冠状动脉旁路移植术的现况与展望
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冠状动脉旁路移植术的现况与展望
摘要 介绍冠状动脉旁路移植术(CABG)的历史和现况，并结合国内外文献，对该术式的适应证、禁忌证、危险因素、手术方法和预后等进行综述。结合微创手术，展望CABG未来的发展趋势。
ABSTRACT The history and current status of coronary artery bypass
grafting （CABG） is summarized. The domestic and international articles are
reviewed. This article presents the indications，contraindications，correlation risk
factors，surgical procedure and outcome of CABG，with a look into the future of this
technique from a surgeon’s perspective.
KEY WORDS coronary artery bypass grafting；off-pump； minimally
invasive surgery
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）作为20世纪人类医学史的重大成就，至今仍是治疗冠心病的主要方法之一。1967年Kolessov报道了成功使用乳内动脉和大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即首例CABG。1968年Favaloro使用大隐静脉完成了该术式，迄今CABG已历经40余年的临床实践。1974年10月郭加强教授于北京完成我国第一例CABG，之后在上海、广州也有成功的病例报告。但一直到近10余年冠脉造影在我国普遍开展，CABG才得以推广。目前我国年CABG手术已近2万例，其安全性和有效性已得到公认。
1 CABG的适应证、禁忌证和危险因素
中国CABG指南中列出的适应证为：药物治疗不能缓解或频发心绞痛的患者；冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。对有1～2支病变，狭窄严重或在重要位置、或不能进行介入治疗的患者，即使心绞痛症状不明显，但如合并左心功能不全（EF＜50.0%），也应手术治疗；介入性治疗（PTCA和支架）失败或CABG术后发生再狭窄的患者；心肌梗塞（MI）后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应行急诊手术或在全身情况稳定后手术；室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术；大面积陈旧性心梗患者即使无心绞痛症状及左心功能不全（EF＜40.0%），如有较多的存活心肌，也应进行手术治疗；不稳定型或变异型心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经积极内科治疗症状不能缓解，应行急诊手术，MI发生6 h内亦应争取手术[1]。
随着心血管介入治疗的发展和社会的老龄化，我国行CABG的患者呈现病情越来越重、合并症越来越多、手术风险越来越大的趋势。CABG的术前危险因素包括：高龄、肥胖（＞90 kg）、女性、慢性肾功能不全、外周血管疾病、COPD、NYHA III-IV级、房颤、术前左室增大（舒张末期内径＞70 mm）和EF降低（＜20.0%）、合并瓣膜手术、急诊手术等。目前国际上对CABG进行危险分层普遍采用EuroSCORE评分系统。但最近研究发现，EuroSCORE评分会高估国人的
CABG病死率[2]。目前用于评估国人CABG危险分层的新模型（SinoSCORE）已经建立，在评估国人危险分层方面证实优于EuroSCORE评分[3]，而更全面更精确的术前危险分层仍在不断的完善中。
是否进行手术应综合术者的手术和围手术期管理水平以及患者自身的风险来具体分析。冠状动脉弥漫性病变以远端受累为主，或大面积陈旧性MI伴影像学检查无存活心肌者，CABG对改善心功能帮助不大。另外，心脏显著扩大（左室舒张末期内径＞70 mm）、EF＜20.0%、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝肾功能不全亦视为手术禁忌[1]。
2 CABG手术技术
2.1 移植血管的选择
CABG桥血管的选择受多种因素影响，桥血管的通畅性和术后生存率和生存质量直接相关。左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）长期保持超高的通畅率，与其良好的内皮功能相关。其内皮可释放更多的NO和血管内皮超级化因子，促使血管舒张及细胞膜超极化[4]。LIMA已被公认为冠状动脉的首选移植物，其优越性已被大量研究证实。墨尔本的Tatoulis等[5]在报告中指出，15年来2 127例冠脉移植管道显示，LIMA的5年、10年和15年的通畅率分别为98.0%、95.0%和88.0%。LIMA往往用来吻合左前降支（LAD）。
大隐静脉（saphenous vein grafts，SVG）具有易获得，易吻合，不易痉挛等特点，作为重要移植物被广泛使用。SVG由于内膜损伤、过分牵拉和其它原因易出现内膜增厚和血管硬化，长期通畅率较低等症状。文献显示，SVG一年的阻塞率为10.0%～20.0%[6，7]，随后以每年1.0%～5.0%的速度递增[8]。近年来，SVG的通畅率已明显改善，多作为LAD以外其他冠状分支的移植血管。Buxton小组报告的1339例病例中，SVG10年的通畅率为60.0%，15年的通畅率为50.0%[9]。
桡动脉的通畅率较SVG具有一定的优势，但易痉挛的特性影响了其远期通畅率。随着技术的改善和抗血管痉挛药物的应用，目前桡动脉的通畅率得到改善，早期通畅率可达90.0%以上，5年通畅率维持在83.0%[5]。当患者年龄不高（＜50岁）时，常选用桡动脉行完全动脉化的CABG。
其他动脉移植物如右乳内动脉（RIMA）、胃网膜动脉、腹壁下动脉都只被少数医生长期使用。还有其他血管作为桥血管的报道，人工桥血管也在积极的研究之中。
2.2 经典CABG
经典CABG术借助体外循环辅助，主动脉阻断后在心脏停跳状态下完成血管吻合，术野清晰，操作精确，吻合口通畅率高，尤其适用于血管条件较差、病变广泛弥漫的患者。随着体外循环和心肌保护技术的改进，经典CABG不断成
熟，其早期和远期疗效均得到一致认可，死亡率和并发症发生率均维持在低水平。体外循环下CABG是最常用的CABG方法，其吻合口的远期通畅率是衡量其他微创CABG吻合质量的金标准。
CABG技术的核心是选择和找到正确的靶血管，并在病变远端合适位置完成高质量吻合。经典CABG完全再血管化的标准强调所有直径1 mm以上的狭窄且超过50.0%的冠脉血管均行再血管化。但对于直径1 mm左右、狭窄仅50.0%的冠脉或大隐静脉条件不佳时，应结合临床情况和冠脉血管整体条件综合选择吻合口。吻合顺序为一般先完成冠状动脉和桥血管的远端吻合，再完成桥血管和升主动脉的近端吻合。一般先吻合心脏侧壁和后壁的冠状动脉，最后完成LIMA-LAD的吻合。
随着手术技术的成熟和体外循环技术的改进，国内20世纪90年代中后期起经典CABG的死亡率大幅度下降，目前已接近国际2%～3%的总体死亡率水平，个别心脏中心（例如北京阜外医院）手术死亡率甚至降低至1.0%左右，处于国际先进水平。远期生存率方面，10年和20年生存率分别达到81.0%和51.0%，10年内免除心绞痛发生率达60.0%[10]。虽然经典CABG被公认为一种稳定成熟的术式，但始终无法规避体外循环的相关并发症。循环血通过体外循环管道，暴露于大面积异物表面，引起全身炎症反应、凝血系统激活和纤溶亢进，可导致术后感染、呼吸系统并发症、外周脏器炎症和神经认知障碍等。这些特点推动了不停跳技术的出现和发展。
2.3 不停跳冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）
Kolessov于1964年率先报道了非体外循环下的LIMA-LAD移植术，
Sabiston则完成了首例非体外循环下的SVG-RCA的旁路移植。但由于当时体外循环已趋成熟，以及缺乏心脏稳定装置，OPCAB未得到推广，甚至一度被放弃。心脏稳定装置的问世促使OPCAB自80年代起迅速发展。目前全世界每年完成160万台以上的CABG，20.0%以上采取的是OPCAB方式。我国自1996年北京阜外医院完成首例OPCAB以来，该技术已在北京、上海等多个地区发展成熟，有些中心甚至几乎全部采用OPCAB。
对体外循环具有高风险的患者选择OPCAB收益最大，其主要适应症包括：高龄、主动脉钙化、肾功能不全、COPD、弥漫性脑血栓、周围血管疾病和严重左心功能不全等。OPCAB不需体外循环和完全阻断主动脉，可以提高手术的安全性，减少术后并发症（如脑卒中）的发生，降低病死率[11]；研究表明肾功能不全患者行OPCAB可以提高手术的安全性[12]。对于COPD和外周血管疾病的患者，行OPCAB也可以减少术后并发症的发生[13]。OPCAB无绝对的禁忌证，禁忌证和外科技术密切相关。心源性休克和心脏骤停、不能耐受翻动心脏进行冠脉显露和吻合、急诊CABG、血流动力学严重不稳定的病例，应考虑在体外循环辅助下行CABG。
OPCAB疗效的关键取决于桥血管通畅率。通畅率受到手术技术、桥血管材
料和靶血管条件等诸多因素的影响。最大规模的关于移植血管通畅率的随机试验结果显示，无论冠状动脉病变的部位如何，OPCAB与经典CABG之旁路通畅率并无差异[14]。但另一项2009年涉及2 203例CAD患者的随机前瞻试验中，经典CABG的桥血管1年通畅率高于OPCAB[15]。研究结果之所以不同，可能和个人经验和技术水平相关。
Hannan等[16]近期报道的经典CABG和OPCAB的总体死亡率相似；但考虑OPCAB病例的高危因素多，OPCAB对于高危人群仍有明确优势[17]。另一个含14 766例CABG病人的回顾性研究表明，预期死亡率大于2.5%的患者使用OPCAB更具优势（OR：0.45）[18]。
3 冠心病并发症的处理
3.1 缺血性二尖瓣反流（ischemic mitral regurgitation，IMR）
分为急性和慢性IMR。急性IMR多由严重心肌缺血造成乳头肌在不同水平断裂所引起[19]，如不手术，住院存活率为25.0%左右。慢性IMR是继发于缺血性心脏病的功能性二尖瓣反流，CAD出现IMR者病死率增加一倍[20]。三维超声心动图研究表明，LV的整体和局部重构都和IMR的产生有重要关系[21]。目前，对于重度IMR，血运重建的同时处理二尖瓣已被普遍接受，但对于轻度和中度IMR是否应在CABG同期行二尖瓣手术仍有争议[22]。手术方式多采用二尖瓣成形术，而各种针对LV重构的外科技术正处于试验阶段，包括部分心肌切除、腱索转移和乳头肌重置[23]等。
3.2 室壁瘤
LV室壁瘤是心肌梗死后常见的并发症，发生率为3.8%～20.0%。当室壁瘤影响心功能时，应进行手术治疗。同时行CABG者效果较好，5年生存率为88.0%
