健康体检表完整
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健康体检表
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健康检查表
姓 名 性 别 出生年月
正面免冠 白底小2寸 彩色近照 身份证号 联系
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□严重的心脏病、心肌病 有□无□
慢性肾炎 有□无□尿毒症 有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
过敏史 其他：
家族史：
内
科 血压 / mmHg 心脏 医师意见
签字 肺 肝、脾
神经系统 其他
外
科 身高 cm 体重 Kg
医师意见
签字 甲状腺 浅表淋巴结
皮肤 颈部
脊柱 四肢关节
肛门生殖器 其他
眼
科 裸眼
视力 右 矫 正
视 力 右 色觉功能 医师意见
签字 左 左
眼底 其他
耳
鼻
喉
科 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见
唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉 其他 签字
心电图检查
医师签名：
胸部X线检查
医师签名：
腹部超声检查
医师签名：
检验项目 血常规 白细胞总数(WBC)及分类 血红蛋白（HGB）
红细胞总数(RBC) 血小板计数(PLT)
血生化 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 尿素氮(BUN)
天冬氨酸氨基转移酶（AST） 肌酐(CR)
体检结果：
主检医师签字：
（体检医院印章）
填写日期： 年 月 日 健康体检表
编号： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 □男 □女 年龄 婚否 □已 □未 工作单位 职业
地 址 医保类型
既往史
体检内容
妇
科
检
查 自觉不适
月经史 初潮
岁 周期 量 □多 □中
□少 末次月经
绝经 岁 孕 产 流 其他
外阴 阴道 白带
宫颈 □正常 糜烂：□无 □轻 □中 □重 息肉 □无 □有
肥大 □无
□有 纳囊 □无
□有 裂伤 □无 □有
子宫 位置 大小 质地 压痛
其他
附件 左：□正常 □增厚 □压痛 右：□正常
□增厚 □压痛
其它
医生签名：
电子 阴道镜
医生签名：
白带常规
+BV
检验项目 检验结果 检验项目 检验结果 备注
清洁度
度 滴虫（TV） 性
医生签名：
白细胞
（WBC）
/HP 霉菌（GV）
性
脓细胞
（PC）
/HP 杂菌 /HP
红细胞
（RBC）
/HP BV
性
上皮细胞
（EP）
/HP 衣原体（CT）
性
B超
（子宫附件）
生签名：
乳腺触诊+红外线乳透
生签名：
其它
生签名：
体检结论及建议：
医生签名： —12健康体检表
姓名： 编号：□□-□□□□□□
体检日期 责任医生
内容 检 查 项 目
症
状 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况 体 温 ℃ 脉 搏 次/分
呼 吸 次/分 血 压 左 侧 / mmHg
右 侧 / mmHg
身 高 cm 体 重 Kg
腰 围 cm B M I Kg/m2
认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性□
简易智力状态检查量表，总分
情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□
抑郁评分检查，总分
生活质量* SF36评分
查体
头颈部 眼 科 视力： 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
色觉*：1正常 2异常□
眼底*：1正常 2异常□其它异常*： □
耳鼻喉科 （1）耳
听力：1听见 2听不清或无法听见 □
外耳：1正常 2异常□
（2）鼻
结构*：1正常 2异常□
鼻窦*：1正常 2异常□
嗅觉*：1正常 2异常□
（3）咽*：1正常 2异常□
（4）其它*：1正常 2异常□
口腔科* 唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□
其它： 1正常 2异常□
胸 部 胸廓： 1正常 2异常 □
呼吸音：1正常 2异常 □
啰 音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它□
心 脏 心率 次/分
心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 □
杂音：1无 2有 □ —13
查
体
胸腹部 腹 部 视诊：
听诊：肠鸣音： 其它：
触诊：压痛：1无 2有 □
包块：1无 2有 □
肝脏：1未触及 2触及 □
脾脏：1未触及 2触及 □
叩诊：双肾叩击痛：1无 2有 □
移动性浊音：1无 2有 □
其它 皮肤、巩膜 1正常 2异常□
淋巴结 1未触及 2触及异常□
甲状腺* 1正常 2异常□
乳 房* 1正常 2异常 □
运动系统 运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □
四肢关节：1正常 2异常□
脊柱：1正常 2异常□
下肢水肿 1无 2单侧（左 /右 ） 3双侧不对称 4双侧对称 □
肛门指诊 1正常 2 触痛 3包块 4其它 □
前列腺：1 正常 2异常□
妇 科* 外阴1正常 2异常□
阴道1正常 2异常□
宫颈1正常 2异常□
子宫1正常 2异常□
附件1正常 2异常□
其 它
辅助检查 血 糖 mmol/L（空腹□ / 随机□）
血常规*△ RBC/L，Hbg/L，WBC/L，PLT/L，其它：
尿常规*△ 外观 pH 比重
尿蛋白 尿糖 酮体 尿胆红素 尿胆原
细胞: RBC WBC 上皮细胞 管型 结晶体
其它：
粪常规*△
+隐血*△ 粪常规： 虫卵*：
隐血实验：1阴性 2阳性 □
肝功能* ALTU/L, ASTU/L, ALBg/L，
TBILumol/L， DBILumol/L
肾功能* Scrumol/L, BUNmmol/L，UAumol/L,
血 脂*
mmol/L CHO, TG, LDL-C，HDL-C
凝血功能* BT PC APTT PT
HBsAg* 1阴性 2阳性 □ HBsAb* 1阴性 2阳性 □
心电图*△ 1正常 2异常(诊断 )□
胸部
X线检查*△ 1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：
双肾、膀胱：
前列腺/子宫附件：
其 它
特殊人群检查
* 糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □
糖化血红蛋白 ％
高血压 血生化 K+, Na+
C
O
P
D
症
状 咳 嗽 0分：无咳嗽 □
1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）
2分：中度（介于轻度与重度之间）
3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）
咯 痰 0分：无痰 □
1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）
2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）
3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）
呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □
1分：快步走或上楼时感气短
2分：平地正常速度行走100米感气短
3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短
4分：静息状态下感气短
查
体 口唇紫绀 1无 2 有 □
颈 静 脉 1正常 2怒张 □
