活自理能力确定患者的护理级别～并根据患者的情况变化进行动态调整。 一、特级护理 具备以下情况之一的患者～可以确定为特级护理。 ,一,病情危重～随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者, ,二,重症监护患者, ,三,各种复杂或者大手术后的患者, ,四,严重创伤或大面积烧伤的患者, ,五,使用呼吸机辅助呼吸～并需要严密监护病情的患者, ,六,实施连续性肾脏替代治疗,CRRT,～并需要严密监护生命体征的患者, ,七,其他有生命危险～需要严密监护生命体征的患者。二、一级护理 具备以下情况之一的患者～可以确定为一级护理。 ,一,病情趋向稳定的重症患者, ,二,手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者, ,三,生活完全不能自理且病情不稳定的患者, ,四,生活部分自理～病情随时可能发生变化的患者。 三、二级护理: 具备以下情况之一的患者～可以确定为二级护理 ,一,病情稳定～仍需卧床的患者, ,二,生活部分自理的患者。
四、三级护理 具备以下情况之一的患者～可以确定为三级护理。 ,一,生活完全自理且病情稳定的患者, ,二,生活完全自理且处于康复期的患者。 分级护理要点 一、特级护理护理要点: ,一,严密观察患者病情变化～监测生命体征, ,二,根据医嘱～正确实施治疗、给药措施, ,三,根据医嘱～准确测量出入量, ,四,根据患者病情～正确实施基础护理和专科护理～如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等～实施安全措施, ,五,保持患者的舒适和功能体位, ,六,实施床旁交接班。 二、一级护理护理要点: ,一,每小时巡视患者～观察患者病情变化, ,二,根据患者病情～测量生命体征, ,三,根据医嘱～正确实施治疗、给药措施, ,四,根据患者病情～正确实施基础护理和专科护理～如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等～实施安全措施, ,五,提供护理相关的健康指导。 三、二级护理护理要点: ,一,每2小时巡视患者～观察患者病情变化, ,二,根据患者病情～测量生命体征, ,三,根据医嘱～正确实施治疗、给药措施,
护理差错事故判定标 一、差错、事故的分类及评定标准 根据差错、事故发生的原因分为两类：由于工作责任心不强而造成的责任差错、事故；由于设备条件或技术水平所限造成的技术差错、事故差错和事故的区分主要根据其性质、后果的轻重不同而确定。 一）、事故：凡是在护理工作，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重后果，造成残废或死亡等不良后果者。 1、事故等级分类： 一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。 2、责任事故的范围： 1）、护理人员工作不负责任。交班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。2）、不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。 3）、对疑难问题，不请示汇报、主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。 4）、延误供应抢救物资、药品，供应未灭菌的器械、敷料、药品，
或因无菌操作不严而发生感染，造成严重不良后果者。 5）、不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。6）、手术室护士点错纱布、器械，因而遗留在体腔或伤口内，造成严重不良后果者。 3、技术事故范围：凡确因设备条件所限或技术水平低或经验不足而导致上述不良后果者。 二）、差错：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。如： 1）、错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者。 2)、错服、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间拖后或提前超过2小时者。 3）、漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置者。4)、发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。 5）、误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。 6)、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。7）、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或按要求留取、及时送检，以致影响检查结果者。 8）、由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未
护理差错事故管理制度 （一）事故管理： ⑴医疗事故是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 ⑵根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的。 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 ⑶医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 ⑷医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室（专业）负责人报告，科室（专业）负责人应当在4小时之内口头向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况24小时内如实向本医疗机构的负
责人书面报告，并向患者通报、解释。 ⑸发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。（6）发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 ⑺疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。 ⑻疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供机构派人员到场。 （二）护理差错事故防范教育与培训计划 ⑴培训内容：《医疗事故处理条例》、《护理差错事故登记报告制度》及相关的法律法规，以及各种规章制度等。 ⑵培训要求：门诊护理人员每年进行相关的知识教育不少于6学时。通过每年的教育培训，使护理人员的法律知识及自我保护意识得到提高，减少和杜绝医疗差错事故的发生。 ⑶培训对象：全体护理人员 ⑷培训时间：6小时。 ⑸考核办法：书面答题或随时抽查提问。 （三）护理差错、事故登记报告、讨论、制度
8小时无监护记录术后少女死亡医院过失赔10万 汉网消息（记者金文兵通讯员李晓莉）江夏区一花季少女死于手术35小时后，而她临死前的8小时，医院没有任何记录，可证明对她进行过监测、治疗。昨悉，法院认定医院有过错，判其向少女父母赔偿10万元。 2004年10月，江夏少女小敏（化名）查出患有先天性心脏病（动脉导管未闭、肺动脉重度高压）。12月1日9时许，汉口某医院为其实施的手术方案是：先切开肺动脉，再封堵、缝扎未闭的心脏动脉导管。但从2日21：20至3日凌晨5：20，入住ICU病房的小敏出现呼吸困难症状时，医院没有任何对小敏进行监护的记录。此后，小敏死亡，其父母向医院索赔50万元。 法医鉴定认为，小敏是因为术后肺动脉高压不能完全缓解，再加之手术切口渗血，突破至右胸腔致血容量，引发心肺功能障碍加重死亡。明知小敏患有肺动脉高压症状，而医师“忽视”了这一症状，没有在术中、术后采取相应诊疗措施。 法院依法推定，小敏之死，与医院的过失行为有关，医院须赔付残废赔偿金、丧葬费、精神抚慰金共10万余元 实习护士违规独立操作输液 【医疗纠纷律师网消息】5月26日，省律协民事业务委员会委员、2005年度全国“十大律师名人”宋中清律师代理原告高秀云诉兖矿集团有限公司第二医院因输入变质（含絮状物）药物奥迪金致使老人陷入亚植物状态一案，被邹城市人民法院（2005）邹民初字第763号《民事判决书》一审判决医院赔偿残疾赔偿金、护理费、医疗费、伙食补助费、精神损害抚慰金等各项损失133139.28元。损害发生的直接原因是实习护士违规独立操作输液，违反“三查七对”诊疗常规。 山东金剑司法鉴定中心鲁金司鉴中心［2005］临析字第2号司法鉴定书分析认为“被鉴定人高秀云所输的液体内有絮状物并出现抽搐及突然体温升高等反应，主要是该医院没有严格执行护理‘三查七对’制度，因此认为医院存在过错”。 宋律师发表的《代理词》认为：原告证据第8号病历《危重患者护理记录单》证实，被告实习护士杜某独立操作，并冒签护士吕某的姓名，自2004年12月2日11：40AM静滴奥迪金至1：30PM发现奥迪金组液体内有絮状物，为原告输入变质的奥迪金药物长达1小时50分。原告在此期间出现1：20PM 烦躁不安，两眼上翻，四肢抽搐，欲呕吐等体征明显变化。而被告医护人员仍然给予安定5MG肌注，胃复安10MG肌注，再观察了10分钟。没有针对变质药物致损问题采取对症抢救措施。 （2005）邹民初字第763号《民事判决书》认定：“原告高秀云因言语不清，右侧肢体活动不灵到被告兖矿集团有限公司第二职工医院进行康复治疗，被告在诊治过程中给原告输注了有絮状物的奥迪金后，病情加重，现原告呈亚植物状态。原告高秀云所受到的损害与在兖矿集团有限公司第二职工医院治疗存在因果关系，主要是该医院没有严格执行护理‘三查七对’制度被告方存有过错造成的，该案中止医疗事故技术鉴定的责任也是由被告造成的，且被告未能提供任何反驳原告主张的证据。因此，对原告高秀云受到的损害，被告应负主要赔偿责任，即被告负70%的赔偿责任，原告目前的状况与其病情的发展亦有一定的原因。” 诊疗常规：三查七对 三查：操作前、操作中、操作后（查七对的内容） 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。 医院承认护理中有失误
航空安全差错标准 中国南方航空股份有限公司 安委会办公室 二〇一五年十月
目录 第一部分：飞行安全差错标准 (1) 第二部分：机务安全差错标准 (6) 第三部分：运控安全差错标准 (10) 第四部分：客舱安全差错标准 (13) 第五部分：空防和地面（含车辆）安全差错标准 (16) 第六部分：航卫安全差错标准 (23) 第七部分：名词解释 (25)
第一部分：飞行安全差错标准 一、严重差错 1. 未满足运行资质要求实施飞行。 2. 未获得航医批准或违规服用药物实施飞行。 3. 违反公司规定饮酒、酒精测试≥0.02克/210升或服用精神类药物。 4. 未按规定组织、实施有关专机、重要包机任务。 5. 控制区通行证、空勤登机证件丢失未按规定报告或转借他人，致使他人进入 机场控制区或航空器。 6. 违反公司运行规定，将危险物品、违禁品送上航空器。 7. 未按规定携带飞行必须的资料、文件、证照，航空器起飞。 8. 未按规定锁闭驾驶舱门或违反进出驾驶舱程序，造成无关人员进入驾驶舱。 9. 未按MEL保留项目完成“O”项工作程序，造成影响。 10. 未按无过站放行程序完成相关工作，造成影响。 11. 各种舱门、盖板等未关好或锁好，航空器起飞。 12. 起落架安全锁销（装置）未取下，航空器起飞。 13. 未按规定程序操作或处置造成航空器及部件、设施、设备损坏或人员受伤（名 词解释：留院治疗）。 14. 加注被污染或错误型号的燃油或其它必要液/气体。 15. 机组必需成员与任务书、申报单不符，航空器起飞。 16. 人为原因造成航班取消、返航、加降、备降。 17. 未按规定执行航空器地面除/防冰程序。 18. 航空器滑行中偏出或滑出跑道、滑行道和停机坪道面。
综合医院分级护理指导原则 （试行） 第一章总则 第一条为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。 第二条分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 第三条本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。 第四条医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技 术服务。 第五条医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准， 保障患者安全，提高护理质量。 第六条各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。 第二章分级护理原则 第七条确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 第八条具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： （一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （二）重症监护患者； （三）各种复杂或者大手术后的患者； （四）严重创伤或大面积烧伤的患者； （五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 第九条具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： （一）病情趋向稳定的重症患者； （二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 第十条具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！ 2017-03-04 天天吉祥l...来源阅1988 转27 转藏到我的图书馆 微信分享： 案例一 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加 药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单 位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避 免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性， 未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛 素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例二
某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 案例三 某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。
民用航空器维修标准考试题（A卷） 姓名：________ 所在单位：_______________________ 分数：_________ 1.民用航空器试飞目的： A．为了满足适航和某些特殊要求，针对特定研究。安装组件测试，及航空器性能研究。 B．为了满足适航要求，维护公众利用，而定。 C．为了满足任何排故后的检查、测试、校验要求。 D．为满足排故彻底，可要求的验证飞行。 2.经停站含义： A．执管航空器的维修基地以为的国内和地区的民用航空港。 B．执管航空器的维修基地以外的国内外和地区的民用航空港。 C．执管航空器不分维修基地的国内外和地区的民用航空港。 D．以上都对。 3.下列不属于严重维修差错的是 A.航空器加注规格不符合要求的液压油、滑油后起飞。 B.机动车辆挂碰航空器，造成航空器损伤。 C.航空器使用失效的三证。 D.在滑跑中，轮胎爆破或脱层，造成航空器及其部件受损。 4.航空器上使用失效或复印件“三证”（适航证、国籍登记证、电台执照）属于 A．一般维修差错 B．一般维修事故 C．维修事故征候 D．维修严重差错 5.空器完成维修工作，没有整机放行权的人员签署整机放行，并造成航空器起飞， A．一般维修差错
B．一般维修事故 C．维修事故征候 D．维修严重差错 6.因未按规定挡轮挡或使用刹车等责任，导致地面试车时航空器发生移动，但未造成 其他后果 A．维修事故症候 B．重大维修事故 C．维修严重差错 D．一般维修事故 7.编制工卡的依据包括。 A.航空器和航空器部件制造商提供的各类维修技术文件 B.适航指令 C.运营人自行确定的维修项目 D.以上都要 8.下列哪项不是维修工作单必须内容 A.航空器类型 B.依据文件 C.工作者、批准者 D.航班号、 9.人员技术档案保管。 A．人员技术档案由专人员直保管或带管，防止非授权人员接近和修改从单位调出人员的技术档案应自离开单位后至少保存2年。 B．从单位调出人员的技术档案应自离开单位后至少保存半年。 C．从单位调出人员的技术档案应自离开单位后至少保存1年。 D．从单位调出人员的技术档案应自离开单位后至少保存2个月。 10.维修记录。 A．记载航空器及部件维修有关使用情况和对航空器及其部件维修所需工具设备所做
护理差错事故分类标准 (一) 护理差错事故定性标准 事故定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （具体参照“国务院颁发的《医疗事故处理条例》） Ⅰ类差错（严重差错） 定义： 在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤导致功能障碍的，为Ⅰ类差错。 举例： 1.对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。 2.应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。 3.输血不能按规程操作造成浪费者。 4..查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，未发生严重后果者。 5..昏迷、重危病人、兴奋躁动、小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床，造成软组织挫伤，经治疗而无功能障碍者。凡精神病人发生自杀、自伤、伤人等到行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。精神科一级护理以上病人及重管室病人(包括三防病人)跑逃,在一小时内发现，24小时以内被找回,无不良后果者。 6..各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。， 7..危重病人(休克、昏迷、五衰等)未作床头交班者；对感染性和出血性等疾病，不按时测脉搏、血压和观察生命体征，出现休克发现不及时者。 8.延误或漏用抢救药品或治疗药品，如抗菌素、脱水剂、强心剂、利尿剂、镇静剂、呼吸兴奋剂、各种血管活性药物、胆硷脂酶复活剂等；临时用药超过30分钟，长期用药超过24小时；各种血管活性药剂量超过一倍或使用上述药物后未注明用药时间及剂量。 9.对患者有心功能有全，严重脱水，各型休克，肺炎等病人，未能按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体，影响疗效或引起明显付作用；静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染、坏死，经治愈者。 10.护理工作中，因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深度或浅Ⅱ度类以上，短期治疗难以治愈者。