圈图团团躲黯志孺摘要目的了解北京市某二甲医院临床不合理用药情况，探讨医院药事管理委员会在监督合理用药方面所起到的作用。
方法收集北京市顺义区医院２００６年１月～９月的住院患者病历按每周随机抽取２０份，共７２０份进行分析统计。
结果不合理用药１７６份，分别在重复用药、用药时程过长、溶媒使用、合并用药等方面存在问题。
结论该院临床药物应用中存在不合理现象，医院药事管理委员会制定了相关规定加强对药物合理应用的监督。
关键词住院患者病历用药分析合理用药医院药事管理委员会北京市顺义区医院是一家北京市二级甲等医院，并通过ＩＳ０９００１质量管理体系认证。
为了了解该院用药情况，笔者对该院２００６年ｌ一９月住院患者病历抽取７２０份进行调查，挑选出有代表性的病历进行分析探讨，以供参考。
１．资料与方法随机抽取２００６年１～６月病历７２０份，根据说明书、公开发表的国内外文献及公开出版的书籍，对病历中药物的用法用量、配伍、合并用药等情况进行系统分类和统计分析。
２，结果病历中不合理用药情况见附表。
３．不合理用药分析３．１溶媒选择不当病历：２００５年３月１４日，心肾：舒血宁注射液１４ＩＩｌＩ加入０．９％ＮＳ５００Ｉｌｌｌ静滴，应与５％ＧＳ２５０ｒｎｌ～５００ＩＩｌｌ稀释后静滴。
３．２用药时程过长病历：２００５年４月２５日，心肾：患者，病因为发热原因待查，２００６年１月４５２００７．７北京市顺义区医院（１０１３００）赵冰２４日入院，２００５年３月４日出院，在住院期间病人先后使用加替沙星、阿洛西林钠、亚星（头孢呋辛）静点，后口服头孢克洛胶囊。
分析：从住院开始到现在用抗生素长达３３天，不符合用药规定。
此类病例应做耐药菌培养，找出适当的抗生素。
３．３重复用药病历：患者于８月２５曰上午１０时１４分静滴２支头孢哌酮３９；８月２５日下午１５时１４分，静滴头孢哌酮舒巴坦钠３９，皆为临嘱。
长嘱为８月２５日３：１１，头孢哌酮３９／ｂｉｄ静滴２支。
分析：用药重复，大剂量使用抗生素。
第三代头孢菌素为广谱抗菌素，对革兰氏阳性菌的抗菌作用普遍低于第一代，而对革兰氏阴性菌的作用较第二代头孢菌素更为优越。
特别是头孢菌素与Ｂｚ内酰胺酶抑制剂的联合制剂，可有效治疗产ｐ：内酰胺酶的致病菌引起的感染，抗菌作用增强。
此类药物进入临床以来备受关注，使用相当广泛（头孢哌酮／舒巴坦的用药频度连续２年位于前两位）。
但广谱抗菌素大量重复使用带来的副作用也是相当严重的，这就是耐药菌株的不断出现，院内感染日益严重。
临床现在提倡给住院病人做药敏实验，以确定致病菌的种类，做到有的放矢，减少抗菌素滥用带来的严重后果【”。
３．４不合理配伍病历：２００５年４月３日，呼吸消化内科：雷尼１５ｍｇ／ｂｉｄ硫糖铝１．０ｍｇ／ｔｉｄ。
分析：雷尼为组胺Ｈｚ受体颉颃剂与硫糖铝合用时，由于前者化学结构与组胺相似，可通过选择性阻断外源性或内源性组胺作用于胃腺体壁细胞的Ｈ２受体，后者可抑制胃酸分泌，并在溃疡表面形成保护膜，从而起到机械保护作用，两药联用后，后者可使前者的吸收减少，血药浓度下降而降低疗效【２】。
３，５抗生素不合理联用病历：头孢克洛干混悬剂（希刻劳）０．１１２５９×６包，１袋ｔｉｄ，培菲康２４粒×１瓶，ｌ粒ｂｉｄ，培菲康为活菌制剂，内含双歧杆菌、嗜酸性乳杆菌和粪链球菌，若与头孢克洛合用，可因后者的存在而被灭活或被抑制，而头孢克洛因前者的存在使药效降低，因此两者宜分开服用，以利于发挥各自疗效，达到治疗目的。
３。
６选择药物不当病历：张某，男，１岁，１０％ＧＳ１００ＩＩｌｌ＋克林霉素磷酸酯（力派）０．１２９，ｉｖｇ仕ｑｄ×２天，克林霉素可增强神经肌肉阻滞作用，力派说明书上也注明小于４岁儿童慎用。
３。
７给药方案不当病历：０．９％ＮＳ１００ＩＩＩｌ＋青霉素钠２４０万单位ｉｖｇｎｑｄ×３天大多数ｐ一内酰胺类属时间依赖性抗生素，最大效能取决于给药间隔期药物浓度维持超出ＭＩＣ（最低抑菌浓度）的时间，它的杀菌效应与体内血药浓度在ＭＩＣ以上的时间成正比，而不与最高浓度相关。
主要用于细菌的繁殖期（细菌繁殖周期为６小时～８小时），而大多数Ｂ一内酰胺类抗生素Ｔ。
，。
很短，后效应很弱。
因此，除个别Ｔ。
，：很长的药物（如头孢瑚松）可每日给药１次～２次，其余较短者１日的剂量２次一４次给药比１次给药效果好，且不易产生细菌耐药性。
４．医院药事管理委员会制定的相关对策在这次病历分析中发现，导致不合理用药的原因，除受医药学发展水平及国民经济的影响外，另一个重要的影响因素是人：①医药工作者缺乏相应的专业技术知识和实际经验。
②医药工作者之间工作交流不充分，医嘱字迹潦草，语言表述不清，使用药物信息传递错误。
③少数医生受经济利益驱使，致使处方行 万方数据为扭曲。
为此，该院药事管理委员会制定了相关的制度，加强了对药品使用的监督指导工作。
４．１不良反应报告制度临床应加强不良反应的监测工作，只要正确、合理、规范地应用药物，许多不良反应可以及早发现或避免，从而更有效地保证临床用药安全Ｉ”。
该院认真贯彻落实《药品管理法》及《药品不良反应报告和监测管理办法》，建立了药品不良反应报告制度及程序：①药品不良反应监测报告实行逐级、定期报告制度，必要时可以越级报告。
医生、护士及药剂人员有责任、有义务报告药品不良反应。
②药品不良反应应信息员发现药品不良反应，应报告医务科。
典型病例详细填写《药品不良反应／事件报告表》。
描述事件发生时间、地点、涉及药品名称、批号、生产厂家、不良反应的表现、诊治过程、转归情况、是否为计划内免疫药品、报告人及联系电话。
由医务科报告上级药品不良反应监测中心。
③需报告的药品不良反应包括：用药过程发生的药品说明书载明或未载明的不良反应；严惩的不良反应；注射疫苗引起的群发不良反应；未在本院用药而发生不良反应，来院诊治的不良反应。
④所发生的不良反应，由医务科组织讨论、分析、评价，并采取有效措施，减少和防止药品不良反应的重复发生。
４．２抗菌药物分级管理的规定根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌的耐药性、不良反应和药品价格，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用。
①非限制使用（一级）即应用安附表不合理用药情况统计全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的药物。
②限制性使用（二级）与非限制使用抗菌药物相比，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制使用药物。
③特殊使用（三级）不良反应明显，不宜随意使用或临床需加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵者。
在分级原则基础上，制定了分级管理法：①一般对轻度与局部感染首先使用非限制性抗菌药物治疗；严重感染免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物过敏，可选用限制使用的抗菌药物；特殊使用的抗菌药物从严控制使用。
②临床医师根据诊断和患者情况开具非限制使用抗菌药物处方。
患者需要应用限制使用抗菌药物时，应有主治医以上资格的医师同意并签名；患者需要应用特殊使用的抗菌药物，要有严格的指征和确凿的证据，经抗感染专家或有关专家会诊同意，处方要有高级职称资格医师签名。
４．３临床药师工作制度及职责①药师下临床了解药物应用情况，对临床用药提出改进意见。
总结药物使用情况，掌握医院临床用药动态及用药中存在的问题，及时向院有关部门反应解决。
②定期与医务科、感染办共同参加临床查房与会诊，参加危重患者的救治和病例讨论，对药物治疗提出建议。
③药剂科与医务科合作共同组织医院药品不丽蒜盎触强豳Ｃ＾ＰＩＴＡＬ¨ＥＤｌＣｌＮＥ■ｉ—葺｜■■●盈■良反应监察小组的日常工作，收集、整理、分类、储存、评价上报药品不良反应报表，做好信息交流与反馈工作。
④提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识。
定期出版药讯，面向医、护、药及病人，开展用药咨询，并做好记录和总结。
⑤指导护士做好药物请领、保管和正确使用工作。
⑥开展血药浓度监测，推行个体化给药及细菌对敏感药物检验等。
５．讨论与结论医疗机构药事管理委员会的成员是来自医疗机构内部的临床医学、医院感染管理以及药学专业的专家和医疗行政管理人员，因此药事管理委员会具有专业技术、管理职能的优势。
而医疗机构开展合理用药工作所需要的法制化、制度化，正是药事管理委员会工作职责之一。
我院自２００６年以来，针对临床工作中较为普遍的不合理用药方面的问题，药事管理委员会将工作重点逐步转移到如何促进医院药学发展、提高药学服务的技术含量、以法规的形式明确药学部门和临床药学的定位以及保证医院药学的健康发展方面，现已初步取得成效。
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