高血压危险因素调查问卷
给社区居民的一封信
尊敬的居民：
您好，我们是该社区卫生服务中心的志愿者，如果您上了年纪，如果您体重超标，如果您的家族有高血压病史，如果您有吸烟，嗜酒的不良生活习惯……那你一定要小心了，高血压可能正在瞄准您呢？我们本次调查的目的是了解本社区高血压的情况和居民对高血压的认识，做好高血压的预防控制工作，保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，您的回答对我们很重要，请您如实回答每个问题，您的信息会保存在社区健康档案中给予保密。谢谢您的合作
该社区服务中心
填表说明
1．问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。
2．请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里，或在横线上填写所要求的内容。
3.有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。
4. 问答题请被调查者在题目下面写出自己的建议。
编号＿＿＿＿调查日期＿＿＿＿＿
一、基本情况
（1）您的姓名：（2）您的家庭住址：
（3）您的联系电话：
（4）您的出生日期：年月日年龄
（5）您的性别□①男②女
（6）您的文化程度□①文盲②小学③初中④高中/中专
⑤大专及以上
（7）您的身高： cm 体重： kg
（8）您目前血压是 / mmHg
（9）您的直系亲属中有高血压患者吗？
□①有②没有③不知道
二、高血压知识
□（1）您知道高血压的诊断标准是多少吗？
① 140/90mmHg ② 160/95mmHg ③145/95mmHg ④不知道
□（2）您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？
①知道②不知道
□（3）您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？
①容易②不容易
□（4）您认为高血压应该如何治疗？
①只需药物治疗②只需非药物治疗③两者均要④不知道
三、行为
□（1）你在日常饮食中喜欢咸食吗？
①喜欢②不喜欢③无所谓
□（2）你生活规律，保证充足睡眠(7—8小时)，劳逸结合吗？
①是②否③有时不是
□（3）你喜欢吃动物肝、脑、心、肾、黄油、骨髓、鱼子、乳脂等食品吗？
①喜欢②不喜欢③无所谓
□（4）你有运动吗？
①经常②有时③很少④从不
□（5）您是否吸烟
①是②否（转至7）
□（6）您平均每天吸烟量：
①少于5支②6~10支③10~15支④16~20支⑤20支以上□（7）您有饮酒吗？
①每天②经常③偶尔④从不
四、态度
□（1）你认为高血压是种会影响工作、生活、危害健康的疾病吗？
①是②否③不知道
□（2）你认为长期精神紧张会容易引起高血压吗？
①会②不会③不知道
□（3）你认为肥胖者较易患高血压吗？
①是②否③不知道
□（4）你认为经常进行体育锻炼食有效的预防高血压的方法之一吗？
①是②否③不知道
□（5）你认为有高血压要看医生吗？
①不用②要③看情况
五、临床表现
（1）您目前有哪些症状？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）
□①头晕□②视力模糊□③烦躁□④面色苍白或潮红
□⑤头痛□⑥其他□⑦没有症状□⑧不知道
（2）您出现过高血压的这些并发症吗？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）
□①缺血性卒中□②短暂性脑缺血发作(TIA) □③脑出血□④心肌梗死□⑤心绞痛□⑥充血性心力衰竭□⑦糖尿病肾病□⑧肾功能衰竭□⑨出血性渗出□⑩视乳头水肿□⑪没有□⑫不知道
六、高血压治疗
□（1）您目前采用哪些方法来控制血压？(选②则直接跳到第3题，选④则跳到第7题)
①非药物治疗②药物治③两者都采用④没有治疗（2）您采用了哪些非药物治疗的方法？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）
□①合理饮食□②体育锻炼□③戒烟□④限酒
□⑤控制体重□⑥其他□⑦不知道
（3）您服用降血压药物情况如何？（若a、b、c、d都选②则直接跳到第5题）
（4）您不能规律服用降血压药物的原因是什么？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）
□①经济原因□③药物不良反应□④服用不方便□②忘记□⑤配药不方便□⑥不愿意服药□⑦看不到明显疗效□⑧其他□（5）经过治疗后，您的血压能控制在正常水平吗？(选②,③则直接跳到第
7题)
①能②不能③不知道
□（6）您目前看病主要采取付费方式？
①自付②公费医疗③劳保医疗④城镇基本医疗保险⑤合作医疗⑥社会保险医疗⑦商业医疗保险⑧其他
七、您对社区高血压防治有什么好的建议，请您写下来告诉我们。
问卷结束，谢谢！
调查员：＿＿＿＿＿
调查员电话：
调查日期：年月
