参加社会保险人员登记表

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表3姓名性别出生日期身份证号码职务民族退休时间技术职务婚姻状况是否工伤用工形式现住址视同缴费年限享受公务员医疗补助的人员人员类别是否医疗照顾人员

注:本表由社会保险经办机构信息系统生成。一式三份,参保单位、个人、经办机构各一份 相片

申报单位意见社会保险经办机构 盖章 盖章 年 月 日 年 月 日□已婚 □未婚□是 □否□公务员 □参照公务员执行由财政拨款人员 □参照公务员执行单位缴费人员 □其他□在职 □退休 □退职 □下岗 □异地安置 □长期居外□是 □否是否二等乙级革命伤残军人□是 □否 参加社会保险人员登记表参加工作时间在职人员缴费基数(元)退休人员基数(元)