查房时间：2017-1-08
查房内容：子宫肌瘤
查房主持人：张玲老师
参加人员：周杰文，胡小玲，侯思米，林涛
梁璐，赵湘，周薇，庹迁，黄珊
所查病历：姓名：黄伟连，性别：女，年龄：39，床位：37,
病案号：00915999，诊断：子宫肌瘤，入院时间：2016-12-19 ㈠查房目的：（带教老师：张玲）
㈡病历汇报：（责任护生：侯思米）
1.一般情况：患者女性，39岁，已婚；汉族；职业：无业人员
2.主诉：子宫肌瘤剥除术后4+年，经量增多半年
3.入院诊断：1.子宫肿块性质待查：子宫肌瘤？子宫腺肌病？
4.现病史：患者于4年前出现月经量增多，10片/天卫生巾，为鲜红色，有血块，伴腰痛，月经周期及行经期无改变，因“多发性子宫肌瘤”在广东当地医院行“经腹子宫剥除术”(具体不详)。术后月经量恢复到7-8片/天，复查B超示有少量子宫小肌瘤。患者于半年前无明显诱因出现经量增多，卫生巾用量由原来的7-8片/天增至10片/天，有血块，伴腰痛，月经周期及行经期无改变，无乏力、头晕等
不适。2016年11月08日就诊于南华大学附属第二医院，行盆腔B 超示:子宫实质内可探及多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约41.5*32.8mm大小；血常规: 红细胞:4.39x10’12/L、血红蛋白:79g/L;建议定期复查。于2016年12月7日南华大学附属第二医院就诊，行盆腔B超示“子宫壁多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约44*37mm大小，左侧附件区囊性液区，大小约32*30mm”，2016年12月8日于衡阳市吴烦门诊就诊，行诊断性刮宫术，病检示(金城检验1661852):(宫腔)分泌状态子宫内膜，部分呈息肉样改变:肿标:正常、现患者要求手术治疗我院就诊，门诊以“子宫肌瘤”收入院。自发病以来，患者精神、体力、食欲食量、睡眠、体重、大小便情况可。
5.既往史：既往体质一般，2003年行“双侧输卵管结扎术”:2012年因多发性“子宫肌瘤”在广东当地医院行“经腹子宫剥除术”，住院期间因贫血有输血史，输血量越200ml(具体不详);否认肝炎、结核、伤寒病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
6.个人史：生于湖南衡阳县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。
月经史:(12岁)7-8天/28-29天，末次月经:2016年12月14日月经周期规律，月经量多，颜色正常，有血块，无痛经。
7.婚育史：21岁结婚，非近亲结婚，配偶体健，G4P3L3，均为平产，无产后出血、产褥感染史。
8.家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
9.体格检查：体温：36.0℃，脉搏：100次／ｍｉｎ，呼吸：20次／ｍｉｎ，血压：120/76ｍｍＨｇ，发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢浓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动副鼻窦区无压痛，唇无紫绀，口腔黏膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。劲软无抵抗，无劲静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝劲静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内０.５ｃｍ，未触及震颤，心界无扩大，心率100次／ｍｉｎ，律齐心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部平，下腹部可见一条长约5CM的纵行陈旧性疤痕，一长约3CM的横行陈旧性疤痕，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝，脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无
叩击痛，肠鸣音４－５次／ｎｉｍ。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力，肌张力正常。双膝反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性，肛门，外生殖器外观正常。
10.专科检查：外阴发育正常，患者月经未干净，未行内诊。
11.实验室检查及其他特殊检查：2016-11-08 南华大学附属第二医院盆腔B超示：子宫实质内可探及多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约为41.5*32.8mm大小；血常规:红细胞：4.39x10^12/L、血红蛋白：79g/L
2016-12-07 南华大学附属第二医院盆腔B超示：子宫壁多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约为44*37mm大小，左侧附件区囊性液区，大小约32*30mm。
2016-12-07 南华大学附属第二医院心电图：正常心电图。
2016-12-07 南华大学附属第二医院血常规：红细胞：4.68x10^12/L、血红蛋白：87g/L
2016-12-08 吴烦门诊送长沙金域医检验所：肿瘤标志物:正常；诊刮病检示（金域检验1661852）:（宫腔）分泌状态子宫内膜，部分呈息肉样改变。
12.主要治疗及护理过程
2016-12-23 在全麻插管腹腔镜下行子宫次全切术+左侧输卵管切除
术+肠粘连盆腔粘连松解术，现安返病房，术后生命体征平稳，腹部伤口无渗血导尿管及盆腔引流管通畅，接镇痛泵于床头妥善固定，术后予持续吸氧、心电监护。
2016-12-24 术后第一天，患者述腹部切口疼痛，尚可忍受，感轻度恶心，无明显腹胀，精神，睡眠一般，进少量半流质饮食，尿管通畅，尿色清亮，肛门未排气排便。体查：四测正常，心肺听诊无异常，腹平软，轻压痛，腹部伤口对和可，伤口无血性渗出液。
2016-12-25~26 遵医嘱停导尿管，患者生命体征平稳。
2016-12-27~31 患者生命体征平稳，伤口无血性渗出液。
㈢查房指导：（下病房行体格检查：）
㈣回示教室：提出护理诊断，相关因素，护理目标，护理措施，效果评价
1.术前：术前一日告诉患者及家属手术方式和手术部位，术前一
晚禁食禁饮。遵医嘱给患者做皮试，并测血型，交叉配血，备皮，做阴道灌洗，发放手术服。
①焦虑：与担心心疾病术后有关
护理目标：患者焦虑情绪较前缓解
护理措施：耐心倾听病人主诉，缓解病人焦虑情绪，使病人确
信子宫肌瘤是良性肿瘤，消除不必要的顾虑，使患者增强康复
