价格申请表

XXXXXXXX项目付款申请表
年月日合同名称
（项目名称）
XXXXXXXX请款单位XXXXX
合同价格（万元）XX 已付金额
（万元）
XX已付金额
比例（%）：
本次申请金额（万元）XX含本次申请
累计已付金额
199.31含本次申请累计已付
款比例XX%
申请事项XXXX
项目内容及完成进度情况
1、根据《中华人民共和国土地管理法》《江苏省社会稳定风险评估办法（试行）》等相关文件要求，现将进行XXXXXX工作事项社会稳定风险评估。

乙方将协助甲方开展宣传公示、民意调查工作，发放调查问卷；
2、乙方协助甲方组织稳定风险评估座谈会的召开，乙方应在座谈会结束后，根据项目的相关文件，民意问卷调查情况，座谈会内容等，编制《社会稳定风险评估报告》。

目前该项工作已完成。

单位（公章）：
负责人签字：
现场负责人
审查意见
主管部门意见
财政部门意见
管委会领导意见
—1—。

附表1：
天愿医院新增医疗服务价格项目申请表
填报单位:天愿医院 年 月
项目名称
项目类别
项目编码
计价单位
申请理由：
项目内涵：
除外内容:
说明：1。服务项目类别按《全国医疗服务价格项目规范「试行2001年
版」》的分类（即四大类）填写；
2。项目编码应填写至四级分类编码,即前6位编码；
3。申请立项理由应对服务项目情况进行说明；专家意见必须有三
位副主任以上医（技）师签字。
专家意见：
专家名单：
姓 名
单位名称
职 称
联系电话
专家签名
主管院部门意见
（公章）：
年 月 日
市级价格部门意见
（公章）:
年 月 日
省级卫生部门意见
（公章）:
年 月 日
省级价格部门意见
（公章）：
年 月 日
定价文件号:
年 月 日
物价部门负责人: 填报人:

所需产品:
编号
1 2 3 4 5 6 7 发票类型:
项目
数量
单价
金额
币种:
总金额:
交付地点:
交付时间:
天
质保期限:
报价有效期:
天
付款条件:
备注:
供应商名称: 报价人姓名: 职位: 公司盖章: 日期:
对采购化学/气体/有毒的或其它特殊消费品： 1/1
询价单申请表
编号: 供应商: 收阅人: 请回复至:
邮箱:
日期: 供应商地址: 来自: 截止日期:
1)
您的定价在交货过程中需固定稳定，包括但不仅限于报价表中所提及的设备/零部件所需的所有劳力、设备和材 料。除非明确要求，否则所有价格都按人民币报价。
2) 报价单必须与所附的标准条款和条件保持一致。
3)
如果此处指定的规格出任何变更只情形，投标人需突出这些变更、偏差和/或排除事项，并提供还价说明。不 过，强烈鼓励报价人按照要求规格进行报价并且只有在能节省大量成本时才可以提供替代报价。
4) 报价需提供详细的清单，若有，请在提交报价单时附上简介/目录/样品等。
这仅是一个申请报价单之邀请，九江德福科技股份有限公司有权完全接受或部分报价并保留决标给非最低报价 5) 者的权利。
将对您的投标价格、数量、交货和服务进行严格的评估。报价人企图通过不正当手段影响决策程序的行为都将 6) 导致您资格的丧失。

云南省新增医疗服务价格项目申请表
填表人：申报日期：年月日项目名称
项目类别综合医疗服务类：一般医疗服务□ 一般检查治疗□ 社区卫生服务及预防保健项目□ 其他医疗服务项目□
医技诊疗类：医学影像□ 超声检查□ 核医学□ 放射治疗□ 检验□血型与配血□病理检查□
临床诊疗类：临床各系统诊疗□ 经血管介入治□ 手术治疗□ 物理治疗与康复□中医及民族医诊疗类：中医外治□中医骨伤□针刺□灸法□推拿疗法□中医肛肠□中医特殊疗法□中医综合类□
项目编码
(四位类别码)
项目内涵
除外内容
计价说明计价单位
其他省市价
格
拟定价格
其他说明
申报理由：
申报单位主要负责人签字（加盖单位公章）
注：1、项目类别是指根据我省现行非盈利性医疗服务价格分类划分该项目缩影归属的类别；2说明栏目填写该项目需要特殊说明的相关事宜；3、申请理由应反映项目在国内外具有的技术先进程度、项目临床疗效及实施安全性论证鉴定，与现有同类项目的明显差异；5、申报理由栏如填写不下时，可另附文说明。

矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。

1 / 1。