事故案例一金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故情况通报

关于某电厂“5.1”误操作的事故案例按照公司规定，股份公司上报了电厂“5.1”电气误操作事故调查及处理结果，现通报如下：一、事故经过5月1日，电厂燃煤#1机组B修中，运行甲值人员在执行“#1机6kV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”的操作过程中，违反操作票、五防闭锁等管理规定，导致发生带电挂接地线的恶性误操作事故，造成人身安全事故。

二、事故原因市政府组织的事故调查组认定，这是一起作业人员违反操作规程，企业安全教育、作业现场安全管理不到位所造成的一般生产安全责任事故。

事故的直接原因是操作人、监护人在进行#1机组6kV61C段备用电源PT挂设接地线操作作业时，引起6kV61C段母线备用电源相间短路产生高温电弧，造成操作人死亡、监护人重度烧伤。

事故的主要原因是操作人未穿戴绝缘手套、绝缘鞋和护目镜等防护用品，未进行验电确认无电的情况下，带电将接地线装设到备用电源PT的导体端，违规操作；重要原因是监护人未履行监护职责，未能指出并制止操作人的违规操作行为，现场监护不到位；电厂运行部安全生产责任制落实不力，操作票制度、“五防”闭锁管理制度执行不严格，造成操作票执行随意，危险点分析预控措施流于形式，以及电厂对安全生产责任制执行监督不严格，对从业人员安全教育、督促检查从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，也是导致事故发生的原因。

三、电厂采取的事故防范措施（一）将5月确定为全厂安全生产月，制定活动计划，在全厂范围开展“安全为了谁、安全依靠谁”大讨论，深刻反思事故的深层次原因，查制度、查人员素质、查领导作风，对各生产岗位全面进行隐患排查并限期整改。

（二）在5月增加召开一次安委会扩大会议，针对“两票”专项检查中存在的问题，落实解决措施，并对下一步安全生产工作进行全面的部署。

（三）立即开展“两票”专项检查，强化运行操作和“五防”管理。

结合本质安全型企业创建工作，深入开展危险点分析与预控工作，不断提高作业人员的风险防范意识。

近年来，我国电厂在运行过程中发生多起事故，严重影响了电厂的安全稳定运行。

以下对五起典型事故进行总结，以期提高电厂安全管理水平，预防类似事故再次发生。

二、事故案例及原因分析1. 事故案例一：电气误操作事故事故原因：值班人员手动调节控制开关，导致发变组出口开关、励磁开关跳闸，发电机失磁引起跳机。

原因分析：值班人员操作失误，未严格按照操作规程执行，缺乏对设备运行情况的了解。

2. 事故案例二：蒸汽泄漏事故事故原因：值班员在上远方操作调节阀时，先联开气动控制门后联开电动门，造成大量蒸汽刺出，两名检修人员轻微烫伤。

原因分析：值班员操作顺序错误，未按照正确的操作步骤进行，导致蒸汽泄漏。

3. 事故案例三：汽轮机进水事故事故原因：机组小修启动过程中出现两次汽轮机进水事件。

原因分析：检修人员操作失误，未对设备进行检查，导致汽轮机进水。

4. 事故案例四：除氧器水位异常事故事故原因：值班员在没有区分清楚杂用和仪用空气管的情况下，误将仪用压缩空气管上的阀门关闭，导致除氧器水位最低降至 -565。

原因分析：值班员操作失误，未仔细核对设备，导致除氧器水位异常。

5. 事故案例五：给水泵保温工作事故事故原因：在进行给水泵的保温工作时，未对设备可能容易受损部位加以保护。

原因分析：工作人员操作不当，未按照安全规程进行保温工作，导致设备受损。

三、事故教训及防范措施以上五起事故暴露出电厂在安全管理、人员操作、设备维护等方面存在的问题。

我们必须深刻反思，吸取教训，加强安全管理，确保电厂安全稳定运行。

2. 防范措施（1）加强安全管理，完善安全规章制度，严格执行操作规程，提高员工安全意识。

（2）加强设备维护保养，确保设备运行正常，降低事故发生率。

（3）加强员工培训，提高员工技能水平，确保员工熟练掌握设备操作技能。

（4）加强现场管理，严格控制操作过程，防止人为因素导致事故发生。

（5）建立健全事故应急预案，提高事故应急处理能力。

四、总结通过以上五起事故的总结，我们应认识到电厂安全管理的重要性。

【警钟5·1】如何吸取江苏省内某电厂5·1事故的教训一、人身伤亡情况2011年5月1日19:26，华能南京金陵发电有限公司发生一起因运行人员违章操作导致的电气误操作事故，事故造成一人死亡、一人重伤。

安全是企业效益之本，是个人幸福的基础；事故是悲剧的祸根，是痛苦的深渊。

分析事故尤其是误操作事故发生的原因，归根到底就是有责任制，无责任心，违章作业。

痛定思痛之后，就会深刻领悟到：祸患常积于忽微，麻痹大意定会后患无穷。

当前发电部正在吸取江苏省内某电厂5.1事故教训，集中开展反误操作活动，这是遏止事故、实现安全生产的一项重大举措。

事故是惨痛的。

无数次事故证明影响安全更重要的因素是人，不论机具和环境怎样本质安全，只要人的操作不当，仍然会引发事故。

所以我们要从人的安全建设角度来寻找那些影响人员正确操作的因素，并对人员的素质和意识进行培养：在操作构思方面，培养人员在操作前知道为什么、做什么、去什么地点做并想好怎么做；在安全组织技术方面，培养人员在操作过程中应知的组织技能，而不是只会自己盲目单干；在安全操作技术方面，培养人员了解操作程序及注意事项和防范措施。

逐步提高安全素质，不断提高人员与系统安全匹配的水平。

要把防止误操作这项艰巨的工作做好，领导重视是前提，工作责任心是关键，人员素质是基础，规章制度是保障。

要从多方面、多角度防范误操作不安全事件的发生。

我们要经常剖析典型案例、总结实际操作的方法，为怎样防止误操作事故提出实用性强的防范措施，消除误操作隐患。

下面主要从两个方面谈谈怎样预防误操作：一、在思想上筑起第一道防线误操作事故往往发生在简单的操作过程中,并无安全的技术问题,其原因主要是操作人员思想放松、缺乏严谨的工作作风,怕麻烦,不认真执行“两票三制”,随意操作。

因此,防误工作首先要在执行规章制度上下功夫。

1、认真贯彻执行《安全操作规程》,根据国家的法律法规和有关规程,针对本厂的安防情况制定相应的一对一的设备操作规范,固定设备操作范本。

电气误操作事故案例，请收藏！丨案例事故案例1998年5月15日17时30分左右，某电厂在进行升压站110 kV 线路倒换时，发生误操作事故，造成升压站110 kV负荷跳闸，两台机组掉闸。

事故经过1998年5月15日，某电厂110 kV升压站Ⅱ母线带出线运行，110 kV万安线114在Ⅰ母线带01高备变空载运行，110kV母联开关100热备用，母差保护投单母线运行，母差保护所有出口均投跳闸。

16时50分，值长甲令拉开110 kV万郝线116开关，倒Ⅰ母线带01高备变，万安线114转Ⅱ母线热备用。

监护人丙令操作人丁填写操作票，班长乙考虑到合环等电位操作安全性高，值长甲申请合110 kV母联开关100，但调度不同意。

操作人丁在不熟悉系统倒换方式的情况下，写错操作票。

监护人丙与班长乙均未仔细审票即签字。

17时30分，操作过程中在合入116-1刀闸后，操作人丁向监护人丙询问116-1、116-2刀闸先后操作顺序有什么不同，但监护人丙未意识到问题的实质，仍按操作票顺序执行操作，发生刀闸解环，带负荷拉刀闸，110 kV母差保护动作，Ⅱ母线所带负荷全部跳闸，两台机组掉闸。

事故原因分析直接原因（1）、操作人对系统倒换方式及操作顺序不清楚，写错操作票。

（2）、监护人及班长操作票审核不仔细，尤其操作过程中操作人向监护人提出疑问时，监护人仍未意识到问题实质，安全意识淡薄。

（3）、未按规定在模拟图上进行核对性模拟预演，操作执行不规范。

间接原因（1）、升压站电磁锁长期存在缺陷，造成运行人员习惯性违章解锁。

（2）、电气倒闸操作操作票制度、操作监护制度落实不力，操作票审核把关不严，没有及时发现操作顺序错误；监护人形同虚设，操作中发生疑问时，没有按照《电力安全工作规程》要求，“立即停止操作并向发令人报告，待发令人再行许可后，方可进行操作”。

（3）、电气运行专业技术培训不到位，操作人电气安全技术业务技能低。

事故教训（1）、严格执行《电力安全工作规程》，落实操作票监护人和操作人的安全职责，操作前进行风险分析和危险点识别，落实预防控制措施。

金陵电厂“3.31”6kV开关短路人身伤亡事故情况通报3月31日23点23分，金陵电厂运行四值在进行“#1炉磨煤机E开关61A20由冷备用转热备用”操作中，开关进线侧发生三相短路，造成在现场的三名电厂运行人员电弧灼伤及1号机组停运。

其中一名人员经抢救医治无效于4月2日死亡。

一、事故经过：3月28日，根据工作安排，电厂设备部安排上海检修公司金陵项目部（负责金陵电厂日常检修及维护工作）对#1炉D、E、F磨煤机6kV真空接触器断口进行耐压试验，高压试验人员由上海检修公司本部派出。

3月28日17点20分，根据工作程序，运行一值办理#1炉D、E、F磨煤机6kV开关的绝缘预试外包电气检修工作票（工作票编号：WD2012030055），工作内容：燃煤#1炉磨煤机D、磨煤机E、磨煤机F断口耐压试验；工作负责人：颜振（上海检修公司）；工作联系人：王泉兴（金陵电厂）；开关试验工作人员：许磊、韩韶华、李爽（上海检修公司）。

18点18分，电气检修工作票安全措施由运行人员执行完毕。

18点18分开始，颜振、李爽（上海检修公司）先将#1炉D、F 磨煤机开关（中置式FC开关）由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验期间由颜振监护，韩韶华作为试验负责人，许磊负责试验操作。

高压试验前，许磊先将被试验开关的进线、出线侧三相触头用专用短接线短接，高压试验结束后，许磊拆除装设的专用短接线，韩韶华检查和确认试验接线拆除后，颜振、李爽将#1炉D、F磨煤机FC开关由小车推至仓内试验位置。

在完成#1炉D、F磨煤机FC开关试验工作后，颜振、李爽将#1炉磨煤机E开关61A20由仓内试验位置移至开关小车上，高压试验前，许磊将61A20开关的进线、出线侧三相用专用短接线短接，高压试验结束后，许磊仅拆除了61A20开关出线侧三相触头上的短接线，未将装设在61A20开关进线侧三相熔断器上的试验短接线拆除，试验负责人韩韶华也未能检查出试验短路线未全部拆除的情况，随后，颜振、李爽将带短路线的61A20开关推至仓内试验位置。

金陵化工厂火灾事故通报尊敬的各位领导、亲爱的同事们：今天，金陵化工厂发生了一起严重的火灾事故，造成了严重的财产损失和人员伤亡。

在这次事故中，我们深感痛心和焦虑，对所有受到影响的人们表示由衷的慰问和歉意。

为了及时向大家通报事故情况，并对此次事故进行深入的分析和总结，我们特向大家发布此次通报。

一、事故基本情况据初步统计，金陵化工厂火灾事故发生在8月15日凌晨3点左右。

当时，由于储存的化工原料着火，火势迅速蔓延，并引发了爆炸。

火灾现场的浓烟滚滚，熊熊火焰冲天而起，瞬间形成了一场惊心动魄的火灾事故。

当地政府和消防部门迅速组织力量前往救援，并进行了紧急疏散和灭火工作。

经过近12个小时的激烈扑救，火势得到了控制，但造成了严重的财产损失和人员伤亡。

在这次事故中，共有5名员工因火灾受伤，其中3人伤势较轻，正在接受治疗，2人伤势严重，目前仍在ICU治疗。

同时，火灾还导致了车间的部分设备和原料损毁，对环境造成了一定的影响。

目前，事故原因正在全面调查中，我们将尽全力配合相关部门进行调查，并及时向大家通报最新的进展情况。

二、事故救援和处理情况金陵化工厂火灾事故发生后，我们第一时间启动了应急预案，紧急疏散人员，组织力量进行灭火救援。

同时，我们迅速与消防部门和有关部门取得联系，请求他们的支援和指导。

在他们的协助下，我们成功控制了火势，避免了火灾的进一步蔓延，并最大限度地减少了人员伤亡和财产损失。

截至目前，我们已清点了受伤员工的名单，做好了伤者的救治工作，并与家属取得了联系，尽力为受伤员工提供最好的医疗帮助。

同时，我们也正在积极与相关保险公司协商理赔事宜，并组织专业人员对事故原因进行深入的分析和调查。

三、事故原因分析据初步分析，金陵化工厂火灾事故的发生与多种因素有关。

一是设备老化，设备维护保养不力，导致设备故障引发了火灾。

二是管理不到位，化工原料储存不符合安全标准，容易发生火灾。

三是员工操作不规范，没有正确使用化工设备，导致了不可逆转的火灾事故。

华能金陵电厂人身伤亡事故案例第一篇：华能金陵电厂人身伤亡事故案例会议纪要附件1华能金陵电厂人身伤亡事故案例案例一2012年3月31日23点23分，华能金陵电厂发生了一起6KV开关短路、人身伤亡、机组停运事故。

（具体情况详见附件2）【事故简况】金陵电厂由上海检修公司金陵项目部负责日常检修维护工作。

3月28日，上海检修公司试验人员在进行6KV 1#炉E磨煤机开关61A20的断口耐压试验后，未拆除开关进线侧的试验用三相短路线，即将带短路线的61A20开关推至间隔试验位臵。

经电厂工作联系人、工作许可人办理工作票终结手续，并于当日将61A20开关由检修状态恢复为冷备用状态。

3月31日，电厂运行人员进行“1#炉E磨煤机开关61A20由冷备用转热备用”的操作，23:23，在将小车开关推入工作位臵时，开关进线侧发生了三相短路，造成在现场的三名电厂运行人员电弧灼伤、1#机组停运。

其中一名人员经医治无效于4月2日死亡。

【事故原因】试验人、试验负责人、工作负责人、工作联系人、工作许可人均未检查确认设备状况、有无遗留物件，致使遗留有试验短路线的开关被错误地推入“试验”位臵,进而又错误地推入工作位臵。

值长未按照6KV开关由检修转冷备用的有关程序安排对开关本体进行检查、绝缘测量，使带短路线的开关由检修状态恢复为冷备用状态。

【应吸取的教训】1、这次事故至少暴露出“检修人员违章工作、许可人违章终结工作，送电人员自我保护意识不强”三个问题，一定要从中吸取以下教训：（1）检修人员在完成开关检修试验工作后，应严格自检，拆除检修自理措施，开关本体各处不得遗留任何检修所用工器具等物件。

（2）运行工作许可人必须与工作负责人共同到现场检查、确认检修自理措施已经拆除，无遗留物件，方可终结工作。

（3）要有自我保护意识，“谁送电，谁负责检查送电条件”，送电前应对设备进行全面检查、绝缘测试，特别是开关经检修转热备用操作时，一定要全面检查开关状态，测试开关上下断口及相间绝缘，确认满足送电条件方可操作。

金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故2011年5月1日，燃煤机组中班运行人员在执行“#1机6KV61C 段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用”操作过程中，发生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故。

一、事故简要经过5月1日白班，根据#1机组B级检修工作安排，运行准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用，以便于第二天61C母线停电清扫。

从上午9:00开始，当班运行乙值进行负载转移操作，至下班前完成了61C段母线上所有负载转移。

16:00运行电气专工交待中班值长，当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作，并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成。

运行中班接班后，值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员B 李俊杰担任操作人执行该项操作。

两人接受操作任务后，吴恋水填写了操作票，经李俊杰签字并经值长审核批准后，于19:05开始进行操作。

19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉开61C段备用电源61C02开关，而后按照操作票逐项操作，将61C02开关拉至试验位置，取下二次插头，61C母线转入冷备用状态。

根据有关人员陈述和事后调查，61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。

由于柜内带电，电磁锁闭锁打不开柜门，于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门，随后未经验电，即开始挂设接地线，发生了电弧短路。

19:26集控室监盘人员发现#02启动变跳闸，汇报值长后，立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查，两人到达开关室后，看到6KV开关室冒出浓烟，并且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口，两人立即向值长进行了汇报，值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出。

在得知人员受伤情况后，值长立即拨打120报警电话，并汇报相关领导。

20:10，120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰、吴恋水送往南京军区总医院抢救。