面瘫-中医病历模板
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首次病程
患者：
吕月平，女，67岁。因“口角歪斜一天”于2013-09-05入院。
病例特点：
1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛，遂到小诊所就诊，具体治疗不详，昨日喝水时发现左侧口角漏水，口角向右歪斜。于今日来我院就诊，门诊拟“中医：
面瘫；西医：
面神经麻痹”收住我科。刻下：
患者口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，左侧面部板滞，麻木，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳后完骨处压痛明显。病程中无发热畏寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食香馨，夜寐安宁，二便正常。
2.体检：
T:
36."2℃P:
78次/分R:
20次/分BP:150/100 mmHg神志清楚，精神可，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心尖搏动正常，未及震颤，心界不大，心率约78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，肛门及外生殖
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器未见异常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
3.辅助检查：
心电图：
1."窦性心律；
2."avl导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。头颅CT：
腔隙性脑梗死。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：
患者因“口角歪斜一天”入院，舌淡红，苔白腻，脉沉滑，四诊合参，辨病当属中医“面瘫”范畴，患者老年女性，络脉空虚，今日天气突然降温，风寒乘虚而入，致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉失于约束，发为本病，辨证当属风寒证。本病当与“中风，面痛病”相鉴别。中风：
有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言语謇涩等临床表现。面痛病：
面部如刀割，火灼状疼痛，不能触碰，而无口角歪斜，闭目不能等症。
西医诊断依据及鉴别诊断：
1.口角歪斜一天
2.查体：
BP150/100mmHg神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显，左侧贝尔征阳性。颈软，颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率约78次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
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3.辅助检查：
心电图：
1."窦性心律；
2."avl导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。头颅CT：
腔隙性脑梗死
4.鉴别诊断：
本病当于中枢性面瘫、三叉神经痛相鉴别。中枢性面瘫：
有口角歪斜但额纹正常还伴有偏侧肢体活动障碍，头颅CT可鉴别。三叉神经痛：
主要表现为：
患侧面部对疼痛敏感，常在无明显诱因下突然出现疼痛，有明显的“扳机点”，无口角歪斜，与之可鉴别。
入院诊断
中医诊断:
面瘫
风寒证
西医诊断:
特发性面神经麻痹
高血压病3级（极高危）
腔隙性脑梗死
诊疗计划：
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1."完善入院常规检查。
2."治疗以针灸、中频理疗、红外线理疗为主，辅以降压，抗病毒、营养神经等综合治疗。
3."嘱患者尽量避免面部受风寒，畅情志，清淡饮食，中药予以散寒祛风通络治法，方选牵正散加减化裁，方药如下：
白僵蚕10g防风10g丹参10g陈皮6g
神曲6g红花10g甘草6g蒲公英10g
麦冬10g制半夏10g麻黄6g干姜6g
上方诸药按本院常规煎煮，取汁300ml，分两次服用，一日一剂。
