医院护理质量可追溯管理制度
一、护理质量管理委员会及各质控小组，科室质量控制人员必须高度重视护理质量工作，列入议事日程，做到分工和责任明确。主管院长、护理部主任、护士长亲自抓，抓管理、勤检查、促落实。
二、建立健全护理质量管理可追溯机制，护理质量管理委员会每季度定期对上一季度护理质量检查中反复出现的问题进行分析、评价，对质量标准中不适宜的条款进行修订，以利持续改进，促进护理质量的进一步捉高。
三、把护理质量管理贯穿到护理工作的全过程，重点抓环节与终末质量、专科护理质量管理。做到抓质量与完成各项任务相结合，质量与安全相结合，以提高综合管理能力和效能。
四、各质控组织在护理质量管理委员会的组织管理下，积极开展工作，对每次检查结果及时汇总、分析，将存在问题以书面形式及时反馈到科室，督促科室护理工作的不断改进。
五、各科室针对存在的质量问题，及时组织讨论分析，找原因，制定切实可行的整改措施，积极改进。
六、护理部质控组在各科整改后，及时进行质量复查评价，并将质量考核信息及时上报主管院领导。主管领导针对护理部提出的意见和建议给予批示。
七、对个别科室反复存在的质量问题，经护理质量管理委员会质控组多次督促无果，按医院的相关规定进行严肃处理。
八、护理质量可追溯程序:护理部质量控制组在质量检查结束后的24小时内，及时将存在的问题反馈给科室，科室应立即组织本科质控人员及全体护理人员进行讨论、分析，查找原因，制定整改措施，积极改进，并进行效果评价，在1周内向护理部申请复查，护理部接申请后在24小时内做出应答。如遇周末，则在次周一组织质控组对该科室进行复查，并做出复查结论。
