《甲状腺功能减退症诊治指南》2017 年版

甲状腺功能减退症诊疗指南甲状腺功能减退症(简称甲减)系由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致以全身新陈代谢率降低为特征的内分泌疾病。

病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均少见。

【诊断】一、临床表现可呈克汀病、幼年甲减和成人甲减三种表现。

(一)克汀病(呆小症)低体温，少活动，少哭闹，反应迟钝，食欲不振，便秘。

体格和智力发育障碍，严重者呆、小、聋、哑、瘫；一般有四肢粗短，骨龄延迟，鸭状步态，智力低下。

有特殊面容：颜面浮肿，表情呆滞，鼻梁扁塌，眼距增宽，舌大唇厚、外伸流涎。

地方性呆小病典型呈三组症候群：1．神经型：脑发育障碍、智力低下、聋哑、生活不能自理。

2．粘液性水肿型：代谢障碍为主。

3．混合型；兼有两型表现。

(二)幼年甲减幼儿甲减似克汀病，程度较轻。

较大儿童如成人，但体格矮小，青春期延迟，智力差，学习成绩差。

(三)成人甲减1．怕冷少汗，贫血浮肿，皮肤干粗，体温偏低，少言寡语，乏力嗜睡。

2．反应迟钝，行动迟缓，记忆减退，智力低下。

3．心动过缓，血压偏低。

4．胃酸缺乏，食欲减退，腹胀便秘。

5．性欲减退，男性阳萎，女性月经量多，病久闭经。

二、辅助检查(一)甲状腺功能：TSH(sTSH)升高，TT3或FT3下降，TT3或FT4降低，rT3明显降低。

(二)甲状腺摄131I率低平。

(三)抗体测定：抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳性、滴度增高者，考虑病因与自身免疫有关。

(四)血常规：轻、中度贫血，多数呈正细胞正色素性、部分呈小细胞低色素性、少数呈大细胞高色素性贫血。

(五)高脂血症。

三、诊断要点：分三步(一)有无甲减1．有临床表现，血中T4、T3、FT3、FT3低于正常，可确诊有甲减。

2．临床无症状，血中T4、T3、FT4、FT3值在正常低限值，仅有TSH升高，或TRH兴奋试验，TSH分泌呈现高反应，可诊断为亚临床甲减。

(二)病变部位的诊断测定sTSH，高于正常为原发性甲减(甲状腺性)；低于正常为垂体或下丘脑性甲减。

解读2017年中国《成人甲状腺功能减退症诊治指南》甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款甲减的定义•甲状腺功能减退症(hypothyroidism, 简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征•主要分为：临床甲减(overt hypothyroidism)亚临床甲减( subclinicalhypothyroidism)甲减的流行现状国外甲减患病率 5%~10%亚临床甲减患病率高于临床甲减国内甲减患病率17.8%其中亚临床甲减 16.7%临床甲减 1.1%目录甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款引起甲减的病因复杂多样原发性甲减：99%01继发性甲减/中枢性甲减02消耗性甲减03甲状腺激素不敏感综合征(RTH)04原发性甲减：最多见，约占全部甲减99%自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、Riedel甲状腺炎等)，占90%以上药物(碳酸锂、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氢酸盐、酪氨酸激酶抑制剂等)甲状腺全切或次全切术后甲亢131 I 治疗后颈部放疗后甲状腺内广泛病变(淀粉样变性、胱氨酸尿症、血色沉着病等)致甲状腺肿物质(长期大量食用卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等)TSH 不敏感综合征细胞因子(白介素-2、干扰素γ)孕妇中重度碘缺乏或口服过量抗甲状腺药物出生的婴儿先天性甲状腺缺如异位甲状腺甲状腺内Gs 蛋白异常(假性甲旁减Ia 型)亚急性甲状腺炎甲状腺激素合成相关基因异常(NIS 基因突变、pendrin 基因突变、TPO 基因突变、Tg 基因突变、碘化酶基因突变、脱碘酶基因突变等)缺碘性地方性甲状腺肿碘过量引起甲减的病因复杂多样二、继发性甲减/中枢性甲减三、消耗性甲减四、甲状腺激素不敏感综合征(RTH)垂体性甲减下丘脑性甲减垂体肿瘤下丘脑肿瘤、慢性炎症或嗜酸性肉芽肿血管瘤全身型(GRTH)淋巴细胞性垂体炎血管内皮瘤病选择性外周(perRTH)浸润性疾病(血色沉着病、结核、真菌感染等)头部放疗体外循环手术后垂体手术颅脑手术垂体缺血性坏死药物:贝沙罗汀、多巴胺、肾上腺皮质激素TRH 受体基因突变严重全身疾病消耗性甲减：因D3 代偿性活性增加而致甲状腺素(T4 )灭活过多如何鉴别原发性甲减和中枢性甲减？鉴别要点中枢性甲减原发性甲减结果解读第一步：基础TSH↓↑可鉴别→ 或轻度 ↑↑无法鉴别第二步：TRH 刺激试验•典型的下丘脑性甲减：TRH 刺激后的TSH 分泌曲线呈现高峰延缓出现(注射后的60 ~ 90 分钟)，并持续高分泌状态至120分钟•垂体性甲减：TRH刺激后的TSH 反应迟钝，呈现低平曲线(增高小于2倍或者增加≤4.0 mIU/ L)正常可鉴别目录甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病新指南的27条推荐条款甲减的症状和体征有何特点？不少患者缺乏特异症状和体征症状2大特点：以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主早期：可以没有特异症状典型：畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕体征典型：表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍,面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢其他：少数病例出现胫前黏液性水肿。

甲减诊治指南疾病简介：甲减，即甲状腺功能减退症(hypothyroidism)，是由于甲状腺激素缺乏，机体代谢活动下降所引起的临床综合症，成人后发病的称为“成人甲减”，重者表现为粘液性水肿，故又称为“粘液性水肿”，昏迷者称为“粘液水肿性昏迷”，胚胎期或婴儿期发病者，严重影响大脑和身体生长发育，成为痴呆侏儒，称“呆小病”或者“克汀病”。

出现在儿童期称之为幼年甲减;出现在成年后称之为成年人甲减。

一、分类 1、按部位分类原发性甲减(primary hypothyroidism)占95%以上，系甲状腺自身疾病所致，大多由自身免疫、甲状腺手术、131I治疗所致。

中枢性甲减(central hypothyroidism)由下丘脑或垂体病变引起的TRH或TSH分泌减少，进而TH分泌减少所致的甲减。

发行甲减(tertiary hypothyroidism)甲状腺激素抵抗综合征由于TH在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征。

病因：一、原发性甲减(Primary hypothyroidism)此类甲减主要是由甲状腺本身疾病所致，如先天性甲状腺缺、甲状腺萎缩、弥漫性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺破坏性治疗、甲状腺激素合成障碍等都属于原发性的甲减。

二、继发性甲减Secondary hypothyroidism)此类甲减的患者血清中促甲状腺激素减低，主要是由于垂体病、下丘脑综合征、下丘脑肿瘤、炎症等原因引起的。

这是甲减的有关病因中比较常见的一种，人们应做好预防工作。

三、周围性甲减此类甲减比较少见，属于家庭遗传性疾病。

此类甲减的特点是，外周靶组织的功能正常，但细胞核内的受体功能出现了障碍，所以对甲状腺激素的生理效应减弱。

四、TSH不敏感综合症，这主要是由于甲状腺对促甲状腺激素有抵抗，而导致的一种甲状腺功能减退症。

这类甲减也是甲减的有关病因之一，所以应引起人们的重视。

临床表现：一、成年型甲减多见于中年女性，男女之比均为1:5，起病隐匿，病情发展缓慢。