科室医疗管理记录手册
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***中医院
科室医疗管理记录册
科 室
年 度
目 录
1.核心医疗工作制度一览
2.科室工作人员基本情况一览
3.科室组织结构图
4.科室平面示意图
5.科室主要设备一览
6.科室医疗质量控制方案制定要求
7.科室医疗质量控制方案
8.科室医疗业务发展规划
9.科室年度医疗工作计划
10.科室季度医疗工作计划和月安排
11.各类会议/文件/通知科室传达学习记录
12.科室质控小组活动记录（月）
13.科室质量与安全教育记录（月）
14.科室业务学习记录（月）
15.科室医疗质量自查记录（月）
16.科室主要质量、效率、安全指标完成情况统计（月）
17.科室三基培训考核记录（月） 18.科室病例讨论记录（月）（汇总记录）
19.科室医疗教学查房病例统计表（月）
20.科室开展等级医院技术项目记录
21.科室不良事件和医疗安全隐患登记、分析记录
22.科室内部奖惩评定记录
23.上半年工作小结
24.下半年工作小结
25.年度工作总结
26.科室大事记
27.自定义
核心医疗工作制度一览
1、首诊负责制
2、三级医师查房制度
3、病例讨论制度（疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度）
4、会诊制度
5、危重患者抢救制度
6、手术管理制度（江苏省手术分级管理规范、围手术期管理制度）
7、分级护理制度
8、查对制度
9、病历书写规范与病案管理制度（关于加强病案管理的若干规定、关于加强病案管理的补充规定、江苏省住院病历质量缺陷检查标准[2009]）
10、值班、交接班制度 11、技术准入制度（医疗技术管理制度）
12、临床用血审核制度
13、医疗事故防范与处置预案
14、医疗质量与医疗安全奖惩考核办法
15、严重创伤病例诊治管理规定
16、医疗不良事件报告制度
17、抗感染药物使用管理办法
【备注】以上制度详细内容参见院内网医务信息发布站点
科室构成人员基本情况一览表
姓 名 性别 出生年月 参加工作时间 学 历 职 称 职 务 备 注
【说明】本表用于登记定科人员，包括医生和护士；对口支援、进修、短期学习等情况在备注栏填写；轮转人员请在备注栏说明轮转于本科室的时间。
科室组织结构图
其他人员：
科室平面示意图
【说明】此图为示意图，须标注出房间床号或房间功能 科主任：
科副主任：
护士长：
科秘书：
诊疗组一
组长：
组员：
组员：
组员：
组员： 诊疗组二
组长：
组员：
组员：
组员：
组员： 诊疗组三
组长：
组员：
组员：
组员：
组员： 诊疗组四
组长：
组员：
组员：
组员：
组员： 科室QC小组名单： 三基三严工作督导：
科室病历质控员： 科室主要设备一览表
序号 设备名称 型 号 设备编号 设备状态 备 注
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【说明】备注栏须注明设备存放地点，如：病区、门诊或设备调度中心等。
科室医疗质量控制方案制订要求
一、目的
切实增强质量意识，严格进行质量控制，实施医疗质量的持续改进 二、质量控制的实施主体
科室质量控制小组（科主任、护士长、科室质控员）
三、质量控制的对象
本科室全体医务人员
四、质量控制参照标准
医疗卫生管理法律、法规、部门规章及诊疗护理操作规范、三级医院评审细则、病历书写规范、医院综合目标管理及科室质量目标等。
五、质量控制的方法
通过加强对基础质量、环节质量管理控制，最终提高终末质量；同时结合终末质量监测结果的分析总结，反馈重点控制有关基础质量和环节质量，保证质量持续改进。
六、质量控制的实施细则
1、研究医院科室发展要求，制定和完善科室发展计划，依据江苏省三级医院评审细则，省（市）级重点专科、重点学科建设要求，科室建设管理规范，结合医院综合目标管理的质量目标和医院要求制定科室质量分解目标，完善科室发展计划（包括建设省（市）级重点专科、重点学科及科研、培养、教学计划等），制定质量控制计划。
2、全员质量与安全教育，包括制度教育、规范教育、业务专题教育等，做到主题明确，提高培训质量。认真抓好三基训练，及时传达各类会议精神。
3、对计划实施情况进行检查、监测
⑴人才梯队队伍建设；
⑵定期进行全面的医事法律、医疗安全及医院科室质量目标、质量指标的收集监测与分析改进等；
⑶各种医用仪器、设备、药品、材料等的使用；
⑷各项卫生管理法律、法规、部门规章（特别是核心医疗工作制度）及诊疗护理操作规范等的执行；
⑸各项医疗文书、记录的书写质量；
⑹服务质量。
4、及时报告医疗不良事件，查找自身存在的安全隐患并及时上报，并定期进行原因分析和总结，提出整改意见。
5、将整改意见付诸实施，并随访监测整改措施实施情况。
6、进行整改措施效果评价，为下一年度制定科室发展计划提供参考。
7、完善记录。质量控制小组，按照既定计划进行运作，各项计划、活动、措施及效果评价必须进行书面留存，形成完整的记录。
科室医疗质量控制方案
质控方案制定人： 制定时间： 审核、科主任：
科室医疗业务发展规划（ 年至 年）
规划编制人： 制定时间： 审核、科主任：
【规划制定要求】应明确业务规划项目，完成时间、进度，所需设备设施、场所等条件要求，人员配备、培养、梯队建设，流程设计与制度安排等具体内容。
科室 年度医疗工作计划
计划制定人： 制定时间： 审核、科主任：
科室 季度医疗工作计划和月安排
内 容 执行情况
月
月
月
科室各类会议/文件/通知传达学习记录
会议类别/文件、通知标题：
会议时间/文件、通知颁布时间： 传达学习时间：
主 持 人： 参加人员：
主题：
会议/文件/通知主要内容：
工作部署：
主 持 人： 记 录 人：
工作监测：
监 测 人： 监测时间：
【说明】工作监测记录应在工作部署确定的监测时限之后完成，主要记录相关工作的完成情况及分析。
科室质控小组活动记录（ 月）
活动时间： 年 月 日 活动层次：□科室 □院级 □市级 □省级
主 持 人： 参会人员（签名）：
活动主题：
活动记录：
工作部署：
记 录 人：
工作监测：
监 测 人： 监测时间：
【QC活动记录要求】1.QC活动指含质量控制方案的制定与实施、对质量控制方案实施情况的监测、分析、整改措施等；2.讨论应由QC小组组长主持，不少于每月一次；3.参会人员应亲笔签名，主持人应审签活动记录。
科室质量与安全教育记录（ 月）
时间： 年 月 日
主 持 人： 参会人员（签名）：
主题：
会议内容：
