主要诊断及主要手术的选择原则2013

医保结算清单主要诊断选择原则（一）出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症），一次住院有且只有一个主要诊断。

（二）主要诊断基本原则（定义）：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

（三）主要诊断一般原则：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。

（四）应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定。

（五）除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。

01第十八条原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。

主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1主要手术：胆囊切除术 51.202第十九条急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。

（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。

举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1其他诊断：股骨颈骨折 S72.0（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。

举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。

主要诊断：股骨颈骨折 S72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。

03第二十条择期手术出现的并发症，主要诊断选择：（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。

举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。

主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2或下肢静脉血栓形成I80.3（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。

举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

主要诊断和主要手术的选择原则
主要诊断的选择原则：
1.病情分析：医生根据患者的病史、症状和体征进行初步判断，并做
进一步相关检查，确定主要诊断。

2.检查结果：医生根据相关检查结果进行强化诊断，如血液检查、影
像学检查（如CT扫描、MRI等）、组织病理学检查等。

3.疑难病例讨论：对于一些复杂的病例，医生可能会进行多学科的病
例讨论或会诊，以确定最终的主要诊断。

4.临床指南：医生可能会参考相关的临床指南，以制定诊断和治疗方案。

主要手术的选择原则：
1.治疗效果：医生根据手术的预期治疗效果和患者的预期效果进行选择。

手术应能够解决或改善患者的主要问题，并改善生活质量。

2.患者病情：医生需要考虑患者的整体状况，如年龄、身体状况、合
并疾病等，判断患者能否承受手术的风险。

3.手术风险：医生需评估手术的复杂性、风险和可能的并发症。

对于
高风险的手术，医生可能会权衡患者的病情和手术风险，决定是否进行手术。

4.肿瘤类型：对于恶性肿瘤，主要手术的选择还需要考虑肿瘤的类型、分期和转移情况，以确定是否需要行根治性手术、术前或术后辅助治疗。

5.患者意愿：医生还需尊重患者的意愿和选择。

做出治疗决策时，医生应充分向患者解释手术的利与弊，以便患者理解和做出决策。

综上所述，主要诊断和主要手术的选择原则是综合考虑病情、病理检查结果、治疗效果、手术风险和患者意愿等因素的基础上，做出最适合患者的决策。

医生的专业知识和临床经验非常重要，在制定诊断和治疗方案时需要综合考虑各方面因素，以达到最佳的治疗效果。

主要诊断和主要手术操作的选择及相关编码规则在选择主要诊断和主要手术操作时，需遵循以下原则：1.主要诊断：主要诊断是指医生确定的对患者产生最直接、最重要影响的疾病或问题。

在确定主要诊断时，应依据临床医生的诊断意见、实验室检查结果、影像学检查结果等多方面信息。

主要诊断应尽量准确、详细地描述患者的疾病或问题。

2.主要手术操作：主要手术操作是指为治疗主要诊断而执行的手术过程。

主要手术操作通常是对患者进行的治疗操作，可包括手术切除、修复、置入修复器械等。

在选择主要手术操作时，应根据医生的手术报告、术前诊断、手术操作过程和术后病理结果等多方面信息进行判断。

在医学编码中，选择主要诊断和主要手术操作的编码应遵循以下规则：1.遵循ICD编码：主要诊断的编码应遵循国际疾病分类（ICD）的规定。

ICD编码分为主要所见疾病编码和伴随疾病编码，主要诊断的编码应选择主要所见疾病编码。

对于复杂病例，可能存在多个疾病的情况，编码时应选择主要影响治疗、病情严重的疾病作为主要诊断编码。

2.遵循CPT编码：主要手术操作的编码应遵循当前操作术语（CPT）的规定。

CPT编码是一套用于描述医疗服务和手术操作的编码系统，用于报告医生执行的具体行为。

在选择主要手术操作的编码时，应根据手术操作的具体过程和目的进行分类编码。

3.基于医疗记录：选择主要诊断和主要手术操作的编码应根据医疗记录进行判断。

医疗记录包括临床医生的诊断意见、手术报告、术前诊断、手术操作过程和术后病理结果等。

编码人员应仔细阅读医疗记录，了解患者的病情和操作过程，以选择准确的编码。

总之，选择主要诊断和主要手术操作的编码涉及医学知识、临床经验和专业技能。

编码人员应遵循ICD和CPT的规定，依据医疗记录准确选择编码，以确保医学编码的准确性和一致性，为医疗统计和研究提供可靠的数据基础。

病历书写规范重点知识1. 主要诊断的选择总则：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

一般原则：（1）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（2）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（3）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（4）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（5）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（6）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

2. 肿瘤类疾病主要诊断的选择原则（1）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

（2）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

（3）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

（4）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

3. 首页填写时主要手术及操作填写原则（1）主要手术的选择原则；主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。

一般是技术难度最大、操作过程最复杂、风险最高的手术术式或操作。

一般选择手术级别最高的手术。

（2）手术操作的排序：主要手术排在首页手术操作栏第一行。

既有手术又有操作时，填写顺序为：①先填写手术后填写操作；②先填写有创治疗性操作后填写无创诊断性操作；③同一级别手术或操作按照时间先后顺序填写。

仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

4. 手术切口类别、切口愈合等级（1）0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

临床疾病诊断操作手术选写原则
1.安全性原则：手术方案应优先考虑患者的安全。

这包括评估患者的
手术风险，如年龄、基础疾病和术前评估结果等。

对于高风险的患者，应
考虑选择较为保守的手术方案或非手术治疗。

2.有效性原则：手术方案应能够有效解决疾病问题并提供长期的临床
效果。

在选择手术方案时，应考虑手术对病理生理改变的作用以及是否可
以达到治疗目标。

3.个体化原则：根据患者的个体特征和需求，选择适合其条件的手术
方案。

这包括患者的年龄、性别、职业和生活习惯等因素。

同时，也要考
虑患者对手术的接受度和预期结果。

4.经济性原则：在选择手术方案时，应考虑手术的经济成本和效益。

这不仅包括手术本身的费用，还包括术后康复和后续的医疗费用等。

在患
者经济状况允许的情况下，应选择经济成本合理且效果显著的手术方案。

5.应用性原则：手术方案应基于最新的医学研究和临床指南进行选择。

医学科研的进展和实践经验的总结都提供了指导手术选用的依据。

应选择
应用广泛、证据充分的手术方案。

6.综合性原则：最终的手术方案应是一个综合考量多种因素的结果。

医生需要综合考虑患者的病情、治疗需求、术前评估结果以及专业经验，
最终选择最适合患者的手术方案。

总之，临床疾病诊断操作手术的选写原则是一个综合考虑多种因素的
过程。

医生需要以患者的安全和效益为出发点，同时考虑个体化、经济性
和应用性等因素，选择最适合患者的手术方案。

此外，医生还应不断学习
和更新最新的医学知识，以提供更加专业和科学的手术治疗。

一、目前我们使用的国际疾病分类编码标准是ICD-10，手术分类编码标准是美国国际疾病分类临床修订本第三卷
（ICD-9-CM-3）手术操作分类。

二、病案首页中的主要诊断和主要手术操作的选择的相关知识（一）主要诊断选择原则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断作为患者的主要诊断。

（二）主要手术操作的选择原则
1.主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断有关。

2.选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。

3.在手术与操作之间，主要编码一般选择与主要疾病相关的手术作为主要编码，在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。

三、DRGs，中文名字相关疾病诊断分组：
它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

DRGs 的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。

有助于激励医院加强医疗质量管理，
迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。

病案首页主要诊断选择的原则1.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

2.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

3.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

4.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据上述原则（1）正确选择主要诊断（消耗更多、更严重的允许作为主诊）；择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。

5.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

6.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

7.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

8.从急诊留观室留观后入院，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，就要选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。

9.本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

10.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断；②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按原则（1）选择主要诊断。

11.肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，要区分辅助性化疗还是非辅助性化疗，同时是维持性治疗还是支持性治疗，恶性肿瘤作为其他诊断首选；④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断；12.产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。

病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。

1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。

如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。

例1：发热选择：发热5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。

而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。

例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌 - 已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。

这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。

例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。

7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。

例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。