碳酸锂中毒的诊治及护理措施相关知识ppt

工作单位：２１００２９㊀南京㊀南京医科大学附属脑科医院ＩＣＵ杜海燕：女，本科，主管护师周海英：通信作者收稿日期：２０１８－０５－０６җ药物护理碳酸锂中毒患者的护理杜海燕㊀周海英摘要㊀总结了７例碳酸锂中毒患者的护理方法㊂主要包括一般护理（病情观察㊁安全的护理㊁饮食的护理㊁气道的护理㊁镇静的护理）和血液净化治疗的护理（心理护理㊁严密病情观察和防止感染）等㊂认为对碳酸锂中毒患者进行积极治疗和精心护理，患者结局一般都良好㊂关键词：碳酸锂中毒；血液透析；护理中图分类号：Ｒ４７３．６㊀㊀㊀㊀文献标识码：Ｂ㊀㊀㊀㊀文章编号：１００６－６４１１（２０１９）１５－０１２３－０２碳酸锂是精神科最常见的一种治疗躁狂症的心境稳定剂，由于锂盐的治疗指数低㊁治疗量和中毒量较接近，临床使用过程中极易发生中毒［１］㊂碳酸锂口服吸收快，服药后２ ４ｈ血药浓度达高峰，半衰期为１８ ３６ｈ㊂其不良反应有头昏㊁恶心疲乏㊁肌肉无力㊁手颤㊁口渴多尿，中毒时出现脑病综合征，表现为意识模糊㊁癫痫发作乃至昏迷㊁休克㊁肾功能衰竭［２］㊂本院２０１６年２月 ２０１８年４月收治的以意识障碍为首发症状的７例碳酸锂中毒的患者，现将护理体会报告如下㊂１㊀临床资料１．１㊀一般资料㊀患者７例，其中女性５例，男性２例；年龄３４ ７１岁，平均（５２．５０ʃ１８．５４）岁；ＡＰＡＣＨⅡ评分２６ ３５分，平均（３０．６５ʃ４．１２）分㊂７例患者的精神症状非常明显，表现为情绪不稳定㊁躁狂且烦躁㊂１．２㊀方法㊀患者入院后均复查血锂浓度，完善凝血功能等检查，给予大量的生理盐水㊁高渗钠盐加速锂的排出，立即给予患者行床边血液透析治疗，尽快地清除血中过多的锂㊂因患者都伴有精神障碍㊁躁动等表现均予镇静等对症治疗㊂１．３㊀结果㊀经过积极的治疗和精心的护理后，４例患者治愈出院，２例患者病情好转予转普通病房治疗，１例患者家属放弃治疗回家㊂２㊀护理２．１㊀一般护理２．１．１㊀病情观察㊀由于血脑之间锂的转换率较低，脑中锂盐药物浓度下降较血中慢，故脑部症状改善的速度往往滞后于血锂浓度下降的速度，锂中毒症状在锂盐药物浓度＜１．０ｍｍｏｌ／Ｌ时仍可能存在，一般在停药７ ３０ｄ才逐渐消失［３］㊂因此要定时地检查血锂浓度，护士每小时查看患者的瞳孔变化，及时地评估患者的意识变化，密切关注患者临床的症状改善情况㊂锂中毒可损害心脏及传导系统，导致比较严重的心电图改变及循环衰竭［４］㊂因此均给于患者持续的心电监护，密切观察患者的生命体征，并且要特别注意患者有无恶性心律失常的发生㊂所有的患者均在入住ＩＣＵ后，行锁骨下静脉置管，以保证液体的输入，同时严密地监测中心静脉压㊂２．１．２㊀安全的护理㊀患者因为都伴有意识障碍，均予加用床栏，以免患者发生坠床㊂因为患者有股静脉双腔血滤管㊁锁骨下深静脉置管㊁胃管以及导尿管，因此要妥善地固定好各种管道，防止管道的滑脱㊂给予患者保护性约束，并给予分指握力球使用，防止拔管，在给患者使用保护性约束前，向家属解释使用约束的目的，以取得家属的理解和配合㊂每小时放松约束的肢体，检查约束部位的皮肤情况㊂２．１．３㊀饮食的护理㊀患者因意识障碍，不能自行进食，均予鼻饲营养液，以供给机体的需要，患者入院第１天予瑞能５００ｍｌ分次鼻饲，５次／天，第２天逐渐增加至１０００ｍｌ／ｄ，５次／ｄ，每次鼻饲前回抽胃内残留液，若残留量＞２００ｍｌ，告知管床医生，予暂停鼻饲；鼻饲前后用３０ｍｌ温开水冲管１次，防止鼻饲管堵塞㊂患者均未发生胃潴留和堵管的现象，患者意识转清能自行进食时，均给予清淡㊁容易消化的半流质，并提醒患者慢慢地下咽，防止噎食，督促患者每日食入量不得少于２５００ｍｌ，以保证营养的摄入，并鼓励患者多饮水，以淡盐水为主，以保证水和电解质的平衡，同时也能促进锂盐的排出㊂２．１．４㊀气道的护理㊀因为碳酸锂中毒的患者都伴有意识障碍，长时间的卧床伴有活动减少，使呼吸道分泌物聚积在肺内不容易咳出，从而增加了肺部感染的风险㊂我们给予患者每２ｈ翻身㊁叩背一次，多频振动治疗４次／日，对于痰液粘稠的患者予氨溴索雾化吸入４次／日，及时地吸出痰液，保持呼吸道的通畅㊂对于口腔分泌物过多的患者，我们采取了低负压持续吸引口腔分泌物，效果比较满意㊂具体的方法是：将一次性吸痰管连接负压吸引装置，根据患者的分泌量及耐受能力调节吸引的负压值为１０．６４ １３．３ｋＰａ［５］，将吸痰管从患者的一侧嘴角插入，深度为３ ４ｃｍ，吸痰管开口端避免紧贴患者的口腔黏膜，以免吸引不畅，然后在用胶布固定吸痰管，打开负压进行吸引㊂每次口腔护理的时候将吸痰管移开，进行口腔护理后再更换吸痰管，再重新固定㊂在吸引的过程中要注意保持吸引的通畅，密切观察吸出物的量和性状，根据患者的个体差异和分泌物的多少调节负压的大小㊂使用口腔持续低负压吸引可以及时地吸除口腔内的分泌物，节省了护士为患者擦拭或吸除口腔分泌物的时间，而且避免了患者面颊皮肤因分泌物的浸渍从而出现破损的情况，增加㊃３２１㊃当代护士２０１９年５月第２６卷第１５期（下旬）了患者的舒适感㊂２．１．５㊀镇静的护理㊀因患者都伴有精神障碍㊁躁动等表现，在患者行床边血液透析治疗时，本组患者均持续静脉泵入咪唑安定或丙泊酚镇静，咪唑安定是ＩＣＵ一线镇静剂，但负荷剂量时会造成血压下降［６］㊂因此对于存在体液不足风险的患者使用时需要谨慎，患者躁动时，可能会有心率增快和血压升高的假象，往往也就掩盖住了患者体液不足的真相，再加上一旦镇静后血管扩张，可能就会造成血压急剧的下降㊂本组有３例患者在使用咪唑安定的过程中出现了血压的下降，给予扩容治疗及去甲肾上腺素５ １２μｇ／ｍｉｎ的持续静脉泵入后，血压维持在１４．７ １８．０／８．６６ ９．３３（１１０ １３５／６５ ７５ｍｍＨｇ）㊂丙泊酚具有起效快㊁半衰期短㊁停药后苏醒迅速等特点，可引起血压下降㊁心率减慢，其机制与丙泊酚降低外周阻力和直接抑制心肌及心血管神经的反射抑制作用有关，还可引起丙泊酚输注综合征［７］，本组在使用丙泊酚的过程中血流动力学稳定，未出现任何并发症㊂２．２㊀血液净化治疗的护理２．２．１㊀心理护理㊀护理人员应该向患者家属解释血液净化治疗大致的过程和预后，说明血液净化治疗的原理㊁方法㊁疗效和注意事项等，减轻他们的心理压力积极配合，增加治疗的成功率，促进护患关系，提高患者的生活质量㊂２．２．２㊀锂中毒血液净化治疗㊀一般支持治疗不能使血锂水平降至１ｍｍｏｌ／Ｌ以下，血液净化治疗可以有效地清除相对分子质量小㊁蛋白结合率低㊁沉积于血液中的药物［８］㊂血液净化是一种非常有效的清除细胞外锂的方法，但是一旦停止血液透析后，血清锂浓度可能发生反弹，这是因为细胞内锂离子可能相对缓慢释放㊂此外在急性中毒中，胃肠道吸收的锂可能继续释放，因此需要延长透析时间，且监测血清中锂的浓度㊂患者入院后１ｈ内即进行了床边血液透析治疗，第一次平均做了１２个小时，后面每次均为４ｈ㊂在行血液净化期间，需专人护理，持续的心电监护，严密地观察患者的生命体征变化，出现异常及时处理㊂定时检测血气分析㊁电解质㊁肌酐㊁尿素氮等项目的变化根据患者的病情及时调整血流量及置换液配方等㊂护士应详细㊁准确地记录患者每小时出入量及２４小时出入量，正确地评估患者的容量状况，每小时监测患者的中心静脉压，以便了解患者的容量情况㊂２．２．３㊀防止感染㊀由于使用血液净化的患者免疫力低下，容易发生感染，再加上体外循环可成为细菌感染源㊂因此管道的连接处㊁取血标本处㊁管道的外露部分均可成为细菌入侵的主要部位㊂因此，在行血液净化治疗时需要高度谨慎，严格无菌操作，严格地执行消毒隔离制度，另外病室内要清洁，保持一定的温湿度㊂３　讨论碳酸锂作为一种常用的抗精神病药物，具有明显抗躁狂作用，轻度抗抑郁作用，目前主要用于治疗双向情感障碍，躁狂症等［９］，碳酸锂所致不良反应与用药剂量有一定的关系，药物过量会导致严重的中毒反应，碳酸锂所引起的不良反应在临床是多种多样的，典型的中毒症状是急性脑病综合征［９］㊂３．１㊀及时有效的治疗是抢救成功的关键㊀目前碳酸锂中毒还没有特殊的解毒剂，而重度锂盐中毒又可导致死亡［１］，所以严密的病情观察和及时有效的治疗和护理是保证患者抢救成功和防止并发症的关键㊂本组患者及时的行床边血液净化治疗，加强血液净化治疗期间的护理，减少并发症，保证血液净化顺利进行，对于碳酸锂中毒患者尤为重要㊂血液净化治疗能有效地清除各类毒素，稳定血液循环，已经成为ＩＣＵ挽救生命的重要手段㊂３．２㊀做好出院指导是预防的关键㊀如何有效地避免碳酸锂中毒，这就需要重视监测血清锂的浓度，碳酸锂治疗用量和中毒剂量相近，轻度中毒血清锂浓度为１．５ ２．０ｍｍｏｌ／Ｌ，中度中毒浓度为２．０ ２．５ｍｍｏｌ／Ｌ，重度中毒浓度为２．５ ３．０ｍｍｏｌ／Ｌ，而在维持治疗中浓度控制在０．６ ０．８ｍｍｏｌ／Ｌ，血浓度＞１．５ｍｍｏｌ／Ｌ不良反应增加［１０］㊂碳酸锂中毒其主要的原因是与家属和患者对锂盐的知识缺乏有很明显的关系，在没有医生的指导下，自行加药，而且未进行定期的监测血锂浓度等㊂护理人员应向患者讲授有关碳酸锂的相关知识，并告诉患者口服碳酸锂后可能出现的副作用，当出现锂盐中毒先兆时常见恶心呕吐㊁腹泻㊁震颤加重㊁无力㊁烦躁和轻度的意识障碍；中度中毒时表现淡漠㊁迟钝㊁倦睡㊁言语困难㊁不规则的震颤㊁共济失调；重度中毒表现为意识障碍加重㊁抽搐发作㊁腱反射亢进㊁眼球震颤，有衰减征象等［１１］㊂参㊀考㊀文㊀献［１］㊀黄文霞，汪慧，陈惠萍．１例老年重度碳酸锂中毒合并脑梗塞患者的护理体会［Ｊ］．当代护士（下旬刊），２０１５，７：１４７－１４９．［２］㊀王岚，白亮，李承晏．口服大剂量碳酸锂中毒１例报告［Ｊ］．中国实用神经疾病杂志，２０１１，１４（２３）：９６．［３］㊀鲁海飞，封秀琴．碳酸锂中毒心肺复苏后１例在ＩＣＵ期间的护理［Ｊ］．护理与康复，２０１３，１２（９）：９０５－９０６．［４］㊀李双喜．碳酸锂中毒致死１例［Ｊ］．临床荟萃，２０１１，２６（７）：６２５．［５］㊀朱晓燕，魏薇萍，管佳慧．经口气管插管患者口腔持续低负压吸引的效果观察［Ｊ］．蚌埠医学院学报，２０１２，３７（５）：６０４－６０５．［６］㊀中华医学会重症医学分会．重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南（２００６）［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００６，２６（１２）：８９３－９０１．［７］㊀苗琪琪，何先弟．ＩＣＵ患者镇静护理研究进展［Ｊ］．护理研究，２０１４，２８（５）：１７９８－１７９９．［８］㊀熊朝磊，杨立川，付平，等．连续性肾替代疗法治疗重度碳酸锂中毒１例［Ｊ］．临床荟萃，２０１０，２５（２１）：１９２４－１９２５．［９］㊀薄虹，黄颂敏．碳酸锂致急性肾衰竭２例报道［Ｊ］．重庆医学，２０１２，４１（５）：５１８－５１９．［１０］孟文勤．老年人长期服用碳酸锂致慢性中毒一例［Ｊ］．内蒙古医学杂志，２０１５，４７（４）：５１１．［１１］徐海霞．关于服用碳酸锂治疗精神病患者的护理体会［Ｊ］．医学信息，２０１４，２７（１）：１８５．（本文编辑：曹思军）㊃４２１㊃ＴＯＤＡＹ㊀ＮＵＲＳＥ，Ｍａｙ，２０１９，Ｖｏｌ．２６，Ｎｏ．１５。

服用碳酸锂的健康教育内容
您所服用的药物，能改善您的言语增多、动作增多的症状，增加您的睡眠，对您的疾病有很好的治疗作用，为了减少药物副反应，您应尽量饭后服药，但您在服药过程中还应注意以下几点：
1.您服药后可能会出现胃肠道的反应，有胃部不适，恶心、呕吐等症状，应及时与您的主管医生和护士联系。

这可能是药物中毒的早期表现。

2.如果您服药后，四肢肌肉震颤，或腹泻，请您及时向医生、护士反应。

3.锂盐代谢与钠盐有关，因此您在进食时，要适当多吃一些咸的食物，要多饮水，每天至少要喝3一4杯水，最好分别在上午 9：00，下午2：OO，晚上7：OO左右各饮500ml水。

4.出院后应该在医生的指导下坚持服用，不要私自加减药物，还要每月到医院检查血锂浓度，因为血液中锂的治疗浓度与中毒浓度很接近，医生可根据检查结果调整药量。

5.如出现上述症状，一定要随时监测血锂浓度。

一例碳酸锂中毒行血液透析治疗的护理发表时间：2019-09-04T11:23:16.290Z 来源：《护理前沿》2019年第06期作者：梅金兰[导读] 本文介绍一例碳酸锂中毒患者行血液透析治疗护理过程中的体会。

苏州市立医院北区江苏苏州215000碳酸锂是治疗双相情感障碍、躁狂发作的首选药物，但安全范围窄，治疗量和中毒量比较接近［1］。

有效血清锂浓度为0.6－1.2mmol/L，当血清锂盐药物浓度＞1.4mmol/L时即可出现中毒症状,中毒程度往往与血锂浓度水平呈正相关，＞3.0mmol/L可危及生命［2］。

碳酸锂中毒没有特殊解毒剂，通过血液净化可以清除体内90%锂离子[3]；针对锂离子溶于水、离子小、不与体内蛋白结合的特性选择血液净化中的血液透析模式为最佳治疗方案。

本文介绍一例碳酸锂中毒患者行血液透析治疗护理过程中的体会。

1.病情介绍：患者，女性，46岁，既往有“双相情感障碍”病史20余年，口服药物不详，一月前改服碳酸锂3片/晚，家属诉平时控制良好；4年前确诊Ig A 肾病，平素口服百令胶囊治疗。

患者四天前出现四肢颤抖伴乏力，无意识丧失，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无黑便，2019-01-01 19:25由外院转入，查血锂浓度3.2mmol/L诊断锂中毒收治入院，查体：T36.5℃，P78次/分，BP140/82mmHg，神志清，精神一般，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，四肢肌力5级；查血常规：白细胞11.2*109/L,中性粒细胞百分比81%；生化全套：钾5.3mmol/L,钠136mmol/L,肌酐222umol/L，尿素氮7.58mmol/L,（肾小球滤过率22.6ml/min/1.73m2）；凝血系列：D-二聚体800ug/L。

予吸氧、心电监护;观察神经系统症状，补液予抑酸护胃、保护脏器，维持水电解质平衡等综合治疗；予右侧股静脉置临时管路，即刻行血液透析治疗，采用日机装DBB—27C型透析机及欧迈德PS160透析器。

碳酸锂中毒及治疗一、锂的代谢及与抗精神病药的交互作用。

二、锂中毒的临床表现。

三、辅助检查。

四、锂中毒常规治疗。

五、锂中毒的血液透析治疗。

六、锂中毒血液透析存在的问题。

一、锂的代谢及与抗精神病药的交互作用碳酸锂为速释剂，柠檬酸锂为缓释剂。

锂离子几乎完全经胃肠道快速吸收，吸收后分布在全身体液中，少数特殊部位浓度较高，如脑白质和肾脏远曲小管上皮细细口服0.5－2小时血清锂达峰值，6－8小时完全吸收，血浆半减期约7－24小时。

锂离子在体内不与蛋白结合。

95%由肾脏排出，少量经汗、乳和粪排出，24小时约排出摄入量的75%。

钠盐能促进锂盐经肾排出，故在摄入食盐量低的病人，可给予盐水促进锂排出。

减少血容量、摄入钠量低和肾功能不全都能显著增加肾脏对锂的部分重吸收。

已经发现有许多抗精神病药物增加锂毒性，如氟哌啶醇、甲硫达嗪、氯丙嗪、氯氮平和利培酮。

二、锂中毒的临床表现在急性中毒时临床症状与血锂水平相关。

主要是神经肌肉兴奋性增高及意识改变，并可引起多系统尤其是肾脏功能损害。

一般症状：体温过低或发热。

精神症状：嗜睡，意识模糊，精神错乱，昏迷。

神经系统：震颤，肌肉虚弱，言语含糊不清，头晕或晕厥，共济失调，抽搐，腱反射增强。

胃肠道：恶心，呕吐，腹泻。

肾脏：多尿、少尿、肾衰。

内分泌：甲状腺机能减退或亢进。

锂中毒的临床症状分级0级：没有症状。

1级：有恶心、呕吐或震颤，腱反射亢进，肌无力或共济失调，只有嗜睡的患者也归入1级。

2级：包括木僵，僵直，肌张力亢进，低血压。

3级：患者有昏迷，癫痫，阵挛和严重心血管系统症状（低血压，心律失常），肌酐高于正常范围。

三、辅助检查心电图：QT间期延长，ST段压低，T波改变，窦房结功能障碍。

实验室检查：高血钙，促甲状腺激素（TSH）升高，血白细胞升高，阴离子间隙缩小（1价阳离子积累，减小阴离子间隙）。

有效血清锂浓度为0.6－1.2mmol/l，中毒血清锂浓度大于1.5mmol/l。

锂中毒临床表现与血锂浓度上升的速度有关;在血锂水平相同的情况下，慢性中毒比急性中毒症状更严重。