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一、总则
为提高我县医院护理质量，确保患者安全，保障医疗质量，根据《医疗机构管理条例》、《护理管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构
1.成立护理质量管理委员会，由院长、分管副院长、护理部主任、科护士长、护士长等组成，负责全院护理质量管理工作的组织实施和监督。
2.护理质量管理委员会下设护理质量管理办公室，负责日常护理质量管理工作。
三、护理质量标准
1.严格执行国家、省、市护理质量标准，结合我院实际情况，制定我院护理质量标准。
2.护理质量标准应包括：护理技术操作、护理文书、护理文书书写、护理文书审核、护理安全、护理环境、护理满意度等。
四、护理质量管理措施
1.护理质量管理办公室负责制定护理质量管理计划，组织实施护理质量管理活动。
2.护理质量管理办公室负责对护理质量进行定期和不定期的检查、考核，对检查结果进行分析、反馈，提出整改措施。
3.护理部负责对护理人员进行培训和考核，提高护理人员的业务水平和综合素质。
4.各科室护士长负责对本科室护理工作进行监督管理，确保护理质量。
5.护理质量管理办公室负责对护理质量投诉进行调查、处理，并及时向护理质量管理委员会汇报。
五、护理质量考核与奖惩
1.护理质量管理办公室对护理质量进行考核，考核结果作为护理人员晋升、评优、奖惩的重要依据。
2.对护理质量优良的个人和科室给予表彰和奖励；对护理质量差的个人和科室进行通报批评，并限期整改。
六、附则
1.本制度自发布之日起施行。
2.本制度由护理质量管理办公室负责解释。
3.本制度如与国家、省、市相关法律法规相抵触，以国家、省、市相关法律法规为准。
三甲医院护理质量与安全管理制度一、护理质量管理制度1、护理部设专人负责质量管理，建立健全质量管理体系，形成二级护理质控网络。
二级护理质量管理组织：（1）二级为护理部及病区护士长组成全院护理质量管理小组，对普通病区进行质量控制；特殊区域由护理部、护士长及专科护士组成的质量管理小组进行质量控制。
（2）一级为病区护士长及科室有经验的护师及以上人员组成病区护理质量管理小组。
2、定期检查及随机抽查相结合。
护理部每月不定期抽查护理质量，每季度对护理质量进行全面检查，检查结果及时以书面形式向病区反馈，要求各病区针对检查存在的问题进行原因分析，有整改措施、评价及质量追踪记录。
护理部每月将检查结果在全院护士长会议上反馈，并呈报院部相关部门；病区每上半月、下半月各检查质量一次，有检查存在问题、原因分析、整改措施、效果追踪记录，每月在病区护士会议上将二级、一级质量检查结果进行反馈。
3、每年进行质量培训1-2次，强化全院护理人员质量管理意识及全员参与质量管理的意识。
4、每年召开全院护理质量管理委员会会议1-2次，针对护理过程中的难点问题、反复出现的问题等按照PDCA循环进行质量控制。
二、护理安全管理制度1、成立护理质量与安全管理委员会，人员结构合理，职责明确。
2、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。
3、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。
节假日期间，护士长应定期巡查病房。
护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配，确保护理安全。
4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障患者的治疗、护理安全。
一、目的为了提高医院门诊护理服务质量，保障患者安全，确保医疗工作的顺利进行，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院门诊部的所有护理人员及相关部门。
三、组织机构1. 成立门诊护理质量管理委员会，由护理部主任、科护士长、护士长、护士等组成。
2. 门诊护理质量管理委员会负责制定、实施、监督和评价门诊护理质量管理制度。
四、护理质量管理内容1. 护理人员素质管理（1）加强护理人员职业道德教育，提高护理人员的职业素养。
（2）加强护理人员业务培训，提高护理人员的专业技能。
（3）加强护理人员继续教育，提升护理人员的综合素质。
2. 护理操作规范管理（1）严格执行各项护理操作规程，确保操作安全、准确、高效。
（2）加强护理操作技能考核，提高护理操作水平。
3. 护理文书管理（1）规范护理文书书写，确保信息的准确、完整、及时。
（2）加强护理文书审核，确保护理文书的真实性和有效性。
4. 护理安全与风险防范（1）加强护理安全意识教育，提高护理人员的安全防范能力。
（2）建立健全护理风险防范机制，及时发现和消除护理风险。
5. 护理服务质量评价（1）定期开展护理服务质量评价，及时发现和改进护理工作中存在的问题。
（2）建立护理服务质量反馈机制，及时了解患者对护理服务的满意度。
五、工作要求1. 护理人员应严格遵守本制度，不断提高自身素质和业务水平。
2. 护理人员应积极参与护理质量管理活动，为提高门诊护理服务质量贡献力量。
3. 护理管理人员应加强对护理工作的监督和指导，确保护理质量管理制度的有效实施。
4. 门诊护理质量管理委员会应定期召开会议，研究、解决护理质量管理工作中存在的问题。
六、奖惩措施1. 对在护理质量管理工作中表现突出的护理人员给予表彰和奖励。
2. 对违反护理质量管理制度、影响护理服务质量的行为，给予批评教育或相应的处罚。
七、附则本制度由医院护理部负责解释，自发布之日起实施。
如有未尽事宜，由医院护理部负责修订。
医疗护理质量监督管理制度第一章总则第一条为了加强医疗护理质量监督管理工作，提高医疗服务质量，保障患者安全，依法规范医院内护理工作，订立本规章制度。
第二条医疗护理质量监督管理制度适用于本医院全部护理人员，并应严格执行。
第二章职责及权限第三条护理部门负责医院内护理工作的管理和监督，负责订立护理质量监督管理规定，明确职责和权限。
第四条护理部门应依据医院的具体情况，订立护理工作的标准、流程和规程，并监督护理人员的执行情况。
第五条医院各科室负责护理工作的组织和实施，严格依照护理部门的标准、流程和规程进行操作，并搭配护理部门的监督工作。
第六条医院护理人员应严格遵守专业道德规范，保护患者的合法权益，供应安全、有效的护理服务。
第七条医院管理层应供应必需的人力、物力支持，为护理工作供应必需的条件和保障。
第三章护理质量监督管理机制第八条建立定期的护理质量监督评估机制，对护理工作进行评估和监测，及时发现问题并采取必需的措施加以解决。
第九条护理质量监督评估工作应包含护理质量评估、护理工作流程评估、护理设备评估等方面，并及时形成评估报告，提交护理部门和医院管理层。
第十条护理质量监督评估结果应及时通报相关科室负责人和护理人员，并建立台账记录，追踪整改情况。
第十一条医院应建立健全护理巡察制度，定期对护理工作进行巡察，并以巡察记录为依据，加强护理工作的管理与改进。
第十二条护理人员应严格执行护理质量监督管理制度，在工作中合理运用护理技术，做到安全、规范、有效，并及时反馈问题和建议。
第四章护理质量事故和投诉处理第十三条医院应建立健全护理质量事故和投诉处理机制，确保患者的投诉得到及时、公正、有效的解决。
第十四条护理部门应设立特地的护理质量事故处理组，并配备专职人员，负责事故的调查和处理工作。
第十五条护理质量事故处理组应依据事故的性质和严重程度，采取相应的处理措施，并及时将处理结果报告给医院管理层和相关部门。
第十六条医院应建立患者投诉处理制度，明确投诉的受理部门和流程，并要求护理人员乐观搭配调查，并妥当处理投诉事件。
医院护理工作质量管理制度医院护理工作质量管理制度初稿第一章总则第一条为加强医院护理工作质量的管理，提高护理服务质量，保障患者安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国护士条例》等法律法规，结合本医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本医院所有护理人员及相关部门。
第三条本制度的宗旨是：以患者为中心，以质量为核心，持续改进护理工作，确保护理安全，提高护理服务水平。
第二章组织与管理第四条成立医院护理质量管理委员会，负责护理工作质量管理的决策、监督和协调工作。
第五条护理质量管理委员会下设护理质量控制办公室，负责日常护理质量管理工作的组织实施。
第三章质量标准与规范第六条护理工作质量标准：（一）符合国家相关法律法规和行业标准；（二）遵循护理操作规范和护理程序；（三）确保患者安全，预防并发症；（四）提供温馨、高效、优质的护理服务。
第七条护理工作规范：（一）护理人员应具备相应的职业资格和技能；（二）护理人员应定期接受专业培训和考核；（三）护理人员应保持良好的职业形象和职业道德；（四）护理人员应积极与患者沟通，了解患者需求。
第四章质量控制与监督第八条质量控制：（一）建立护理质量监控体系，定期对护理工作进行评估；（二）对护理质量进行数据分析，发现问题及时整改；（三）对护理不良事件进行调查处理，防止类似事件再次发生。
第九条监督检查：（一）护理质量管理委员会定期对护理工作进行监督检查；（二）设立护理质量投诉渠道，接受患者及家属对护理工作的投诉；（三）对护理质量投诉进行核查处理，确保问题得到解决。
第五章培训与考核第十条护理人员培训：（一）制定年度护理人员培训计划，确保护理人员掌握相关知识和技能；（二）开展多种形式的培训活动，提高护理人员业务水平；（三）鼓励护理人员参加专业学术活动，拓宽视野。
第十一条护理人员考核：（一）设立护理人员考核制度，定期对护理人员技能和知识进行考核；（二）考核结果作为护理人员晋升、评优的重要依据；（三）对考核不合格的护理人员，进行补考或培训。
医疗机构护理质量管理标准规范一、前言医疗机构护理质量管理是保障患者安全和提高护理质量的重要保证。
本文旨在确立医疗机构护理质量管理的标准规范，以便统一护理操作流程，提高护理服务的专业性和质量。
二、护理质量管理1. 护理质量评估1.1 护理质量评估内容包括：患者满意度、护理计划实施效果、护理手册的执行情况等。
1.2 护理质量评估应定期进行，并记录评估结果和改进措施。
2. 护理质量控制2.1 护理质量控制应包括质量监测、质量分析和质量改进。
2.2 质量监测应定期进行，对护理过程中出现的问题进行监控和记录。
2.3 质量分析应根据质量监测结果进行，分析护理操作过程中潜在的影响因素，并制定改进方案。
2.4 质量改进应根据质量分析结果，对问题进行改进和优化。
3. 护理质量培训3.1 医疗机构应定期对护士进行护理质量培训，包括护理技术的学习、新技术的应用、沟通技巧等方面。
3.2 护理质量培训应针对护士的实际需求，提供个性化的培训计划。
4. 护理记录4.1 护理记录应准确、完整、规范。
4.2 护理记录应包括患者基本情况、护理操作过程、护理效果评估等内容。
4.3 护理记录应及时完成，并保持机密性和可追溯性。
5. 患者安全管理5.1 医疗机构应建立患者安全管理制度，包括预防跌倒、误吸、感染等风险控制措施。
5.2 护士应具备基本的患者安全意识，采取有效措施确保患者的安全。
6. 护理质量宣教6.1 护理质量宣教应通过多种形式进行，包括宣传册、宣讲会、知识问答等。
6.2 护理质量宣教应以患者为中心，提高患者对护理质量的认知和参与度。
三、总结医疗机构护理质量管理标准规范的制定对于提高医疗机构护理质量具有重要意义。
医疗机构应按照本标准规范，建立科学的护理质量管理制度，不断提高护理服务的专业性和质量，以更好地满足患者的需求和期望。
同时，护士应积极参与培训和提升自身的综合素质，为患者提供优质的护理服务。
医疗机构和护士的共同努力将推动医疗护理事业的发展，提升全民健康水平。
为提高护理服务质量，确保患者安全，加强护理管理，根据《中华人民共和国护理法》及国家卫生健康委员会相关文件要求，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、护理服务质量要求1. 护理人员应具备良好的职业道德和业务素质，严格遵守护理规范，确保患者安全。
2. 护理人员应严格执行查对制度，准确执行医嘱，确保患者用药安全。
3. 护理人员应加强病情观察，及时了解患者病情变化，为患者提供优质的护理服务。
4. 护理人员应做好患者心理护理，关心、关爱患者，提高患者满意度。
5. 护理人员应积极参与护理科研，不断改进护理技术，提高护理质量。
三、护理安全管理要求1. 护理人员应加强护理风险管理，识别、评估和控制护理风险，预防护理不良事件发生。
2. 护理人员应严格执行无菌操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内感染。
3. 护理人员应做好患者安全防护，防止患者发生坠床、跌倒、压疮等意外事件。
4. 护理人员应加强医疗器械设备管理，确保设备安全、有效。
5. 护理人员应严格执行交接班制度，确保患者信息、病情、护理措施等准确无误。
四、护理质量管理与监督1. 护理部负责制定护理质量管理制度，组织实施护理质量管理，定期对护理质量进行考核评估。
2. 护理部应加强对护理人员的培训和考核，提高护理人员的业务素质和职业道德。
3. 护理部应建立健全护理不良事件报告制度，对护理不良事件进行调查处理，及时改进护理工作。
4. 护理部应定期开展护理质量检查，对护理质量进行监督，确保护理服务质量。
1. 本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。
2. 本制度由护理部负责解释。
3. 护理人员应严格遵守本制度，如有违反，将按相关规定进行处理。
医院护理质量管理制度
1．成立由护理部主任、护士长、科室护理质控人员组成的护理质量管理小组，负责全院的护理质量督导、检查。
2．质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
3．各科室质量检查小组对本科的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给护理部，分析原因并制定整改措施。
4．护理质量管理小组对全院的护理质量，每月检查一次，检查结果在全院护士长例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。
5．严格执行差错事故防范措施，减少差错发生率，并定期对已发生的差错事故进行分析，做到警钟长鸣。
6．加强各级护士的“质量第一”教育，制定各项常规与制度，组织业务学习、技术操作，推动优质服务。
7．对患者及家属的投诉、纠纷及护理安全隐患，做到三不放过（事件未调查清楚不放过，当事人未受教育不放过，整改措施未落实不放过）。
对问题要调查核实讨论分析，提出改进措施和投诉反馈。
8．认真执行护理不良事件报告制度。
医院护理质量工作制度一、总则第一条为了提高医院护理质量，保障患者安全，提高患者满意度，根据国家有关法律法规和卫生行政部门的规定，制定本制度。
第二条本制度适用于本院所有护理人员，及相关职能部门。
第三条本院护理质量工作坚持以患者为中心，以提高护理服务质量为核心，遵循科学管理、规范操作、持续改进的原则。
第四条本院护理质量工作实行院长负责制，护理部具体负责组织、协调和监督护理质量工作。
二、护理质量组织管理第五条护理部设立护理质量管理委员会，负责制定护理质量工作计划、目标和工作措施，组织护理质量检查和评价，对护理质量问题进行调查和处理。
第六条各临床科室设立护理质量小组，负责本科室护理质量管理工作，对本科室护理质量问题进行调查、分析和改进。
第七条护理部、科室护理质量组织定期召开护理质量会议，分析护理质量情况，提出改进措施。
三、护理质量控制第八条护理部制定护理质量标准及操作规程，组织护理人员学习、培训，并进行考核。
第九条护理部对护理人员进行业务培训和职业道德教育，提高护理人员的业务能力和服务水平。
第十条护理部加强对护理设备、药品、器械的管理，保障护理设备、药品、器械的安全有效。
第十一条护理部建立健全护理不良事件报告制度，对护理不良事件进行调查、分析、处理和反馈，制定预防措施。
第十二条护理部加强对患者满意度调查的管理，定期进行患者满意度调查，分析满意度结果，提出改进措施。
四、护理质量持续改进第十三条护理部根据护理质量检查、患者满意度调查结果，制定护理质量改进计划，并组织实施。
第十四条护理部加强对护理质量改进成果的推广应用，提高护理质量。
第十五条护理部定期对护理质量工作进行总结，对护理质量管理工作进行评价，提出改进措施。
五、护理质量考核与奖惩第十六条护理部建立健全护理质量考核制度，对护理质量进行检查、评价，并提出奖惩意见。
第十七条护理部对在护理质量管理工作取得优异成绩的护理人员进行表彰和奖励。
第十八条护理部对违反护理质量规定，造成不良后果的护理人员进行严肃处理，并根据情节轻重给予相应的处分。
口腔医院护理服务质量控制规范1.四手操作护理质量控制规范1.1 护理部每月定期抽查护理记录单，统计出检查合格率。
1.2 对病人做到六知道（姓名、诊断、治疗、病情、护理、心理），认真细致地做好各项口腔基础护理工作，杜绝并发症发生，保持诊间整洁，认真做好消毒隔离防止交叉感染。
1.3 准确执行医嘱，认真完成各项护理措施，严防差错、事故发生。
1.4 制定护理计划，并根据病人病情变化，提出护理问题和措施，做出效果评价。
1.5 对犹豫、观望型的患者了解心理状态，详细解释手术和治疗办法，让患者有信心配合治疗。
1.6 记录文件：患者病例、患者护理质量检查记录本。
1.7 备齐抢救药品、器械，保证应急使用。
2. 基础护理质量控制规范2.1 护理部每月检查抽查基础护理20 人次，统计出基础护理检查合格率（基础护理包括：诊间责任区内的5S 管理、病例书写、护理记录、物品摆放、消毒隔离、四手操作流程等）。
2.2 保持诊间整洁、治疗台、牙椅摆放标准，让患者舒适、安全。
2.3 基础护理要求做到物品摆放达到5S 标准，个人形象得到星级服务标准。
无并发症，无患者摔倒、交叉感染等。
2.4 记录文件：基础护理质量检查记录本。
3. 护理人员技术操作控制规范3.1 护理部每月考核护理人员技术操作，统计出护理技术操作合格率。
3.2 护理人员严格遵守各项操作的无菌原则。
3.3 按照各项技术操作的标准，做到操作规范化。
3.4 记录文件：护理人员考核记录本。
4. 急救物品控制规范4.1 护理部定期检查急救物品，统计出急诊急救物品完好率。
4.2 抢救药品种类齐全标签明显，器械、设备完善，保持功能良好，做到“四定”（定人保管，定时消毒、定点放置、定量供应）。
4.3 抢救物品用后及时处理、补充，消毒物品每周检查更换一次，每月清点一次，严格交接班，急救物品不经护士长同意不许随意外借。
有效期前2 个月需提出申购单。
4.4 贵重治疗仪器设备 1 机1 卡，建立使用档案，专人妥善管理，定期维修保养，掌握各类物品的性能，及时消毒分别保管，保持仪器，器材无锈蚀，无丢失，无损坏，处于良好备用状态。
医院病区护理质量管理规范一、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程1 考核内容、要点、办法、督检项目1.1考核内容①健全的护理工作制度护理人员管理制度比如，劳动纪律，着装、值班管理护士办公室管理制度：办公室是护士处理医嘱，填写护理表格，书写护理记录，对病室进行监控，进行交接班的场无菌物品与有菌物品应分开放置。
（1）所。
（2）室内陈设规范化，不得随意改动。
不得摆放工作人员的私人用物。
（3）保持室内清洁整齐、安静每班清扫一次，每周大扫除一次。
（4）工作人员不得在室内闲谈、吸烟、会客、做与工作无关的事（5）患者不准进入办公室，严禁摆放危险物品。
治疗室工作制度室内布局合理，无菌区、清洁区、污染区三区分区明显物品应摆放有序，并定位摆放，物品若有损坏、外借、遗失、用完要严格交接，班坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品表面，地面、台面包括污物桶清洁干净。
操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。
操作前衣帽整齐、戴口罩，严格执行无菌各项无菌操作规程；无菌物品与有菌物品应分开放置。
过期物品严禁使用；无菌物品要（手套、吸氧管、输液器、注射器等）一人一用一丢弃；抽出的药液、配制好的静脉、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒须注明时间，超过24小时不得使用；止血带一人一根，体温计一人一支，用后用含氯消毒剂浸泡30分钟消毒，晾干备用；治疗室氧气筒随时处于备用状态，要有四防标识，要有启用日期，使用记录、每周大检查一次，湿化瓶使用后消毒并干燥保存。
治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车、换药车必须配有快速手消毒剂每日紫外线空气消毒一次，照射时间60分钟，并按要求记录每日按规定进行医疗废物分类及处置并登记。
护理工作核心制度主要是分级护理、查对制度、交接制度，护理文书书写规范制度、一般消毒隔离制度、护理查房制度、心肺复苏培训制度岗位职责护士长护师、、护士；②建立疾病护理常规，（1）除按一般护理常规（T、P、R、BP）及分级护理规定进行护理外，患者在接受各项躯体治疗时，还要同时按躯体治疗护理常规进行护理。
（2）入院三天内送检大便、尿标本，每日询问大小便情况，3天无大便者给予通便药或灌肠，12小时无小便者报告医生及时处理。
3 发口服药时，严格查对。
熟记外貌，防止冒领4做各种治疗时，应向病人说明，以取得合作和信任。
不合作者需2人同时去执行。
5督导他们养成好的规律的作息习惯，注意病人衣物的增减及夜间的保暖，以免受凉。
6应鼓励和督促患者尽可能参加各种集体活动，不可让其终日独处一室或终日卧床。
应组织恢复期病人按时参加工娱疗活动，以逐步适应社会生活。
7住院期间，须经医生许可，才能与外界电话联系。
8注意病人卫生，集体进食（有躁动、拒食、暴饮暴食）重点观察，密切观察睡眠，必要时给药，避免病情恶化。
不得蒙头睡，9经常巡视。
10精神病特殊症状的护理（1）防逃跑：有幻觉、不安心住院、不配合治疗、新入院3天（2）逃跑时段：开门、院内散步，工娱疗活动，探视，特殊检查（3）外出、活动护士严格清点交接病人数（4）病房门窗设备、门锁定时检修。
钥匙避免窃取，或遗失。
一旦发生通知病区护士长，及时组织人员寻找。
未找到前，加强安保。
直至药匙找到防自杀：随时收缴危险物品，特别是外出（探视，检查、活动）归来。
工作人员活动区域，如治疗室、值班室、医生办公室、护士站禁止进入随时锁门，防止窃取危险物品。
防藏药严重患者进观察室自杀应急措施积极抢救、汇报上级、保持现场，注意隔离。
避免张扬防冲动伤人毁物收缴危险物品，隔离观察、治疗时两人同出同进病室内设施坚固，不易拆卸，不易毁坏防兴奋躁动隔离，至安静病房，耐心解释护理技术操作规程，技术操作合格率≥95%；给氧操作规程；测T、P、BP操作规程；肌内注射；静脉输液；皮下注射；导尿；吸痰③建立护理工作应急预案；防逃跑预案汇报、外出寻找、通知有关单位查找避免声张，回来后热情接待，查危险品，写护理记录防自杀预案④建立各类人员岗位技术能力要求并落实。
1.2考核要点①护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；②制度各级护理人员技术能力要求、有定期考核，培训；③有护士技术档案；④有紧急状态下对护理人员的调配方案和重点环节管理办法。
1.3考核办法①查阅护理部、护理单元资料文件；②实地考核临床护士对各类应急情况处理及掌握情况；③查相关规章制度动态管理，持续改进情况。
2 护理部应备的文字资料①国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等;②护理工作制度；③各级人员岗位职责;④护理常规、操作规程;⑤各项护理应急预案、落实记录;⑥各类人员岗位技术能力要求;⑦对规章制度修正、补充持续改进文字资料。
3 护理单元应准备的文字资料①医院、护理部下发的业务管理的文件和通知；②国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等；③护理工作制度；④各级人员岗位职责；护士长的岗位职责；护师的岗位职责；护士的岗位职责⑤护理常规、操作规程（给氧操作规程；测T、P、BP操作规程；肌内注射；静脉输液；皮下注射；导尿；吸痰⑥各项护理应急预案、实施记录；⑦各类人员岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况。
4 督检项目及存在的问题①核心制度是否建立健全，是否与实际工作相符，护理部的文字材料是否与科室一致，是否持续改进②检查护理核心制度执行情况核心制度包括查对制度、交接班制度、分级护理制度。
（4．1、查对制度要求：①是否有制度，该制度是否健全，是否与工作相符；②询问护士对查对制度的掌握情况；③提供查对医嘱的记录。
存在的问题：1、查对制度不严密，无可操作性；2、护士对查对制度掌握的不好，特别是理解得不好3、不能提供查对医嘱的记录：没有医嘱提示本；有的转抄过程多，又没人核对；未做到下一班核对上一班的医嘱；而且查对登记没有具体参加人员，有时记录的信息不真实。
4．2、交接班制度要求：①是否有交接班制度；②是否有交接班记录本并签字；③接班人员对危重病人病情的掌握情况、对毒麻药数目的核对、对应急和抢救物品的核对；④病房病人转入、转出的交接记录；存在的问题：1、制度不严谨，与实际不符；2、对制度掌握得不好；3、各种交接班本，字迹草，不签全名；4、有的不能做到班班交接；5、交接班记录不交重患；6、物品、药品交接与实际不符；7、个别物品、药品特别是常备药、液体无交接；8、药品不按要求保管；9、抢救车药品、物品与一览表不符。
4.3 分级护理制度要求：1、护理部与科室月工作量统计中有“一级护理人数的记录”；2、抽查一级护理病人护理到位情况，询问病人以往护理到位情况。
存在问题：1、护理部主任、护士长对重病人、一级护理病人心中无数；2、护士对级别护理制度掌握不好，尤其是对巡视时间不掌握；3、责任护士对病人病情掌握不全，如既往史、主诉、阳性体征、入院方式、入院时间、口服药、病人化验及辅助检查阳性的指标、病人可能出现的并发症及防治、观察的要点等；对病人饮食、二便、睡眠了解的不好；护士对病人的健康指导落实得不到位，病人和家属掌握得不好，没有针对性的康复计划；4、一级护理病人：①床单位要求：床上、床下、床头桌清洁整齐：被服整洁；床头标识齐全；存在问题：床单位不整洁，被服不干净，床不舒适，床上床下物品多，不规范，男女混住，床单位中间没有隔帘；重病人未铺中单及橡胶单；有的医院没有患者服；家属躺在空床上；床头卡上无过敏标识、饮食标识。
②清洁舒适：要求：体位舒适，全身皮肤、头发、口腔、指甲清洁，穿刺点伤口清洁，监测导线、电极洁净，位置合理。
存在问题：患者卧位不舒适，术后应该给予病人半卧位的未给，指甲长、黑，口腔有异味，伤口周围有粘膏痕迹；③各种管道：要求：各种管道清洁、通畅，定期更换，引流量记录准确。
存在问题：各种管道无标识，摆放混乱；引流量记录与实际不符；各种管道接口处无保护措施。
④压疮要求：上报要有记录，有文字材料，有措施，有实施，护理部对其有监控。
存在问题：没有褥疮上报制度，有的虽然有，但是与实际不符，有的无跟踪评价及评估记录；护理部有的无评估，有的评估指导不及时；上报表项目不全，不能真实体现病人的褥疮现状，对有可能发生褥疮的无管理办法或办法不确切。
二、护理工作目标管理1 考核内容、要点、办法、督检项目1.1考核内容①护理部实行目标管理，各项管理目标明确②设置护理质量管理委员会③有护理质量考核标准，考核办法，持续改进方案④有质量管理监督，协调机制并落实1.2考核要点：①护理部工作发展规划3-5年，年度计划，年度、半年工作总结、制度情况及质量②护理部年度工作计划及实施方案③护理各项质量目标，达标率④护理工作目标达标率≥95%⑤医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级或二级质量管理体制，职责明确⑥护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、对管理流程的持续改进⑦对护理质量相关问题与相关部门能有效协调⑧护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准⑨护理部、护理单元评价标准的制定执行⑩护理部年季科月质控实施改进情况⑾对护士的绩效考核及工作评价的情况1.3考核办法①查看护理部、规划、年度计划、年度、半年工作总结②查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质检中是否按标准执行，质量标准修正情况③查看护理部年、季质量检查、分析、改进记录；科护士长季、月；查看科室月、质量检查、分析、改进记录④查护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排2 护理部的应备的文字资料①护理部3-5年规划、年度计划、年度、半年工作总结②护理部年、季质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录③护理质控组季、月质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录④护理单元月质量检查分析、改进记录⑤院、科基础护理质量标准及达标率、危重病人护理质量标准及达标率⑥专项质控检查标准、质控、持续改进记录⑦护理行政、业务查房规范、评分标准、查房记录等3 护理单元的文字资料①护理单元的质控小组分工、职责、质控安排②科室护理质量评价标准和评分标准、质控小组活动记录，向上级质控组提出的建议③护理行政、业务查房的记录等4 督检项目及存在的问题Ⅰ、护理部三级管理体系要求：①护理部主任—科护士长—病区护士长②要有三级管理体系结构图；③有各级人员职责。
存在问题：1、大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长，但只有内、外科各一个，实际上也二级管理，有的兼职，既是专职质控员，又是病区护士长；2、个别岗位人员无岗位职责，或与实际工作不符。
Ⅱ、护理质控要求：1、护理部有专职质控人员；2、每月有质量监控记录；3、有对质量问题的分析文字记录；4、有相应的反馈形式。
