心电图医疗质量评价体系与考核标准
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心电图医疗质量评价体系与考核标准
(脑电图医疗质量评价参考此标准)
填报日期： 年 月 日
评价指标 评价要点
评价方法 评
分
一、科室管理（20分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。计6分 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。计1.5分 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，扣1.5分。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。计1.5分 有执业医师未注册的，扣1.5分。
3、执业医师、技师无超范围执业。计1.5分 发现执业医师超范围执业的，扣1.5分。
4、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规范和常规。计1.5分 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规范和常规的，扣1.5分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。计8分。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括心电图室工作制度；心电图室医生职责；心电图室机器维修保养制度；心电图室危急值报告制度；诊断报告书写制度；集体读图及疑难病例讨论制度；差错事故登记及分析制度。 计4分。 科室主要规章制度及岗位职责不完善， 缺一项扣0.5分。扣满4分为止。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。计4分。 发现科室医护人员未能执行相关规章制度和履行相应职责者，发现一次扣1分。扣满4分为止。
3、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。计3分 1、制定有本科室突发事件应急预案。计1.5分。 无相应预案扣1.5分。
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。计1.5分。 无联系渠道扣1.5分。
4、严格落实质量管理要求，不断自我改进与提高。计3分 1、每月召开科室医疗质量与安全工作会议。计1.5分。 未按规定召开科室质量与安全会议扣1.5分。
2、针对本月存在的质量与安全问题，提出改进措施。计1.5分。 发现问题，缺改进措施及督办记录扣1.5
分。
二、患者服务与患者安全（10分）
1、就诊环境和服1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、环境脏乱，一次扣0.5分。
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务态度。计3分。 安全的就医环境。计1分。
2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。计1分。 存在泄露患者隐私，不尊重患者民族习惯、宗教信仰的，一次扣0.5分。
3、对待患者耐心细致、热情周到，不无故拖延检查或推诿患者。计1分。 对待患者粗暴，故意拖延检查或推诿患者的，一次扣0.5分。
2、患者投诉与纠纷处理。计1分。 科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。计1分。 科室未建立投诉渠道，或有投诉记录无整改意见的，一次扣0.5分。
3、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。计1分。 在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，使用包括姓名、性别、床号等方法确认患者身份。计1分。 未执行查对制度，患者身份弄错的，一次扣0.5分。
4、建立差错事故登记制度。计1分。 建立差错事故登记制度，并对事故原因进行登记分析。计1分。 未建立差错事故登记制度，或有差错事故登记无分析记录的，一次扣0.5分。
5、认真执行“危急值”报告制度。计4分。 1、科室制定急需报告临床的“危急值”临界标准。计2分。 1、科室未制定“危急值”临界标准扣2分。
2、对超过临界标准的患者须第一时间通知管床医师。计2分。 2、超过临界标准未及时告知临床，发现一次扣0.5分。扣满2分为止。
三、急诊心电图质量控制与持续改进（20分）
加强急诊心电图管理，不断提高急诊心电图质量。计20分。 1、科室应设置急诊抢救绿色通道，对所有急诊病人和各类危急重患者实行优先抢救、优先检查，与医疗相关的手续后补办的原则。计4分。 未按规定设置急诊抢救绿色通道扣2分。
有抢救绿色通道不执行，扣2分。
2、急诊心电图检查能24小时满足临床需要。计2分。 不能提供24小时急诊心电图检查扣2分。
3、急诊心电图检查迅速及时，节假日急诊1小时内到达。计5分。 急诊检查不及时，未造成重大后果的发现一次扣0.5分，扣满5分为止；造成重大后果的5分全扣并按医院规定处罚。
4、及时完成急诊心电图报告，结果报告时间≤30分钟。计5分。 未在规定时间内出具报告，未造成重大后果的发现一次扣0.5分，扣满5分为止；造成重大后果的5分全扣并按医院规定处罚。
5、急诊心电图检查应具有相应资质人员对心电图报告进行审核及发放。计2分。 未按规定执行，发现一次扣0.5分。扣满2分为止。
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6、急诊心电图质量控制符合临床心电图质量控制要求。计2分。 急诊心电图质量达不到临床心电图质量控制要求，发现一次扣0.5分。扣满2分为止。
四、临床影像质量控制与持续改进（40分）
1、实行影像全程质量管理，确保影像检查质量。计19分。 1、心电图检查前质量控制： （1）科室应制定各项“心电图检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；（2）动态心电图、动态血压检查项目预约时间不超过24小时；（3）病房常规心电图普查预约时间不超过10天；（4）当班医生对临床医师心电图检查申请单进行审查，对有疑问或者不符要求的申请单及时与临床医师沟通。计4分。 未按相应要求执行，一次扣0.5分。扣满4分为止。
2、心电图检查期间质量控制：（1）科室制定各专业影像操作流程；（2）技术操作规范，遵循心电图机操作细则。（3）科室负责对心电图诊疗程序进行评审和确认。计3分。 未按相应要求执行，一次扣0.5分。扣满3分为止。
3、心电图检查后质量控制：（1）心电图检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；（2）心电图检查完毕后设备应回复起始功能状态。计2分。 未按相应要求执行，一次扣0.5分。扣满2分为止。
4、图纸质量 （1）记录图纸导联正确完整，波形稳定清晰。 （2）在患者合作情况下，标压高低差1毫米，基线波动小于3毫米/2秒，毛刺状伪差小于1毫米。 计10分。 查原始记录图纸20份，存在导联记录不全，或导联线接错，图纸波形不清晰，一份不符要求扣0.5分，累计扣满10分为止。
2、心电图报告及时，诊断准确，书写规范，确保影像诊断质量。计18分。 1、影像报告发放及时。 （1）门诊检查结果报告时间门诊患者≤2小时，住院患者≤8小时；疑难病例≤24小时。 （2）住院患者每月普查结果报告时间≤7天。 （3）动态心电图、动态血压检查报告时间门诊≤24小时，住院≤48小时。 计8分。 随机抽查普通报告20分，未在规定时间内发放报告发现一例扣0.5分，扣满8分为止。
2、影像报告书写规范：（1）主要项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）签全名，实习医生、进修生书写的报告必须有上级医师审核。计4分。 随机抽查普通报告20分，发现一份报告不符合要求扣0.5分，扣满4分为止。
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3、心电图报告数据准确，描述正确，诊断明确。诊断符合率≥90%。计6分。 随机抽查普通报告20分，诊断符合率≥90%不扣分，低于90%，每降低5%扣0.5分。扣满6分为止。
3、数字化心电图资料管理。计3分。 心电图资料保存完整，可自动存取与调阅。计3分。 无资料保存扣2分，保存不全，缺一份扣0.1分，直至2分全扣。
五、仪器设备的管理与持续改进（7分）
加强仪器设备
的日常维护保养工
作，保持设备正常
运转状态。计7分。
1、建立科室设备操作规程，并制成操作手册或上墙明示。 未按规定执行扣1分。
2、科室应有专人负责设备的保养及维护，并有完整的保养及维护记录。 未按规定执行扣1分。
3、设备在使用前，应对相关技术人员进行专业培训，并取得上岗许可证方可上岗操作。 未按规定执行扣1分。
4、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。 未按规定执行扣1分。
5、积极配合设备科建立设备仪器档案。 未按规定执行扣1分。
6、拟定维修备品、备件的申购计划。 未按规定执行扣1分。
7、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和建议。 未按规定执行扣1分。
六、医院感染防控（3分）
按照《医院感
染管理办法》要
求，落实医院感染
管理规章制度和
工作标准，严格执
行技术操作规范
和工作流程。计3
分。
1、工作人员上班时衣帽整齐，给病人检查前后应洗手。计1分。 执行不到位一次扣0.5分
2、做好医疗废物和生活垃圾的分类管理。计1
分。
医疗废物与生活垃圾混合存放的，一次扣
0.5分。
3、定期进行检查场所及设备的消毒杀菌
工作，严防患者交叉感染。计1分。
执行不到位一次扣0.5分
总分： 科室负责人：
雨滴穿石，不是靠蛮力，而是靠持之以恒。——拉蒂默
