气管插管机械通气的撤离

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机械通气患者撤机的护理

（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

【摘要】 目的对于机械通气治疗的患者，在原发病得到控制，自主呼吸能力达到一定水平后，及时撤离呼吸机非常重要。方法32例机械通气患者，其中包括12例呼吸机依赖患者采取合理有效地护理措施，30例患者均逐步撤离了呼吸机。结果32例患者中，除2例患者原发病严重就医时间晚，错过最佳治疗时机外，其他30例患者均安全撤离了呼吸机，其中包括12例呼吸机依赖患者。30例患者中，有21例初次使用机械通气的患者，采用鼻导管吸氧维持正常的血氧饱和度；有9例重复使用机械通气的患者，采取了无创序贯治疗，5天后逐渐脱离无创呼吸机，血气分析值维持在理想水平。结论机械通气患者及时撤机，护理工作起到举足轻重的作用，机械通气达到满意效果后，采取合理有效地护理措施具有重要意义。

【关键词】 机械通气；护理措施；撤机

机械通气是一种支持生命的手段，可以为治疗原发病提供时间，一旦原发病好转，即需及时地评估患者的自主呼吸能力，尽早撤离机械通气［1］。若未能抓住机会及时撤机，则可能在继续实行机械通气过程中出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效果，甚至导致DOC格式论文，方便您的复制修改删减

治疗失败。我们对32例气管插管机械通气患者进行临床观察，其中30例患者在原发病得到控制的基础上，加强监测、排痰、并发症预防、营养支持及心理指导后，均及时平衡撤机，效果非常满意。

1 临床资料

2006年6月—2007年12月期间，内蒙古医学院第三附属医院内科重症监护室收治气管插管机械通气患者共32例。其中支气管哮喘2例，呼吸衰竭30例；除2例患者原发病严重就医时间晚，错过最佳治疗时机外，其他30例患者均安全撤离呼吸机。30例中初次使用机械通气患者21例，重复使用机械通气患者9例；发生呼吸机依赖患者12例，其中使用机械通气时间最长者28天，最短者5天，平均为13天。

・继续教育园地(危重病医学系列)・

作者单位:100020首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所机械通气撤离的时机与方法王辰　詹庆元 一、撤离机械通气时机的掌握机械通气是一种生命支持手段,可以为治疗原发病提供时间。一旦原发病好转,即需及时地估计患者的自主呼吸能力,尽早撤离机械通气。若未能抓住机会适时撤机,则可能在继续实行机械通气的过程中出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效果,甚至使治疗失败。目前临床医生面临的最大难题是确定什么时候可以撤机,即撤机时机的把握。有报道撤机后再插管率为3%～19%,而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定,但有统计表明,50%意外拔管(unplannedextubation)的患者不需再插管,因此可以推测这类患者不在少数。利用T型管或呼吸机的自主呼吸回路(CPAP方式),可以测定一些判断患者自主呼吸能力的生理指标。虽有一些指标受到推荐,但仍无较满意的指标或多指标的组合来可靠地提示患者是否具备足够的自主呼吸能力。目前对于撤机时机的掌握主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医生的经验判断。以下几类指标对估计患者的自主呼吸能力有一定帮助。1.呼吸泵功能判定:下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:(1)最大吸气负压(MIP)>20～30cmH2O。(2)肺活量(VC)>10～15ml/kg,第一秒时间肺活量(FVC110)>10ml/kg(理想体重)。(3)潮气量(VT)>3～5ml/kg(理想体重)。(4)静息分钟通气量(MV)<10L/min,最大分钟通气量(MVV)>2×MV。(5)呼吸频率(RR)<25～35次/min。(6)呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义;出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机;浅快呼吸指数(RR/VT)是较受提倡的指标,RR/Vt<80提示易于撤机;若为80～105,需谨慎撤机;大于105则提示难于撤机。(7)011秒末闭合气道压(P011)<4～6cmH2O。过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍,需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。(8)呼吸功(WOB)<0175J/L时脱机多能成功。除上述指标外,最大跨膈压(PDImax),膈肌肌电图(EMG),肺—胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼吸功能作出判断。在上述呼吸力学指标中,反映呼吸肌肌力的指标对预测撤机的重要性可能不如反映呼吸肌耐力的指标重要,因为不同的患者可以具有同样呼吸肌肌力以克服呼吸负荷,但在相同负荷时所能耐受的时间是不一样的,即呼吸肌耐力是不相同的。在负荷相同时,能经受住较长时间者可能意味着撤机成功。另一方面,对某一患者而言,其呼吸肌耐力是一定的,所能耐受的呼吸负荷也是一定的。明确呼吸肌耐力与呼吸负荷之间的关系,对于判断撤机时机和阐明呼吸衰竭的机理以及指导呼吸支持水平的调节具有重要意义。21气体交换能力的判定:(1)撤机前PaO2≥60mmHg(FiO2<40%),PaO2/FiO2(氧合指数)>200。(2)撤机前PaCO2达基本正常范围(30～50mmHg)或在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中达缓解期水平。撤机中CO2分压上长幅度<8mmHg。(3)pH值在正常范围,撤机中无显著降低。(4)QS/QT<15%～25%。(5)VD/VT<0155～016。(6)反映组织氧合状况的指标如P󰂻VO2(S󰂻VO2)、血乳酸水平、DO2和󰂻VO2、胃粘膜内pH值(pHi)等对判断是否具备有效的组织气体交换能力和预测撤机转归有一定价值。二、撤机的技术方法在综合各方面的临床和检查情况,判断患者已具备撤机潜力时,即应开始撤机过程:刺激、动员患者的自主通气功能,渐加呼吸负荷于患者呼吸肌,完成由机械通气支持呼吸到依靠自主呼吸的转化。根据医生使用机械通气的经验,患者的基础情况和所使用的呼吸机类型,目前广泛应用的撤机方式有以下几种。1.T型管间断脱机:使用T型管撤机是一种使患者交替依靠机械通气支持呼吸和完全依靠自主呼吸的撤机手段。在撤机过程中逐渐增加患者自主呼吸的时间,直至患者能够适应长期自主呼吸状态并保持较好的通气和氧合功能。采用T型管撤机存在以下问题:撤机中无过渡地直接给患者完全脱开呼吸机,易于诱发呼吸肌疲劳并能使患者精神紧张;对左心功能不全的病例可能因胸腔压骤然下降,使回心血量明显增加而使心衰加重;因不能使用呼气末正压而难于防止部分未完全恢复正常的肺泡萎陷;脱机时必须时刻有人在场密切监护,即T型管撤机虽然对器械的要求低,但耗时费力。2.间歇强制通气(IMV)方式撤机:IMV方式(或同步间歇强制通气,SIMV)已成为目前常采用的技术手段。撤机时,随着患者自主呼吸功能的恢复,渐减IMV频率,使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少,自主呼吸成分逐渐增加,直至过渡到完全自主呼吸。在短期机械通气患者,IMV频率可以在数小时内迅速下调撤机。在长期机械通气者则需较长的过程。撤机开始时IMV频率宜接近原控制呼吸频率或稍・2201・中华医学杂志2001年8月25日第81卷第16期　NatlMedJChina,August25,2001,Vol81,No.16

枣庄市立医院

气管插管和机械通气知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号 签署日期

疾病介绍和治疗建议：

医师已经告知患者有 ，需要进行气管插管和机械通气。

机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。

手术潜在风险和对策：

医师告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同患者的情况有所不同，医师已告知患者及家属可与患者的医学讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医师讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：

（1）气管插管：①刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；②口腔局部损伤和牙齿脱落；③咽部感染、喉头水肿及声带损伤；④气管软骨脱位；⑤误吸、肺部感染和肺不张；⑥黏液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；⑦误入食道；⑧插管失败。

（2）机械通气：①呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；②患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；③血流动力学不稳定，血压下降，心率失常，心功能衰竭等循环功能障碍；④患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；⑤患者需要约束治疗；⑥皮下气肿、纵隔气肿和气胸等；⑦氧中毒；⑧气管食管瘘。

4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。

医师陈述：

我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

医师签名

医学信息手术学分册２００７年９月第２０卷第９期　

机械通气气管插管吸痰方法探讨　

张振英　

（淮南市第一人民医院急诊科，安徽淮南２３２００７）　・７９３－　

摘要：目的探讨不同的吸痰方法，从而有效地清除气管插管患者的呼吸道分泌物。方法对４７例气管　

插管病人均采用常规法和呛咳法两种方法吸痰，呛咳法要求：吸痰管带负压进入气管插管，随吸痰管插入深度　

调节负压，适时安全吸痰，适度气道湿化。常规法按临床一般方法进行吸痰。将两种方法吸出的痰量，痰液性　

状及吸痰前后２０　ｍｉｎ血氧饱和度（ＳｐＯ，）进行比较。结果两种方法在吸出的痰量，痰液性状和ＳｐＯ，方面存　

在着显著差异（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．叭），呛咳法吸出的痰多且粘稠。吸痰后ＳｐＯ　明显高于吸痰前和常规法。结论　

呛咳法吸痰能充分吸出气道深部的痰液，可以有效防止气道阻塞，改善通气功能。　

关键词：机械通气；气管插管；吸痰　

中图分类号：Ｒ４７３．６　文献标志码：Ａ　文章编号：１００６—１９５９（２００７）０９—０７９３—０３　

Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｆ　ｓｐｕｔｕｍ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ｂｙ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　ｔｒａｃｈｅａ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ　

ＺＨＡＮＧ　Ｚｈｅｎ—ｙｉｎｇ　

（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｅｍｅｘｇｅｎｌｙ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｐｅｏｐｌｅ　ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｈｕａｉｎａｎ　Ｃｉｔｙ，Ｈｕａｉｎａｎ　２３２００７，Ａｎｈｕｉ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｃｈｉｎａ）　

Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｃｏｍｐａｒｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｅｌｉｍｉｎａｔｅ　ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ　ｉｎ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｐａｓｓａｇｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｓｐｕ—　

ｔｕｍ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｎ　ｔｒａｃｈｅａ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ—ｔｒｅａｔｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｍｅｔｈｏｄ　ａｎｄ　ｂｕｃｋｉｎｇ　ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ