山东省德州市徳棉医院急性阑尾炎病例报告

一、病例摘要患者，男，25岁，因右下腹疼痛、恶心呕吐、发热2天入院。

查体：右下腹麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，腹部无包块，肠鸣音正常。

实验室检查：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白150g/L。

诊断为急性阑尾炎。

二、病例经过1. 病史采集患者于2天前出现右下腹疼痛，呈持续性，逐渐加重，伴有恶心呕吐、发热，最高体温38.5℃。

患者自述无手术史、传染病史、药物过敏史。

既往体健，否认消化系统疾病。

2. 体检患者神志清楚，精神状态良好，心肺无异常。

腹部平坦，无胃肠型，右下腹麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，无移动性浊音，肠鸣音正常。

3. 辅助检查实验室检查：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白150g/L。

腹部B超检查：阑尾区可见液性暗区，提示阑尾炎。

4. 诊断与治疗根据病史、体征和辅助检查，诊断为急性阑尾炎。

患者入院后，给予禁食、补液、抗感染等治疗。

经治疗，患者症状逐渐缓解，体温恢复正常。

5. 术后随访患者术后第3天恢复正常饮食，术后第5天出院。

随访1个月，患者无复发，无并发症。

三、病例分析1. 病因急性阑尾炎是阑尾的急性炎症，病因包括阑尾腔阻塞、细菌感染等。

本病例患者因阑尾腔阻塞导致细菌感染，引起急性阑尾炎。

2. 诊断要点急性阑尾炎的诊断主要依据病史、体征和辅助检查。

本病例患者表现为右下腹疼痛、恶心呕吐、发热，右下腹麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，白细胞计数升高，B超检查提示阑尾炎。

3. 治疗原则急性阑尾炎的治疗原则为早期诊断、早期手术。

本病例患者经治疗后，症状缓解，体温恢复正常，预后良好。

四、实习体会1. 本病例患者为急性阑尾炎，实习过程中，我们学习了急性阑尾炎的病因、诊断要点、治疗原则等知识。

2. 在临床实习过程中，我们要重视病史采集、体检和辅助检查，以便准确诊断疾病。

3. 在治疗过程中，我们要遵循治疗原则，合理用药，确保患者康复。

儿童慢性阑尾炎急性发作病例分析专题报告【一般资料】男性,10岁【主诉】间断右下腹痛痛1个月加重2天【现病史】患者诉缘于入院前1个月余无|明显诱因出现上腹部及脐周疼痛，呈持续性钝痛，数小时后转移并固定在右下腹部，无发热，无恶心呕吐，无腹胀、腹泻，未予特殊治疗。

近3个月来上述症状偶有发作，于入院前2天再次出现上述症状，遂来我院查血常规：WBC5.5X10°/LGRA%57.3%。

彩超示腹腔内未见肿大淋巴结右下腹阑尾区未见明显异常。

为进一步治疗门诊以“慢性阑尾炎急性发作收入我科。

自发病以来，患者神志清，精神可，饮食睡眠可，二便正常。

【既往史】既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤及手术史；否认药物、食物及其他过敏史。

无输血、献血史。

【查体】T:37.8℃,P:65次/分,R:20次/分,BP:115/82/mmhg。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，触诊柔软，右下腹麦氏点压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音可，肾区无叩击痛。

【辅助检查】血常规：WBC5.5X10°/LGRA%57.3%。

彩超示腹腔内未见肿大淋巴结。

右下腹阑尾区未见明显异常。

【初步诊断】慢性阑尾炎急性发作【鉴别诊断】1.胃、十二指肠溃疡穿孔：常有胃、十二指肠溃疡，常可引起休克，腹肌强直呈板|状，肝浊音界消失，X射线检查可发现腹腔内有游离气体。

2.急性胃肠炎：有饮食不洁史，腹部|x射线检查多无异常，恶心、呕吐及腹污症状较重。

3、右侧肺炎：患者炎症时可**到第1|0、11和12肋间神经，出现反射性右下腹痛。

【诊治经过】入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在手术室全麻下行腹腔镜下阑尾切除术，手术顺利，术后给予抗感染等药物治疗，【临床诊断】慢性阑尾炎急性发作【分析总结】患者为少年男性，间断性右下腹痛1个月余加重2天，查体麦氏点固定压痛，血常规：WBC5.5X10/LGRA%57.3%.彩超示腹腔内未见肿大淋巴结。

完整病历-急性阑尾炎-大病历XXX病历入院记录姓名：XXX籍贯：XX省XX市姓名：XXX住院号：性别：女性住址：XX市XX区XX路103号年龄：46岁入院时间：2018-10-0118：00婚姻：已婚记录时间：2018-10-0119：00民族：汉族病史陈述者：患者及其丈夫职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及XXX（夫妻）***********主诉：转移性右下腹疼痛10小时。

现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性胀痛，无畏寒、发热；无放射性及刀割样疼痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,具体不详，但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊，门诊医师行血常规：WBC：15.2×XXX,N:88.30%。

阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。

拟“急性阑尾炎”收入我科。

发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。

既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等流行症病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无流行症接触史，预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、产业毒物、放射性物质接触史等。

普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。

伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。

近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。

既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。

家族史：无特殊家族史。

个人史：无特殊个人史。

体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。

腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。

辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。

- C-反应蛋白（CRP）mg/L。

2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。

初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。

2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。

3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。

讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。

2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。

3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。

此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。

完整病历-急性阑尾炎-大病历XX附属医院病历入院记录姓名：XXX籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX路103号年龄：46岁性别：女性婚姻：已婚民族：汉族职业：无单位：无联系人及XXX（夫妻）***********住院号：xxxxxxx入院时间：2018-10-01 18:00记录时间：2018-10-01 19:00主诉：转移性右下腹疼痛10小时。

现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周阵发性胀痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊。

门诊医师行血常规：XXX：15.2×109/L,N:88.30%。

阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。

拟“急性阑尾炎”收入我科。

发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。

既往史：无慢性病史，无传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统：除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢：无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

急性阑尾炎病例范文# 急性阑尾炎病例。

一、患者基本信息。

1. 姓名：李大力。

2. 性别：男。

3. 年龄：28岁。

4. 职业：程序员（就是那种天天对着电脑敲代码，感觉像是在和电脑进行神秘对话的工作）二、现病史。

这李大力啊，身体向来还算不错，平常也就是偶尔熬个夜赶赶项目啥的。

就在前天晚上，突然感觉肚子有点不舒服，刚开始他还以为是晚上吃那外卖不卫生，闹闹肚子呢。

那感觉就像肚子里有个小怪兽在捣乱，隐隐作痛，但是还能忍，他就没当回事儿，继续对着电脑敲代码。

可是啊，这疼痛就像个调皮的孩子，越来越不听话了。

到了昨天早上，那疼痛就从肚子的周围慢慢转移到了右下腹，而且越来越厉害，就像有人在他右下腹那里使劲儿拧着一样。

这时候他可就没法淡定了，想站起来活动活动看能不能缓解，结果一站起来，疼得他直冒冷汗，感觉整个世界都在转圈圈。

这时候他才意识到问题可能有点严重，赶紧给同事打电话，让同事帮忙送他去医院。

在去医院的路上，那疼痛也没放过他，每颠一下，就像有把小锤子在右下腹敲一下，可把他折磨得够呛。

三、既往史。

这李大力以前身体还真没什么大毛病，就小时候发过几次烧，打打针吃吃药就好了。

也没做过什么手术，没有什么药物过敏的情况。

就是平时工作太忙，缺乏锻炼，吃饭也不怎么规律，经常是有一顿没一顿的，要不就是随便吃点快餐应付了事。

四、体格检查。

1. 一般情况。

到了医院，医生一看他，这小伙子脸色煞白煞白的，就像一张白纸似的。

额头全是汗珠，就跟刚从水里捞出来一样。

精神状态也不好，整个人都蔫儿了，完全没了平时敲代码时的那种神气劲儿。

2. 腹部检查。

医生开始给他检查肚子。

先轻轻地按了按他的肚子周围，当按到左下腹的时候，他还能忍受，可是一按到右下腹，他“嗷”的一嗓子就叫了出来，那声音在诊室里回荡，把旁边的小护士都吓了一跳。

医生感觉右下腹的肌肉有点紧张，就像拉满的弓弦一样，而且还有明显的压痛和反跳痛。

这反跳痛啊，就像医生的手在肚子上玩蹦床一样，按下去再抬起来的时候，疼痛就像火箭一样蹿起来。

急性阑尾炎病例分享急性阑尾炎是外科常见病，也是发病率较高的急腹症之一。

阑尾炎的发病原因较为复杂，包括阑尾管腔阻塞、细菌入侵、先天性阑尾畸形等。

急性阑尾炎的临床表现以转移性右下腹痛、麦氏点压痛、反跳痛等为主，治疗不及时可能引发严重的并发症。

患者信息：男性，25岁，因转移性右下腹痛伴恶心、呕吐入院。

病史回顾：患者入院前一天出现上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，症状持续数小时后转移至右下腹。

患者有轻度发热，无寒战、腹泻等症状。

患者自述疼痛为持续性钝痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧。

体格检查：体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，无腹肌紧张。

实验室检查：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例80%。

诊断：急性阑尾炎。

治疗过程：患者入院后立即进行术前准备，行阑尾切除术。

手术过程中发现阑尾充血水肿明显，周围有渗出液，腹腔引流管引流通畅。

术后给予抗生素预防感染，营养支持治疗及对症治疗。

患者术后恢复良好，无并发症发生，术后第7天出院。

病例分析：该患者为青年男性，急性阑尾炎发病较急，症状典型。

转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型表现，麦氏点压痛、反跳痛对诊断具有重要意义。

实验室检查可见白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加。

综合病史、体格检查及实验室检查可诊断为急性阑尾炎。

急性阑尾炎的治疗以手术为主，早期手术可以减少并发症的发生。

阑尾切除术后应给予抗生素预防感染，营养支持治疗及对症治疗等。

患者术后恢复良好，无并发症发生，符合临床治疗预期。

总结：急性阑尾炎是外科常见的急腹症之一，其发病原因多种多样。

急性阑尾炎的症状包括转移性右下腹痛、麦氏点压痛、反跳痛等，实验室检查可见白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加。

诊断急性阑尾炎需要综合考虑病史、体格检查及实验室检查等多方面因素。

手术治疗是急性阑尾炎的主要治疗方法，术后应给予抗生素预防感染、营养支持治疗及对症治疗等措施。

病例分析报告病例报告日期：XXXX年X月X日患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁病例类型：急性阑尾炎一、病例概述患者XXX，男性，XX岁，因急性腹痛就诊。

查体示：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

腹部检查示：麦氏点压痛、反跳痛明显。

实验室检查示：白细胞计数升高。

初步诊断为急性阑尾炎。

二、病史及体格检查患者既往无慢性腹痛、腹泻等病史。

此次发病前无明显的诱因，起病急骤，腹痛呈持续性，位置固定在右下腹。

体格检查示：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，麦氏点压痛、反跳痛明显，无腹肌紧张。

三、实验室及辅助检查实验室检查示：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加。

腹部X线平片未见异常。

腹部超声检查示：阑尾肿胀，周围未见脓肿。

四、诊断与鉴别诊断根据患者急性腹痛、麦氏点压痛、反跳痛等临床表现，结合实验室检查及超声检查结果，初步诊断为急性阑尾炎。

鉴别诊断方面，需与急性胃肠炎、急性胆囊炎、右侧输尿管结石等疾病相鉴别。

五、治疗及转归患者入院后接受保守治疗，给予抗生素、补液等治疗措施。

治疗过程中，患者腹痛逐渐缓解，体温恢复正常。

治疗X周后，患者痊愈出院。

六、病例总结本例患者为急性阑尾炎，诊断依据充分，治疗有效。

阑尾炎的发病与多种因素有关，如阑尾管腔阻塞、细菌感染等。

对于急性阑尾炎的治疗，早期诊断和及时手术是关键。

本例患者接受了保守治疗，效果良好。

在今后的临床工作中，应加强对急性阑尾炎的认识，提高早期诊断的准确率，以减少并发症的发生。

阑尾炎门诊病历书写范文# 阑尾炎门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

哎哟，大夫，我这肚子右下方疼得厉害啊，就像有个小恶魔在里面又抓又挠的，从今天早上就开始了，而且越来越受不了了。

三、现病史。

今天早上起床的时候还好好的呢，就吃了个简单的早饭，喝了碗粥，吃了个鸡蛋啥的。

然后过了一会儿啊，就感觉肚子开始有点隐隐作痛，我当时没太在意，寻思可能是吃急了或者着凉了。

可这疼痛它不依不饶啊，越来越明显，而且就集中在肚子右下方，就像有个小火苗在那烧着，还越烧越旺。

我试着躺一会儿，根本不管用，不管是侧着躺、趴着躺还是仰着躺，那疼就像长在身上似的，甩都甩不掉。

这疼还带着点恶心的感觉，就好像胃里的东西在往上涌，但是又没吐出来。

我想啊，这肯定不是小问题，就赶紧来医院了。

对了，我这一路上疼得直冒冷汗，就跟刚从水里捞出来似的。

四、既往史。

以前身体还算可以，没得过啥大病。

就是偶尔感冒发烧的，吃点药就好了。

也没做过啥手术，就小时候调皮磕破脑袋，去医院缝了几针，不过那都是好久之前的事儿了。

也没有什么药物过敏史，平常吃啥药都没啥特别反应。

五、体格检查。

1. 一般情况。

患者看起来挺难受的，脸色有点发白，就像刚见了鬼似的。

精神状态也不好，眉头紧皱，眼睛里都是痛苦的神色。

2. 腹部检查。

视诊：肚子看起来没什么特别的鼓包或者变形，就是患者老是捂着右下腹。

触诊：这一按右下腹，患者就跟触电了一样，疼得直叫。

麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处）压痛特别明显，而且还有反跳痛，就像我按下去的时候疼，松开的时候更疼，感觉那地方就像个小炸弹，一碰就炸。

听诊：肠鸣音倒是还能听到，不过比正常的稍微弱一点，感觉肚子里的肠子都被这疼给吓着了，没什么力气蠕动了。

六、辅助检查。

1. 血常规。

白细胞计数：[X]×10⁹/L（明显升高，提示有炎症），中性粒细胞比例：[X]%（升高，符合炎症表现）。

阑尾炎病历书写实例主诉：转移性右下腹痛3天余。

现病史：患者3天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热，无寒战，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。

在诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，疼痛逐渐转移至右下腹，随即来我院就诊，门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”，收入院手术治疗。

病人自发病以来，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便未见明显异常，体重未见明显变化。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手术史，无输血史。

否认药物及食物过敏史。

无长期服药史，预防接种史随当地进行。

个人史：生于、成长于原籍，因工作三年前来此地居住至今，否认疫区居住史，无毒物接触史。

无重大精神创伤史。

否认不良嗜好。

25岁结婚，爱人身体健康。

家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查T 36.6℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg患者青年男性，一般情况良好，营养中等，发育正常，神志清，精神可，痛苦貌，主动体位，查体较合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。

耳、鼻、口无异常分泌物。

口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺叩清音，双侧呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。

腹部检查见外科情况。

肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。

脊柱、四肢无畸形，活动良好。

角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。

外科情况：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及肿大，未及其他包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音稍弱。