抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理精品PPT课件
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中国药物性肝损伤诊治指南(2023版)解读PPT课件
04
药物性肝损伤的临床表现和诊断
临床表现
急性药物性肝损伤
急性药物性肝损伤通常会出现发热、恶心、呕吐、黄疸、瘙痒、乏力等症状。可能出现肝脏肿大、压痛或叩击痛等体 征。严重病例可能出现急性肝衰竭、肝性脑病等严重并发症。
慢性药物性肝损伤
慢性药物性肝损伤可能会出现乏力、食欲减退、腹胀、肝区疼痛等症状。病情严重时可能出现肝硬化、肝衰竭等并发 症。
中国药物性肝损伤诊治指南（2023 版）解读
汇报人：xxx 2023-12-10
目 录
• 药物性肝损伤的定义和分类 • 药物性肝损伤的流行病学 • 药物性肝损伤的病理学 • 药物性肝损伤的临床表现和诊断 • 药物性肝损伤的治疗和管理 • 总结和展望
01
药物性肝损伤的定义和分类
药物性肝损伤的定义
物性肝损伤中较为常见。
03
急性胆汁淤积型
急性胆汁淤积型的特征是肝内胆汁淤积，小胆管炎症和胆栓形成。这些
Hale Waihona Puke 胆栓可随胆汁排入胆道系统，造成胆道阻塞，引起黄疸。
药物性肝损伤的病理分型
肝细胞型
肝细胞型是指损伤主要集中在肝细胞，包括急性肝炎型和 慢性肝炎型。这类损伤通常是由于药物的直接毒性作用或 免疫反应引起的。
03
药物性肝损伤的病理学
药物性肝损伤的病理表现
01
急性肝炎型
急性肝炎型是药物性肝损伤最常见的病理表现类型。其特征是肝细胞肿
胀、气球样变、坏死和炎细胞浸润。在严重的情况下，可能会出现肝细
胞的大片坏死和肝衰竭。
02
慢性肝炎型
慢性肝炎型的特点是门静脉周围纤维化，门静脉分支的狭窄和假小叶的
形成。肝细胞可出现水肿、脂肪变性，严重时坏死。脂肪变性在慢性药
《结核药物肝损害讲》课件
有效性。
提高患者生活质量
预防肝损害有助于减轻患者的痛苦 ，降低因肝损伤导致的住院率和死 亡率，提高患者的生活质量。
节约医疗资源
预防肝损害有助于减轻医疗系统的 负担，减少因肝损伤导致的额外治 疗和护理成本。
预防措施
定期监测肝功能
在治疗过程中，定期监测患者 的肝功能，以便及时发现肝损
伤的迹象，采取相应措施。
分类
根据肝损害的性质，可分为肝细胞型 、胆汁淤积型和混合型。
肝损害的机制
01
02
03
直接毒性作用
抗结核药物在肝脏内代谢 过程中，可能产生具有毒 性的代谢产物，对肝脏造 成直接损伤。
免疫介导损伤
部分抗结核药物可能导致 机体产生过敏反应，引发 免疫介导的肝脏损伤。
其他因素
如遗传因素、年龄、饮酒 等也可能影响肝损害的发 生。
03
结核药物肝损害的治疗
治疗原则
早期发现、早期治疗
肝损害一旦出现，应立即停药并给予 积极治疗，以避免病情恶化。
综合治疗
除了药物治疗外，还需要注意饮食调 理、休息和心理支持等方面的综合治 疗。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个性化的 治疗方案，以提高治疗效果。
治疗方法
药物治疗
根据肝损害的严重程度， 选择适当的保肝药物进行 治疗，如还原型谷胱甘肽 、多烯磷脂酰胆碱等。
肝功能指标监测
通过定期监测肝功能指标，如谷丙转 氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST） 等，评估预防措施的效果。
患者症状观察
观察患者的症状和体征变化，如恶心 、呕吐、黄疸等，及时发现肝损伤的 迹象。
影像学检查
通过超声、CT等影像学检查，了解 肝脏形态和结构的变化，评估肝损伤 的程度。
提高患者生活质量
预防肝损害有助于减轻患者的痛苦 ，降低因肝损伤导致的住院率和死 亡率，提高患者的生活质量。
节约医疗资源
预防肝损害有助于减轻医疗系统的 负担，减少因肝损伤导致的额外治 疗和护理成本。
预防措施
定期监测肝功能
在治疗过程中，定期监测患者 的肝功能，以便及时发现肝损
伤的迹象，采取相应措施。
分类
根据肝损害的性质，可分为肝细胞型 、胆汁淤积型和混合型。
肝损害的机制
01
02
03
直接毒性作用
抗结核药物在肝脏内代谢 过程中，可能产生具有毒 性的代谢产物，对肝脏造 成直接损伤。
免疫介导损伤
部分抗结核药物可能导致 机体产生过敏反应，引发 免疫介导的肝脏损伤。
其他因素
如遗传因素、年龄、饮酒 等也可能影响肝损害的发 生。
03
结核药物肝损害的治疗
治疗原则
早期发现、早期治疗
肝损害一旦出现，应立即停药并给予 积极治疗，以避免病情恶化。
综合治疗
除了药物治疗外，还需要注意饮食调 理、休息和心理支持等方面的综合治 疗。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个性化的 治疗方案，以提高治疗效果。
治疗方法
药物治疗
根据肝损害的严重程度， 选择适当的保肝药物进行 治疗，如还原型谷胱甘肽 、多烯磷脂酰胆碱等。
肝功能指标监测
通过定期监测肝功能指标，如谷丙转 氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST） 等，评估预防措施的效果。
患者症状观察
观察患者的症状和体征变化，如恶心 、呕吐、黄疸等，及时发现肝损伤的 迹象。
影像学检查
通过超声、CT等影像学检查，了解 肝脏形态和结构的变化，评估肝损伤 的程度。
抗结核药物的不良反应及处理ppt完美版
间接判断法：即停用引起不良反应的可疑药物， 迅继速续降 治低疗变：态一反旦应确，诊加为快类治赫疗氏速反度应，，提表高明治患疗者效对果药。物敏感，疗效显著，不需要更改或中断治疗。 如停药后不良反应消失，即可证实该药就是产生 肝功能异常伴症状和黄疸者停药。
予护肝降酶及茵栀黄、优思弗等退黄处理。 予护肝降酶及茵栀黄、优思弗等退黄处理。
异烟肼的不良反应
3. 肝损害：多引起一过性 ALT 升高，偶发黄疸 。嗜酒者、老年人、孕妇、同服RFP者、乙 型肝炎及乙肝病毒携带者较易发生。
4. 内分泌失调:男性乳房增大，阳瘘，女性泌乳 ，月经失调等。
5. 变态反应：皮疹、药物热等。
利福平的化学结构
利福平的不良反应
1.过敏反应：可有寒战、高热、头痛、关节疼痛 的流感样反应，出现支气管哮喘样发作，腹部 绞痛、皮疹以及白细胞减少、血小板减少、全 血减少。
使用抗结核药（包括布氏菌病用利福平单药）之前、更改治疗方案前都需签字。 治疗上轻度患者可予叶绿酸铜纳、利血生、肌苷片等对症处理，严重者予瑞白针、输血小板等。
❖ 吡嗪酰胺 不可预测性 仅发生在少数特异性体质者
大多为无症状的血清氨基转移酶一过性升高，少数患者可出现血清氨基转移酶重度升高、肝肿大和黄疸。 血液系统反应：白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、嗜酸性粒细胞增多等，1%的病人会干扰出、凝血机制，导致出血，特别是在 肺结核病人咯血时要特别小心。
4.致畸：孕妇特别是早期（3月内）禁用，怀孕6 个月后可根据情况酌情考虑使用。
5.血液系统反应：白细胞减少、粒细胞缺乏、血 小板减少、嗜酸性粒细胞增多等，1%的病人 会干扰出、凝血机制，导致出血，特别是在肺 结核病人咯血时要特别小心。
利福平的不良反应
6.类赫氏反应：多发生在抗结核治疗的1-3个月 ，好发于青少年、初治、结核杆菌阳性以及浸 润型肺结核和血行播散型肺结核病例较多见。
予护肝降酶及茵栀黄、优思弗等退黄处理。 予护肝降酶及茵栀黄、优思弗等退黄处理。
异烟肼的不良反应
3. 肝损害：多引起一过性 ALT 升高，偶发黄疸 。嗜酒者、老年人、孕妇、同服RFP者、乙 型肝炎及乙肝病毒携带者较易发生。
4. 内分泌失调:男性乳房增大，阳瘘，女性泌乳 ，月经失调等。
5. 变态反应：皮疹、药物热等。
利福平的化学结构
利福平的不良反应
1.过敏反应：可有寒战、高热、头痛、关节疼痛 的流感样反应，出现支气管哮喘样发作，腹部 绞痛、皮疹以及白细胞减少、血小板减少、全 血减少。
使用抗结核药（包括布氏菌病用利福平单药）之前、更改治疗方案前都需签字。 治疗上轻度患者可予叶绿酸铜纳、利血生、肌苷片等对症处理，严重者予瑞白针、输血小板等。
❖ 吡嗪酰胺 不可预测性 仅发生在少数特异性体质者
大多为无症状的血清氨基转移酶一过性升高，少数患者可出现血清氨基转移酶重度升高、肝肿大和黄疸。 血液系统反应：白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、嗜酸性粒细胞增多等，1%的病人会干扰出、凝血机制，导致出血，特别是在 肺结核病人咯血时要特别小心。
4.致畸：孕妇特别是早期（3月内）禁用，怀孕6 个月后可根据情况酌情考虑使用。
5.血液系统反应：白细胞减少、粒细胞缺乏、血 小板减少、嗜酸性粒细胞增多等，1%的病人 会干扰出、凝血机制，导致出血，特别是在肺 结核病人咯血时要特别小心。
利福平的不良反应
6.类赫氏反应：多发生在抗结核治疗的1-3个月 ，好发于青少年、初治、结核杆菌阳性以及浸 润型肺结核和血行播散型肺结核病例较多见。
抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理共73页
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处
理
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
药物性肝损伤最全PPT课件
2.加强蛋白质组学在药物保肝本质研究 中的应用力度
目前，蛋白质组学技术在药物保肝本质
的研究中已有应用，如薯蓣皂苷对 CCl4大鼠肝损伤保护机制;五味子乙素 保肝本质探讨等。
下阶段应加强蛋白质组学技术在药物保肝本 质研究中的应用力度。
可以先从当前公认的保肝药物着手，探讨其 蛋白质组机制; 在此基础上，开展不为人熟 知的保肝药物的蛋白质组机制，最终全面揭 示保肝药物的蛋白质组本质，从而为保肝药 物
发病机制
1、药物本身及其毒性代谢产物引起的中毒性肝 损伤。
2、药物代谢产物改变肝细胞蛋白质形成新抗原， 启动机体细胞或/和体液免疫，引起免疫介 导肝损伤。
3、不同年龄、性别、妊娠、营养状态以及遗传 因素使机体对不同药物的敏感性不同。
4、长期饮酒以及肝内外疾病的存在是增加药物
性肝损伤发病的危险因素。
的科学应用提供更深入更全面的科学依据。
中毒性肝损伤 免疫介导性肝损伤
有可预见性 呈剂量依赖
性 动物实验可以复制 发生率高 病程长
不可预见性 无明显剂量相关
动物实验不可以复制 发生率低 病程短
药物性肝损伤的机制
DILI发生的一般机制
1.药物自身性质（毒性） 2.个体的易感性-- 根据药物的初始损害分类,一般分为 固有肝毒性和异质肝毒，后者再分为过
新型蛋白表达的显著升高，表明尿
SOD1，CA3，CaM 可作为 PAPA 致 DILI 的新型生物标志物。
实例2
Wang 等将小鼠灌胃给药吡咯里西啶类 生物碱 isoline，通过血清生化指标检 测和病理切片观察isoline 的急性肝损 伤，抽提肝组织蛋白做 双向凝胶电泳( 2-DE) 分析差异表达蛋白，进而通过基 质辅助激光解吸电离飞行时间质谱 （MALDI-TOF- MS）技术 鉴定，
抗结核药物性肝病PPT课件
个体（ CYP 2D6 ）三级 CYP1为野生型，“2”以上为变异型变种 P450酶系在毒性代谢生成中起着关键作用，大部分
药物经CYP3A4所代谢 32
肝药酶(1)
酶促药：利福平；CYP3A4（克拉霉素、泰利霉素、氟康 唑等）、 CYP2C19（华法林、伏立康唑、环磷酰胺）、 CYP2C9（氯磺丙脲、格列吡嗪、格列美脲、那格列奈）、 CYP2B6（环磷酰胺、依法韦仑）、 CYP2D6（硫利达嗪） 及 CYP1A2的诱导剂
21
危险因素
肝病（VHB、VHC、脂肪肝、酒精肝等） 老年、婴幼儿、女性 围产期女性 营养不良 缺氧 HIV/AIDS 同时并用其它肝毒性药物（如苯妥因等） INH+RFP、INH+PZA、RFP+PZA
22
Jaime等报告
HCV （+） 药物性肝炎增加5倍 HIV （+) 药物性肝炎增加4倍 HCV（+）/HIV（+） 药物性肝炎增
OR
152（88.9％）
0.35
39（73.6％）
2.87
10
4.02
12
4.02
48
Huang YS, et al (Taiwan)
318例HRZE治疗 38例发生ATD肝炎
CYP 2E1
乙酰化 肝炎发生率
C2/C2或 C1/C2
C1/C1
快
5.1%
快
17.5%
C2/C2或 C1/C2
C1/C1
6
夏愔愔、詹思延（2007）
共检索4835篇论 文
不良反应发生率（12.62％） 10588/83636例
肝损害
11.90％
共分析117篇关于 抗结核药物不良反 应发生率
药物经CYP3A4所代谢 32
肝药酶(1)
酶促药：利福平；CYP3A4（克拉霉素、泰利霉素、氟康 唑等）、 CYP2C19（华法林、伏立康唑、环磷酰胺）、 CYP2C9（氯磺丙脲、格列吡嗪、格列美脲、那格列奈）、 CYP2B6（环磷酰胺、依法韦仑）、 CYP2D6（硫利达嗪） 及 CYP1A2的诱导剂
21
危险因素
肝病（VHB、VHC、脂肪肝、酒精肝等） 老年、婴幼儿、女性 围产期女性 营养不良 缺氧 HIV/AIDS 同时并用其它肝毒性药物（如苯妥因等） INH+RFP、INH+PZA、RFP+PZA
22
Jaime等报告
HCV （+） 药物性肝炎增加5倍 HIV （+) 药物性肝炎增加4倍 HCV（+）/HIV（+） 药物性肝炎增
OR
152（88.9％）
0.35
39（73.6％）
2.87
10
4.02
12
4.02
48
Huang YS, et al (Taiwan)
318例HRZE治疗 38例发生ATD肝炎
CYP 2E1
乙酰化 肝炎发生率
C2/C2或 C1/C2
C1/C1
快
5.1%
快
17.5%
C2/C2或 C1/C2
C1/C1
6
夏愔愔、詹思延（2007）
共检索4835篇论 文
不良反应发生率（12.62％） 10588/83636例
肝损害
11.90％
共分析117篇关于 抗结核药物不良反 应发生率
抗结核药物所致肝损伤PPT精品医学课件
出院后复查肝功两次，未见异常（未见检查资 料）。
2014年2月5日
身目小便黄染，纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻， 无呕血便血。
肝功能：ALB 34g/L，TBIL 67.7umol/L，AST 1327 U/L，ALT 1232 U/L
保肝治疗（药物不详）
2014年2月13日入住肝胆科。 身目黄，小便黄，纳眠欠佳，腹胀不适，大便干结。 肝功能：ALB 30g/L，TBIL 267umol/L，AST 158U/L，ALT
DILI（drug-induced liver injury）
可表现为无症状丙氨酸转氨酶（ALT）升高，也可呈 急性肝炎表现，甚至发生暴发性肝细胞坏死，少数可 表现为慢性肝炎。
血液生化：ALT >2倍正常值上限（ULN）或结合胆红 素>2倍ULN；或天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶 （ALP）和总胆红素同时升高，且至少1项>2倍ULN。
2、合并丙肝： 根据肝功能，决定时序。
（1）高危因素者 （2）无高危因素者
1、一般处理 2、保肝治疗 3、降低胆红素 4、降酶治疗 5、改善肝细胞能量代谢 6、促肝细胞生长和肝功能替代疗法 7、糖皮质激素的应用 8、中草药
（1）还原型谷胱甘肽 （2）甘草酸制剂 （3）水飞蓟素制剂 （4）双环醇 （5）硫普罗宁 （6）必需磷脂 （7）葡醛内酯
血清ALP水平升高，且先于ALT升高，或者 ALP升高幅度较ALT升高更明显。
临床诊断标准： 血清ALP≥2倍ULN，血清ALT正常；或血清 ALT/ ALP升高倍数比值≤2
血清ALT 和ALP水平同时升高，且ALT ≥2倍 ULN，ALT/ ALP升高倍数比值为2～5。
时间：多发生在用药1周至3月内，分别在 1 ～2周和2个月左右出现高峰期。
中国药物性肝损伤诊治指南(2023版)解读PPT课件
04
药物性肝损伤的临床表现和诊 断
Cha损伤
可表现为纳差、恶心、呕吐、腹 胀、肝区疼痛等症状，肝功能检 查可见ALT（谷丙转氨酶）、AST （谷草转氨酶）、ALP（碱性磷 酸酶）、GGT（谷氨酰转移酶） 、TBIL（总胆红素）、DBIL（直 接胆红素）等轻度升高。
中度药物性肝损伤
长期使用某种药物或多种药物联合使用可能增加DILI的 风险。
危险因素
药物因素
药物的化学结构、药理作用、代谢途径等均可能影响DILI的发生。某些药物如抗结核药物 、抗肿瘤药物、抗生素等较易导致肝损伤。
宿主因素
个体差异、遗传因素、免疫状态等均可影响DILI的发生。例如，患有某些慢性疾病或免疫 系统疾病的患者在使用某些药物时更容易发生DILI。
环境因素
营养不良、酗酒、吸烟等不良生活习惯可能增加DILI的风险。DILI的预后因个体差异而异 ，轻度病例可能在停药后迅速恢复，而严重病例可能导致急性肝衰竭甚至死亡。重型肝炎 和急性肝衰竭的死亡率较高，因此早期诊断和治疗对改善预后非常重要。
预后
DILI的预后因个体差异而异，轻度病例可能在停药后迅速恢复，而严重病例可能导 致急性肝衰竭甚至死亡。
诊断标准
诊断药物性肝损伤需满足以下条件 ①有明确的用药史
②出现肝损伤的症状和/或体征
诊断标准
③实验室检查显示肝功能异常
④排除其他原因引起的肝损伤：根据肝损伤的严重程度，可将药物性肝 损伤分为轻度、中度和重度。
①轻度药物性肝损伤：ALT和/或AST轻度升高，TBIL＜3×ULN（正常值 上限）。
诊断标准
中国药物性肝损伤诊治指南（2023版 ）解读
汇报人：xxx 2023-12-10
目录
• 药物性肝损伤的定义和分类 • 药物性肝损伤的流行病学 • 药物性肝损伤的病理学 • 药物性肝损伤的临床表现和诊断 • 药物性肝损伤的治疗和管理 • 总结和展望
药物性肝损伤ppt课件
① 药物治疗后与肝损伤症状及肝脏生化异常出现 的时间有明显关联性。
② 停药后肝脏生化指标迅速恢复正常
③ 能排除其他病因所致的肝损伤
④ 再次给药后ALT水平高至正常值2倍以上 符合以上标准的①~③ ,或①~③ 中有两项符合，
加上④，可诊断药物性肝损伤。
25
最新版整理ppt
需要排除其他病因所致的肝损伤
2、性别：女性>男性，尤其胆汁淤积型多见。 3、营养：低蛋白饮食降低细胞色素P450酶的活性。 4、环境因素：二恶因（除草剂），二甲苯 5、基础疾病：病毒型肝炎，糖尿病、脂肪肝。 6、遗传易感性：药物代谢酶的基因多态性，CYP2C9与
双氯芬酸所致药物性肝损伤有关。
12
最新版整理ppt
药物性肝病的发病机制
5
最新版整理ppt
流行病学
国外报导药物性肝损伤的发生率占所有药物不良反应病例的10～ 15%，仅次于皮肤粘膜损害和药物热
85%
15%
药源性肝损
药物不良反应
6
最新版整理ppt
流行病学
一般人群中10％、老年人群中40％的肝炎为 药物药性肝物损性害所肝占损比害例（一般人群） 药物性肝损害所占比例（50岁以上人群）
19
最新版整理ppt
间接毒性作用（免疫毒性）
依据：
– 使用过某种药物后，出现发热、关节痛、皮疹等“肝外表 现”；
– 血液学检查发现嗜酸性细胞增多、非特异性的自身抗体阳性， – 肝组织学检查表现为嗜酸性细胞浸润、肉芽肿形成等。
20
最新版整理ppt
间接毒性作用（药酶相关）
1、药物经过1相药酶催化后变为有毒或毒性增加 2、具有解毒作用的1相酶先天或后天缺乏 3、1相酶被诱导或抑制，低毒或无毒的药物变得有毒,
② 停药后肝脏生化指标迅速恢复正常
③ 能排除其他病因所致的肝损伤
④ 再次给药后ALT水平高至正常值2倍以上 符合以上标准的①~③ ,或①~③ 中有两项符合，
加上④，可诊断药物性肝损伤。
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需要排除其他病因所致的肝损伤
2、性别：女性>男性，尤其胆汁淤积型多见。 3、营养：低蛋白饮食降低细胞色素P450酶的活性。 4、环境因素：二恶因（除草剂），二甲苯 5、基础疾病：病毒型肝炎，糖尿病、脂肪肝。 6、遗传易感性：药物代谢酶的基因多态性，CYP2C9与
双氯芬酸所致药物性肝损伤有关。
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药物性肝病的发病机制
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流行病学
国外报导药物性肝损伤的发生率占所有药物不良反应病例的10～ 15%，仅次于皮肤粘膜损害和药物热
85%
15%
药源性肝损
药物不良反应
6
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流行病学
一般人群中10％、老年人群中40％的肝炎为 药物药性肝物损性害所肝占损比害例（一般人群） 药物性肝损害所占比例（50岁以上人群）
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间接毒性作用（免疫毒性）
依据：
– 使用过某种药物后，出现发热、关节痛、皮疹等“肝外表 现”；
– 血液学检查发现嗜酸性细胞增多、非特异性的自身抗体阳性， – 肝组织学检查表现为嗜酸性细胞浸润、肉芽肿形成等。
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间接毒性作用（药酶相关）
1、药物经过1相药酶催化后变为有毒或毒性增加 2、具有解毒作用的1相酶先天或后天缺乏 3、1相酶被诱导或抑制，低毒或无毒的药物变得有毒,
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药物所产生的代谢物 对肝脏的直接毒性作 用，即可预见性DILI
特异质性肝损伤， 即不可预见性DILI
17
四、抗结核药所致DILI的发生机制
01
剂量依赖性，个体发生率高， 以急性损伤为主
肝动脉远端区域的代谢最丰 富，抗氧化和解毒能力最弱 所以具有损伤作用的自由基 首先侵犯肝动脉远端区域， 形成带状肝细胞坏死
02
24
六、抗结核药所致DILI的临床表现
抗结核药所致DILI的临床表现各异且无特异性，可以为无症状性肝酶增高， 也可以有肝炎样表现甚至肝衰竭 多发生在用药后1周至3个月内，分别在1~2周和2个月左右出现高峰期，其 表现形式有以下几种
Байду номын сангаасALT / ULN
胆红素
3
2
轻度
肝适应性反应
急性肝炎或 肝细胞损伤
无症状
明显增高
有
急性胆汁 淤积表现
超敏反应性 肝损伤
加重
无
急性亚急性 肝功能衰竭
25
六、抗结核药所致DILI的临床表现
ALT / ULN
胆红素
3
2
轻度
肝适应性反应
急性肝炎或 肝细胞损伤
无症状
明显增高
有
急性胆汁 淤积表现
超敏反应性 肝损伤
加重
无
急性亚急性 肝功能衰竭
26
六、抗结核药所致DILI的临床表现
直接损害肝脏
与体内蛋白质共价结合 形成全抗原
（药物或代谢产物为半抗原） 激发抗体依赖的细胞毒性反
应和T细胞超敏反应
19
四、抗结核药所致DILI的发生机制
产生代谢性特异质反应的原因可以为先天性，也可以为获得性
先天性免疫
捕捉消灭细菌、 病毒、癌细胞
自然杀手细胞 巨噬细胞
获得性免疫
病菌入侵后，产 生对应抗体
各国报告的抗结核药所致DILI发生率不同，这种差别可能与以下四个因素有 关
研究者对DILI的诊断标准、病毒性肝炎的流行 预防性保肝治疗和研究对象不同等因素有关
5
二、抗结核药所致DILI的发生率
西方国家较低 美国<1%， 英国为4% 巴塞罗那为3.3% 土耳其为0.8%~18%
印度的抗结核药所致DILI
03
02
DILI的主要机制，属于超敏 反应，大多无剂量依赖性, 个体发生率较低，可致肝细 胞损伤和（或）胆汁淤积
肝实质内细胞坏死常均匀分 布于各肝小叶，而非带状区 域性分布
04
18
四、抗结核药所致DILI的发生机制
特异质性DILI主要机制属于超敏反应
由于是超敏反应 药物或代谢产物可 以是自由基，通过 脂质过氧化的过程
ALT / ULN
胆红素
3
2
轻度
肝适应性反应
急性肝炎或 肝细胞损伤
无症状
明显增高
有
急性胆汁 淤积表现
超敏反应性 肝损伤
加重
无
急性亚急性 肝功能衰竭
27
六、抗结核药所致DILI的临床表现
ALT / ULN
胆红素
3
2
轻度
肝适应性反应
急性肝炎或 肝细胞损伤
无症状
明显增高
有
急性胆汁 淤积表现
老年人
乙型和丙型病毒性肝炎是我国最常见 的慢性肝病，这类患者也是结核病易感 人群。
中国人乙型肝炎病毒（HBV）感染率 较高，HBV感染相关严重肝病的发病率 也较高，这也可能是发生DILI最重要的 危险因素。
结核病合并丙型肝炎是导致DILI的独立 危险因素，这类患者DILI发生率是不合 并丙型肝炎患者的5倍
① 乙酰化状态：慢乙酰化个体易发生DILI， 发生率明显高于快乙酰化型，且易发生 严重DILI
② 基因多态性：N-2酰转移酶2、细胞色素 P450和谷胱甘肽S-转移酶基因多态性可 能与抗结核药所致DILI有关
老年人
营养不良
16
四、抗结核药所致DILI的发生机制
抗结核药所致DILI的确切机制尚不清楚，总体来看，其机制与其他DILI无明 显差别。主要有2种机制
抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理 专家建议2013
1
目录
定义
Ⅰ
发生率
Ⅱ
相关危险因素
Ⅲ
发生机制
Ⅳ
临床分型
Ⅴ
临床表现
Ⅵ
诊断
Ⅶ
处理
Ⅷ
2
概述
在结核病抗结核治疗过程中可能会出现各种不同程度的药物不良反应，其中 以抗结核药所致药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）最为多 见，危害性最大，也是我国DILI的常见类型之一
生化学指标
ALT>2倍正常值上限（ULN） 或结合胆红素>2倍ULN；或天 冬氨酸转氨酶（AST）、碱性 磷酸酶（ALP）和总胆红素同 时升高，且至少1项>2倍ULN
临床表现
可以表现为无症状丙氨酸转氨酶 （ALT）升高，也可呈急性肝炎表 现，甚至发生暴发性肝细胞坏死， 少数患者可表现为慢性肝炎
4
二、抗结核药所致DILI的发生率
T细胞 B细胞
20
五、抗结核药所致DILI的临床分型
DILI可分为急性和慢性，其中抗结核药所致DILI中绝大多数为急性。根据用 药后血清酶升高的特点，可将急性DILI分为3种类型
21
五、抗结核药所致DILI的临床分型
02
22
五、抗结核药所致DILI的临床分型
23
五、抗结核药所致DILI的临床分型
轻者 表现为一过性转氨酶升高
重者 可致肝衰竭 甚至危及生命
部分患者因此不得不中止抗结核治疗
从而影响结核病的治疗效果
临床医生应高度重视这个问题
3
一、抗结核药所致DILI的定义
抗结核药所致DILI是指在使用抗结核药过程中，由于药物或其代谢产物引起 的肝细胞毒性损伤或肝脏对药物及其代谢产物的变态反应所致病理过程。
13
营养不良
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素
老年人
14
营养不良
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素
老年人
HIV感染者极易合并结核病，HIV感染病例抗 结核治疗后转氨酶升高的发生率为4%~27%， 黄疸发生率为0%~7% 营养不良或低蛋白血症易导致DILI
15
营养不良
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素
发生率较高（8%~10%）
6
二、抗结核药所致DILI的发生率
7
二、抗结核药所致DILI的发生率
8
二、抗结核药所致DILI的发生率
9
二、抗结核药所致DILI的发生率
10
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素
明确危险因素可以预防和早期发现DILI 世界不同地区抗结核药所致DILI的危险因素不同
老年人
11
营养不良
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素
老年人
普遍认为，高龄是抗结核药所致DILI的 重要危险因素之一，可能与营养不良、 药物代谢功能减退有关
大量饮酒无疑会导致或加重DILI，饮酒 量越大，发生DILI的风险越高，其发生 频率可增高2~4倍
营养不良
12
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素
特异质性肝损伤， 即不可预见性DILI
17
四、抗结核药所致DILI的发生机制
01
剂量依赖性，个体发生率高， 以急性损伤为主
肝动脉远端区域的代谢最丰 富，抗氧化和解毒能力最弱 所以具有损伤作用的自由基 首先侵犯肝动脉远端区域， 形成带状肝细胞坏死
02
24
六、抗结核药所致DILI的临床表现
抗结核药所致DILI的临床表现各异且无特异性，可以为无症状性肝酶增高， 也可以有肝炎样表现甚至肝衰竭 多发生在用药后1周至3个月内，分别在1~2周和2个月左右出现高峰期，其 表现形式有以下几种
Байду номын сангаасALT / ULN
胆红素
3
2
轻度
肝适应性反应
急性肝炎或 肝细胞损伤
无症状
明显增高
有
急性胆汁 淤积表现
超敏反应性 肝损伤
加重
无
急性亚急性 肝功能衰竭
25
六、抗结核药所致DILI的临床表现
ALT / ULN
胆红素
3
2
轻度
肝适应性反应
急性肝炎或 肝细胞损伤
无症状
明显增高
有
急性胆汁 淤积表现
超敏反应性 肝损伤
加重
无
急性亚急性 肝功能衰竭
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六、抗结核药所致DILI的临床表现
直接损害肝脏
与体内蛋白质共价结合 形成全抗原
（药物或代谢产物为半抗原） 激发抗体依赖的细胞毒性反
应和T细胞超敏反应
19
四、抗结核药所致DILI的发生机制
产生代谢性特异质反应的原因可以为先天性，也可以为获得性
先天性免疫
捕捉消灭细菌、 病毒、癌细胞
自然杀手细胞 巨噬细胞
获得性免疫
病菌入侵后，产 生对应抗体
各国报告的抗结核药所致DILI发生率不同，这种差别可能与以下四个因素有 关
研究者对DILI的诊断标准、病毒性肝炎的流行 预防性保肝治疗和研究对象不同等因素有关
5
二、抗结核药所致DILI的发生率
西方国家较低 美国<1%， 英国为4% 巴塞罗那为3.3% 土耳其为0.8%~18%
印度的抗结核药所致DILI
03
02
DILI的主要机制，属于超敏 反应，大多无剂量依赖性, 个体发生率较低，可致肝细 胞损伤和（或）胆汁淤积
肝实质内细胞坏死常均匀分 布于各肝小叶，而非带状区 域性分布
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四、抗结核药所致DILI的发生机制
特异质性DILI主要机制属于超敏反应
由于是超敏反应 药物或代谢产物可 以是自由基，通过 脂质过氧化的过程
ALT / ULN
胆红素
3
2
轻度
肝适应性反应
急性肝炎或 肝细胞损伤
无症状
明显增高
有
急性胆汁 淤积表现
超敏反应性 肝损伤
加重
无
急性亚急性 肝功能衰竭
27
六、抗结核药所致DILI的临床表现
ALT / ULN
胆红素
3
2
轻度
肝适应性反应
急性肝炎或 肝细胞损伤
无症状
明显增高
有
急性胆汁 淤积表现
老年人
乙型和丙型病毒性肝炎是我国最常见 的慢性肝病，这类患者也是结核病易感 人群。
中国人乙型肝炎病毒（HBV）感染率 较高，HBV感染相关严重肝病的发病率 也较高，这也可能是发生DILI最重要的 危险因素。
结核病合并丙型肝炎是导致DILI的独立 危险因素，这类患者DILI发生率是不合 并丙型肝炎患者的5倍
① 乙酰化状态：慢乙酰化个体易发生DILI， 发生率明显高于快乙酰化型，且易发生 严重DILI
② 基因多态性：N-2酰转移酶2、细胞色素 P450和谷胱甘肽S-转移酶基因多态性可 能与抗结核药所致DILI有关
老年人
营养不良
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四、抗结核药所致DILI的发生机制
抗结核药所致DILI的确切机制尚不清楚，总体来看，其机制与其他DILI无明 显差别。主要有2种机制
抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理 专家建议2013
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目录
定义
Ⅰ
发生率
Ⅱ
相关危险因素
Ⅲ
发生机制
Ⅳ
临床分型
Ⅴ
临床表现
Ⅵ
诊断
Ⅶ
处理
Ⅷ
2
概述
在结核病抗结核治疗过程中可能会出现各种不同程度的药物不良反应，其中 以抗结核药所致药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）最为多 见，危害性最大，也是我国DILI的常见类型之一
生化学指标
ALT>2倍正常值上限（ULN） 或结合胆红素>2倍ULN；或天 冬氨酸转氨酶（AST）、碱性 磷酸酶（ALP）和总胆红素同 时升高，且至少1项>2倍ULN
临床表现
可以表现为无症状丙氨酸转氨酶 （ALT）升高，也可呈急性肝炎表 现，甚至发生暴发性肝细胞坏死， 少数患者可表现为慢性肝炎
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二、抗结核药所致DILI的发生率
T细胞 B细胞
20
五、抗结核药所致DILI的临床分型
DILI可分为急性和慢性，其中抗结核药所致DILI中绝大多数为急性。根据用 药后血清酶升高的特点，可将急性DILI分为3种类型
21
五、抗结核药所致DILI的临床分型
02
22
五、抗结核药所致DILI的临床分型
23
五、抗结核药所致DILI的临床分型
轻者 表现为一过性转氨酶升高
重者 可致肝衰竭 甚至危及生命
部分患者因此不得不中止抗结核治疗
从而影响结核病的治疗效果
临床医生应高度重视这个问题
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一、抗结核药所致DILI的定义
抗结核药所致DILI是指在使用抗结核药过程中，由于药物或其代谢产物引起 的肝细胞毒性损伤或肝脏对药物及其代谢产物的变态反应所致病理过程。
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营养不良
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素
老年人
14
营养不良
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素
老年人
HIV感染者极易合并结核病，HIV感染病例抗 结核治疗后转氨酶升高的发生率为4%~27%， 黄疸发生率为0%~7% 营养不良或低蛋白血症易导致DILI
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营养不良
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素
发生率较高（8%~10%）
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二、抗结核药所致DILI的发生率
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二、抗结核药所致DILI的发生率
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二、抗结核药所致DILI的发生率
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二、抗结核药所致DILI的发生率
10
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素
明确危险因素可以预防和早期发现DILI 世界不同地区抗结核药所致DILI的危险因素不同
老年人
11
营养不良
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素
老年人
普遍认为，高龄是抗结核药所致DILI的 重要危险因素之一，可能与营养不良、 药物代谢功能减退有关
大量饮酒无疑会导致或加重DILI，饮酒 量越大，发生DILI的风险越高，其发生 频率可增高2~4倍
营养不良
12
三、抗结核药所致DILI的相关危险因素