商业医疗保险和社会医疗保险区别

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含生育保险
综合医疗
门诊＋住院（有起付线和最高支付限额）
住院医疗 （统筹式医疗保险）
指定社康门诊按药品分类支付不同比例 每年度最高1000元限额 含生育保险 住院（有起付线和最高支付限额）
指定社康门诊按药品分类支付不同比例， 每年度最高1000元限额
合作医疗 （绑定式医疗 保险）
摘自茅于轼 《莫把人口欠债当成人口红利——兼谈如何应对老龄化社会》
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退休年龄将会逐步提高
首先要严格执行退休年龄 政策，控制提前退休。其次是 取消特殊工种提前退休政策。 结合人口结构变化，采取渐进 方式，逐步将法定退休年龄提 高到65岁。
退休咋就这 么难 呀，。。。
——中国社科院2010年《社会 保障绿皮书》
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社会保险与商业保险的主要区别
• 1、实施目的不同。
社会保险是劳动者的基本权利，不以营利为目 的，其出发点是为了确保劳动者的基本生活，维 护社会稳定； 商业保险是金融企业的经营活动，根本目的是 获取利润，在此前提下按照保险合同给予经济补 偿。
4
社会保险与商业保险的主要区别
2、实施方式不同。
社会保险由国家立法强制实施，属于政 府行为，凡是符合法定条件的劳动者，都 必须按照国家法律规定参加社会保险； 商业保险则是一种经营行为，保险人与 投保人之间遵循平等自愿原则，自主投保 。
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社会保险与商业保险的主要区别
7、实施主体和对象不同
社会保险由国家成立的专门性机构进行 基金的筹集、管理及发放，其对象是法定 范围内的社会成员； 商业保险是保险公司来经营管理的，被 保险人可以是符合承保条件的任何人；
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社会保险与商业保险的主要区别

社会保险和商业保险的区别1、存在性质不同：社会保险不以盈利为目的;商业保险则有经营性，以盈利为目的。

2、投保方式不同：社会保险是在劳动关系的基础上建立起来的，只要形成了劳动关系，用人单位就必须为职工办理社会保险;商业保险则是自愿购买的，以合同契约方式确立双方关系。

3、管理部门不同：社会保险由政府职能部门管理;商业保险由企业性质的保险公司运营管理。

4、投保对象不同：参加社会保险的对象是劳动者，其范围由法律规定，受资格条件的限制;商业保险的对象是任何人，投保人只要自愿投保并愿意履行合同约定即可。

生育保险费用社会统筹生育保险社会统筹系指劳动和社会保障部隶属的社会保险经办机构，按照国家有关法律规定，在较大的社会范围内筹集生育保险基金。

按照社会保险“大数法则”，通过互助互济的方式，将发生在少数人员或单位的风险，转移到多数人或多数单位共同分担。

以此实现对生育引起的暂时无法工作的女职工提供物质帮助，以保证她们的基本生活，维护其合法权益，保持社会稳定，同时解决各单位负担生育费用畸轻畸重的矛盾。

在改革之前，我国生育保险制度主要有以下特点：一是按照前苏联的模式，在福利待遇方面在六项扣除之后，发基本工资。

职工的社会保险待遇由职工所在单位负担;二是，企业或单位自行管理，不设立社会保险基金;三是生育医疗费用与医疗保险没有本质的区别。

分别从劳保医疗、公费医疗经费中列支。

在计划经济体制下，这种管理办法起到的保护职工权益和身体健康的作用。

但是，随着市场经济体制的建立，单位“自保型”的管理办法弊端日益突出。

一是，企业为了自身的发展，将追求经济效益为主要目标，避免加大人工成本。

因此，企业不愿意录用女性。

造成妇女就业困难。

二是，女职工多的企业，相对承担过多的生育费用，造成各单位之间负担费用畸轻畸重。

三是，效益不好的企业无力负担女职工的生育费用，使一部分职工得不得法定的社会保险待遇。

因此，从适应社会主义市场经济和建立现代企业制度的需要出发，按照社会保险的原则，改革生育保险管理办法是势在必行。

医疗保险的种类及其区别在当今社会，医疗保险对于每个人来说都至关重要。

它为我们提供了财务保障，以应对可能发生的意外医疗费用。

然而，医疗保险有很多种类，每种类型都有其独特的优势和覆盖范围。

本文将介绍几种常见的医疗保险种类以及它们之间的区别。

一、基本医疗保险基本医疗保险是社会保险制度的基础，也是每个人应该拥有的保障。

它由国家或地方政府提供，旨在为民众提供基本的医疗保障和基础医疗服务。

基本医疗保险覆盖的项目通常包括医药费、手术费、住院费等。

不同国家和地区的基本医疗保险政策可能略有不同，但它们的目标都是为了确保民众的基本医疗需求得到满足。

二、商业医疗保险商业医疗保险是由私营保险公司提供的医疗保险，它以商业机构的方式运作。

商业医疗保险可以提供更广泛的覆盖范围和更高的保额，以满足个人和家庭的不同需求。

商业医疗保险的种类繁多，可以根据个人的需求选择不同的保障计划，如住院保险、门诊保险、终身医疗保险等。

商业医疗保险通常具有更灵活的报销条件和更快捷的理赔服务，但其费用相对较高。

三、补充医疗保险补充医疗保险是在基本医疗保险或商业医疗保险基础上的额外保险，它可以填补基本医疗保险或商业医疗保险中的一些不足。

补充医疗保险通常覆盖一些特殊疾病、高额医疗费用等。

它可以为个人提供更全面的医疗保障，并在需要时提供更高额度的赔付。

补充医疗保险种类繁多，有些还可以为个人提供额外的福利，如康复、护理和长期护理服务等。

四、长期护理保险长期护理保险是一种专门针对长期护理需求的保险。

它主要为那些由于年龄、疾病或意外导致日常生活无法自理的人群提供保障。

长期护理保险通常包括个人护理、医疗护理、居家护理、康复护理等，以确保被保险人获得全面的护理服务。

长期护理保险可以在医疗保险无法满足长期护理需求时提供额外的经济支持。

综上所述，医疗保险的种类繁多，每种类型都有其独特的优势和覆盖范围。

基本医疗保险是每个人应该拥有的基础医疗保障，商业医疗保险可以提供更全面的保障和更高的保额。

1、身故早不划算
2、必须社保规定的范围方能报销
（根据国家药品监管局的医药目录，我国国产药品就达186829种， 进口药8301种。医保用药在药品中的占比仅为1.8%。)
2、身体状况有限制，或者责任除
外或加费，甚至拒保
社保是座“清水房”，商保是里面的装 修，是简装、精装还是豪装由自己选拔。
2.2 缴费规则&帐户设臵
二、交费时间
社保 必须连续交费15年 后，法定退休后才可领 取。 商保 交费时间灵活，3年 交、5年交、10年、20 年……都可以； 时间长短自己决定， 早买早享受，40岁、50 岁或60岁退休养老的安 排，自己说了算。
三、交费多少
社保 只要参与，每个人都 基本一样，由单位交纳 20%（或12％），个人 交8%，月交方式，金额 会随着时间而增加 商保 是个人行为，根据自 己的情况，多少自由， 多交多得，少交少得。 保费不随时间而增加 (1年期医疗险除外）
所以，我们是不是要重视自身的保险规划? 让保险为我们负起幸福的责任!
支付同样一笔医疗费用的三种方法
固 定 资 产 抵 押 贷 款
现 金
医 疗 费 用
医 疗 费 用
商业 保险
医 疗 费 用
只能1:1解决
会由于治病急需用钱而导 致变现损失
通过少量的保费支出获得充 分的大病保障
事故保障差距——10—820倍！
1988年12月21日 洛克比空难事件
26死130余伤，遇难者家属及事故幸存者赔偿总额2亿美 元，约合人民币人均850万元 199人死亡，遇难者家属获赔总额15亿美元，约合人民 币人均5700万元。 受害者赔偿500-860万美元，约合人民币4000-7000万 元，死者家属平均赔偿210万美元，约人民币1700万 270死，每名遇难者家属获赔1000万美元，约合人民 币8270万元。

行 ，城市人 口会 不断上升 ，物资会 相对紧 缺 ，导致 物价上升 ，
会） 投资总额的４ ％以上 。而且 ，近几届奥 运会 都 出现 了严 重 ３
超支的情 况 ，北京也不容乐 观。 中央 和北京 市政府 已对 ‘ 奥 后 运 经济风险 ”展 开 了积极 应对 。在 ‘ 俭办 奥运 ”的号召 下 ， 节 北京将部分奥运体 育场馆分布在 高校 ，对 ‘ ”主体育场等 鸟巢 场馆建 设进 行 了 ‘ 身 ” 瘦 。这 些会前 策略有 效减 弱 了后奥 运经 济风险 ，会后应及 时监督 ，对 于出现的局部 问题应 给予适当调 整 。及 时安排 全 民健 身 的各项 活动 ，对 场馆 要进 行 全面 的开
难需要救治的人们提供特定物质帮助 。
域延伸 ，使北京 和中国成为新 的投资 目的地 、旅游 目的地、会
展 目的地 和业务拓展 目的地 。其次 ，应 当借势发 展体育 产业 ，
引导体 育 消费 。李 建军 （ ０ ３）认 为 ，２０ 奥 运会 在 北京 举 ２０ ０８
等新 功能。
５投资结 构 。奥 运会所需 新增建设 等直接 投入超过 １０ ． ７亿
２ ０ － 经济论 坛 ０８９ ６ ５
维普资讯
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市场经纬 ・Ａ Ｋ Ｔ Ｍ Ｒ Ｅ
味着福利保障 的 ‘ 费医疗”和 ‘ 保 公 劳
水 平远 远不能满足所有人 的需要 ，有条
社会 医疗保 险与商业医疗保险又有 本质上 的区别 ：一是性质不 同。社会 医
商业医保承保范 围。１９年 ，国务院在 ９９
转批 、整顿 《 关于保 险业整顿 和改革 方
挥 了重要作用 。 但是 ，由于 我国尚属社会主义初 级 阶段 ，生产力发 展水平有 限，还不 能像 发达 的福利 国家一样 实行全面 的医疗保 障，社会 医疗 保险不仅在 医疗 消费上给 药品 、诊疗 和医疗服务设施等规定 了使

3
保 社 会 保 险 的 特 点
障 法
性 定 性 济 福 性 利 性
互
普
遍
性
4
社 会 保 险 与 商 业 保 险 的 区 别
实施方式不同
举办主体不同
保费来源不同
待遇水平不同
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社会保障体系的内容
（一）养老保险 （二）医疗保险
（三）工伤保险
（四）失业保险 （五）生育保险
6
养 老 保 险
缴费比例
暂住： 个人 5% 13% 单位 8% 深户： 个人 5% 共济基金2% 个人帐户11% 个人帐户11%
肺心病
糖尿病
内科药物
药物治疗
> 3.5万
> 4.5万
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社会医疗保险不承担费用——自费项目
第一类是服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗
加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

第二类是非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手 术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项 目；各种医疗咨询、医疗鉴定。
医改制度的特点--“保”而不 “包”
基本医疗的保障只能是低水平的,“保”而不 “包”,“保”即有一个基本的保障,超出部分主要应 通过商业保险解决.现在该是转变陈旧观念的时候了,
应明确,健康投资人人有责,不能再完全依靠社会,社会
要求我们积极参加商业保险. ——朱镕基
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充
社会医疗保险 参保手续 参保对象 参加方式 保费厘定 较为繁琐 只要单位能够交纳保费，人人皆可参保 强制执行 共济型，根据收入水平确定 较简便 一切自愿投保的国民 自愿参加 风险型，根据风险大小确定 商业医疗保险

社保&商保
1
课程目标
通过课程的讲解，让全体营销伙伴学习更多的社保基础知识， 了解社保与商保的本质区别，证实商业保险是对社会保险的
讲 授 目 的
有力补充。
2
Contents 目录
社保基础知识 社保与商保的区别 常见异议处理
3
社保的基础知识
4
有人说——
•
我有社保！何必商保？
（职工医疗、城镇医疗、新农村合作医疗）
社 保 基 础 知 识
基础内衣 社保
关系
补充外衣 商保
8
七句话讲社保
①
社 保 基 础 知 识
1、社保住院报销就好比这个图。 2 、这是住院的 起付线 ，起付线以
⑥
分可 报 部 ⑤
自费部分
③
封顶线
下需要我们自己负担。 3 、起付线以上的部分也并不是都 可以报的，因为社保还规定了一条
④ 自付比例 ②
起付线
封顶线，封顶线以上部分同样要自
己负担。
4 、起付线以上，封顶线以下部分 是不是都可以报呢？也不是，因为 社保一般都规定了 10% 的自付比例 。
9
9
七句话讲社保
5 、我们都知道，在社保报销中有一部分 自 费的药物、医疗设备、医疗服务项目，这部 分也需要自己承担。 6 、您看我们所发生的医疗费用中，起付线 以下、封顶线以上、自付部分和自费部分都 需要自己掏腰包，我把它涂成阴影，那白色
基本医疗保险是为补偿劳动者因 疾病风险造成的经济损失而建立的一 项社会保险制度。通过用人单位和个 人缴费，建立医疗保险基金，参保人 员患病就诊发生医疗费用后，由医疗 保险经办机构给予一定的经济补偿， 以避免或减轻劳动者因患病、治疗等 所带来的经济风险。

社保与商保有什么区别社会保险是指收取保险费，形成社会保险基⾦，⽤来对其中因年⽼、疾病、⽣育、伤残、死亡和失业⽽导致丧失劳动能⼒或失去⼯作机会的成员提供基本⽣活保障的⼀种社会保障制度。

商业保险是指通过订⽴保险合同运营，以营利为⽬的的保险形式，由专门的保险企业经营。

商业保险关系是由当事⼈⾃愿缔结的合同关系，投保⼈根据合同约定，向保险公司⽀付保险费，保险公司根据合同约定的可能发⽣的事故因其发⽣所造成的财产损失承担赔偿保险⾦责任，或者当被保险⼈死亡、伤残、疾病或达到约定的年龄、期限时承担给付保险⾦责任。

关于社保和商保的区别，⼤家可以通过⼩编整理的以下10项来了解⼀下。

区别⼀：⾃愿原则社保是⼀种国家福利，是强制性缴纳的。

商保是⼀种个⼈⾏为，可⾃愿购买。

区别⼆：期限可选社保必须交满⼀定年限才可动⽤或领取，⼯伤与⽣育、失业保险皆为⼀年，养⽼保险则为15年，医保⼥性缴满20年，男性缴满25年才可终⽣受益。

商保缴费期限灵活，3年、5年、10年、20年……时间长短由你决定。

区别三：⾦额可控社保构成中，养⽼个⼈缴纳8%，医保个⼈缴纳2%，失业个⼈缴纳1%，随着⼯资增加，缴纳⾦额也相应提⾼。

商保根据性别、年龄等条件进⾏核准，同类型的保险产品⾦额有所差，可根据⾃⼰实际情况选择缴费⾦额与保额，多缴多得，少缴少得。

区别四：时长可调社保保障时间为终⾝制，活得越长越受益。

商保保障时长可选择，短期如1年、中长期如20-30年、长期如终⾝，任君选择。

区别五：意外涵盖⼴社保对于意外保障部分的项⽬对应为⼯伤保险与医疗保险。

⼯伤保险只针对单位内、上下班途中，除此外的外出如旅游或是在家中发⽣意外具不负责，但在就医时可刷医保卡动⽀个⼈缴纳医保部分⾦额，不可报销。

商保涵盖多种意外类型，社保保与不保的项⽬在商保保险责任中均有体现，治疗费超过100元的部分均可根据保单规定按⼀定⽐例(⼀般为80%)报销。

区别六：报销社保可凭发票报销，但设有上下限。

剔除掉⾃费部分后，在可报销额度内按⼀定⽐例报销，社保内⽤药费⽤价格⽐⾃费与商保划算。

医疗保险基金的特点
强制性。

社会医疗保险不同于商业医疗保险，它通过法律或法规的形式，规定医疗保险基金的筹集范围、对象、比例和周期等，运用经济、行政、法律的手段强制执行。

共济互助性。

医疗保险基金来源于社会上不同性质的用人单位和个人的分散资金，而只用于少数参保人患病时进行
强制性。

社会医疗保险不同于商业医疗保险，它通过法律或法规的形式，规定医疗保险基金的筹集范围、对象、比例和周期等，运用经济、行政、法律的手段强制执行。

共济互助性。

医疗保险基金来源于社会上不同性质的用人单位和个人的分散资金，而只用于少数参保人患病时进行强制性。

社会医疗保险不同于商业医疗保险，它通过法律或法规的形式，规定医疗保险基金的筹集范围、对象、比例和周期等，运用经济、行政、法律的手段强制执行。

共济互助性。

医疗保险基金来源于社会上不同性质的用人单位和个人的分散资金，而只用于少数参保人患病时进行诊断治疗的费用偿付，因而具有互助共济性。

对整体而言，是多数人共济少数人，年轻人共济老年人，无病的共济有病的，病少的共济病多的；对个体而言，年轻时、无病时帮助别人，年老时、有病时被别人帮助。

公益福利性。

它不同商业医疗保险，以营利为目的；也不同于原来的公费、劳保医疗制度，职工患病后医疗费用由国家完全包揽，造成职工个人缺乏费用意识，出现严重浪费现象。

医疗保险制度在基金征集上，职工个人也适当负担，这样既有利于增强费用意识，实行自我控制，又体现了医疗保险的公
益性，取之于民，用之于民。

国家或企业为职工缴纳大部分的医疗保险费，使医疗保险基金的福利性也得到了体现。

商业保险与社会保险的区别：商业保险和社会保险都属于社会保障措施，但他们的地位和作用各有不同，社会保险是基础，而商业保险是重要的补充，两者优势互补，缺一不可。

商业保险——指以盈利为目的的人身保险和财产保险（又称寿险和非寿险），由专门的保险企业经营。

社会保险——指国家通过立法强制征收保险费、由社会集中建立基金、保证基本生活的一种社会保障制度。

我国由养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险共同构成完整的社会保险体系。

上述5种社会保险类似于商业保险中的人身保险（即寿险）。

一、两种保险的共同点；1，都以风险的存在为前提。

2.承保对象都是人的身体或寿命。

3.都属于社会保障体系的组成部分。

4.都有社会互济互助的保险原理。

商业寿险社会保险二、两种保险的不同点：1.性质不同：商保是自愿性（铁路、公路旅客意外伤害保险除）；社保是强制性。

2.适用对象不同。

商保是一切符合投保条件的单位和城乡居民。

社保是城镇所有用人单位（企业、机关、事业单位、社会团体、民营非企业单位、个体工商户等）。

3.保费负担不同：商保是个人负担。

社保是由个人、单位、政府按一定比例共同负担。

4.体制管理不同：商业保险公司以盈利为目的进行市场竞争，经办者独立核算、自主经营、自负盈亏，要向国家交纳营业税。

社保由国家指定机构承办，以国家财政支持为后盾。

不以盈利为目的，不用纳税，具有行政垄断性。

5.行为依据不同：商保按合同实施契约的行为，一般不能随意变动。

社保是依法实施的政府行为，可以变动。

7.交费年限不同：商保是自由选择交费期。

社保是从参加工作到退休为止。

8.保障程度不同：商保是保障水平较高、范围较广。

社保是限于生、老、病、死、伤、失业等最低层次生存的需要。

9.给付原则及标准不同：商保是强调“个人公平”原则，交费越多受益越高。

社保是强调“社会公平”原则，不强调交费相等，但强调给付相同。

从上可得出这样的结论：社会保险是“低水平，广覆盖”，商业保险是“多层面，多标准”。

商保和社保是有区别的...... 社会保险的主要项目包括养老社会保险、医疗社会保险、失业保险、工伤保险、生育保险，重大疾病，补充医疗保险等。

1，

2，保险分为财产保险、责任保险和人身保险三种，寿险属于人身保险

范畴

而寿险的性质类似于银行储蓄 3，再有就是商保中的养老年金和社保的养老金

11商保是储蓄性质

50,

医保转移 医疗保险并不支持异地转移,且只能在购买地消费使用和享受报销待遇.也就是其它除种只能在本地使用. 对于跨省市转移,其手续需要分别向两地社保局提出申请,且只能转移个人帐户部分,不能将个人账户和统筹账户一起取走,做好心理准备. (二) 社保所交的费用是由两个帐户进行管理，即

个人帐户和统筹帐户，如果拿出来的话就只能领取个人帐户 里面的金额。但，大多数的钱都是进入统筹帐户里面，本来个人帐户的钱就不多，而且只能退出个人帐户里的一部分，那就更少了，一般在几千元到几百元不等，取决于交纳时间段和交纳档次等。

什么是“五险一金”？ “五险一金”讲的是5种保险：包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险；“一金”指的是住房公积金。 其中养老保险、医疗保险和失业保险，这3种险是由企业和个人共同缴纳的保费，工伤保险和生育保险完全是由企业承担的。个人不需要缴纳。这里要注意的是“五险”是法定的，而“一金”不是法定的。

缴费多少年可享受养老保险? 养老保险的享受待遇累计缴纳养老保险15年以上，并达到法定退休年龄，可以享受养老保险待遇。 1.按月领取按规定计发的基本养老金，直至死亡。 2.死亡待遇。(1)丧葬费(2)一次性抚恤费(3)符合供养条件的直系亲属生活困难补助费，按月发放，直至供养直系亲属死亡。 注意：养老保险应尽量连续缴纳，根据有关文件规定，凡企业或被保险人间断缴纳基本养老保险费的(失业人员领取失业保险金期间或按有关规定不缴费的人员除外)，被保险人符合国家规定的养老条件，计算基本养老金时，其基础性养老金的计算基数，按累计间断的缴费时间逐年前推至相应年度上一年的本市职工平均工资计算(累计间断的缴费时间，按每满12个月为一个间断缴费年度计算，不满12个月不计算)。

9
养老金替代率
• 替代率 = 当年度新退休人员的平均养老 金 ÷ 当年度职工的平均工资收入 • 衡量退休前后生活保障水平差异。 • 以上一个案例为例，706元/月，1130元/ 月，替代率为：706 ÷ 1130 = 62%。 • 我国目标替代率为 60% 。 • 如果你是个人呢？706 / 3000 =
在我国目前的国情下，任何社会保险制度只有一个最 基本的保障水平，既不能向美国欧洲看齐，也不能向东南 亚国家看齐，中国目前还建立不起一个完善的社会保障制 度。现在该是转变陈旧观念的时候了，应明确健康投资
人人有责，不能再完全依靠社会，社会要求我们 积极参加商业保险。
——朱镕基
27
政府郑重告诫我们
作为社会的公民，要多购买商业保险， 以减轻国家政府的负担。
6
享受养老保险条件
• 按月领取养老金，直到死亡： （一）1998年7月1日后参加工作，达到 法定退休年龄，缴费年限累计满十五年； （二）1998年7月1日前（不含本日）参 加工作，达到法定退休年龄，缴费年限累 计满十年 • 退休：参保单位男职工年满60周岁，女工 人年满50周岁，女干部年满55周岁 • 有没有说交满十五年就可以不交？
社会保险与 商业保险
2013-7-20
东莞陈新龙
1
保障体系的构成
第一支柱
第二支柱
第三支柱
社会
保险
企业 补充保险
商业 保险
2
社会保险
(Social Insurance)
社会保险是国家通 过立法建立的一种社会 保障制度，其目的是使 劳动者由于生、老、病、 死、残等原因丧失劳动 能力和失业中断劳动， 本人和家庭失去生活收 入时，从社会获得必要 的物质帮助，是一种社 会政策性保险。

解读我国的社会医疗体系
社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围 内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保障制度。 我国的社会医疗保险由基本医疗保险、企业补充医疗保险、个人补 充医疗保险三个层次构成。
基本医疗保险费的缴纳规定
• 基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。其中： 用人单位缴费率控制在职工 工资总额的6%左右，职工个人缴费率一般为本人工资收入的2% • • 个人账户主要支付小额和门诊医疗费用。 统筹基金主要支付大额和住院医疗费用，统筹基金有起付标准和最高支 付限额。 基本医疗保险个人账户和统筹基金的支付主要是起付标准以下的医疗费 用由个人账户支付，不足部分由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以 下的医疗费用主要从统筹基金中支付，但个人也要负担一定的比例。 • 超过最高支付限额以上的医疗费用不再由统筹基金支付，而是通过补
小贴士
以国际经验来说，如果退休后的养老金替代率大于70%，即可维 持退休前现有的生活水平，如果达到60%-70%，即可维持基本生活水
平；如果低于50%，则生活水平较退休前会有大幅下降。
1999年之前，中国企业职工养老金的替代率总体维持在75%以上， 但之后呈逐年下降趋势，而且不同人群养老金替代率的巨大差异也引
科学规划养老金字塔
专家建议，科学的养老金规划应该遵循安全性、持续性、 增长性三个基本原则，及早行动，通过社保打稳基础，商保 全面加固，其他投资锦上添花，这样我们才能拥有坚固而舒 适的养老金字塔
现行的社会养老保险制度的管理模式
社会统筹
个人账户
* 社会统筹基金是指用人单位缴纳的基本养老保险费的一部分。 * 个人账户是指用人单位缴纳的基本养老保险费的剩余部分 + 职工个人 缴纳的基本养老保险费。

社保与商保的区别社保与商保的比较社会保险:国家通过立法，由劳动者、劳动单位、国家三方共同筹集资金，在劳动者年老、疾病、工伤、生育、残疾、失业、死亡等遇到风险时，给予最基本的物质帮助以保证其基本生活的一种制度。

商业保险:投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金的责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。

社会保险的构成：养老保险：是国家和社会根据一定的法律和法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度。

医疗保险：是劳动者因疾病、负伤或生育需要治疗时，由国家或企业向其提供必需的医疗服务的一种制度。

主要包括：公费医疗、劳保医疗和大病医疗统筹。

失业保险：是指国家通过立法强制实行的，由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助的制度工伤保险：是指国家和社会为在生产、工作中遭受事故伤害和患职业性疾病的劳动及亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保障制度。

生育保险：是指劳动者因生育子女导致劳动力中断，由此从社会获得物质帮助的一种制度。

社会保险的保障水平：与国家的生产力发展水平相适应；与财政、企业和个人的经济承受能力相适应；现阶段基本医疗保险只能是较低水平的医疗保险。

社会保险的保障内容：•只对包括基本用药、基本诊疗和基本服务设施等基本的、必要的医疗需求及服务提供保险。

•基本医疗保险范围和标准之外的费用，一般可以通过商业保险、大病医疗救助、企业补充保险等途径解决。

社会保险特点：低水平：与我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，筹资水平要根据财政和企业的承受能力确定，基本医疗保险只能保障职工的基本医疗需求。

以收定支、收支平衡广覆盖：覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位，还是非国有单位，不论是效益好的企业，还是效益差的企业，都要参加基本医疗保险。

社会医疗保险学复习整理第一章:1.疾病风险〔简答) P2疾病风险指由于患病或意外损伤所产生的风险，其既有风险的共同特征，也具有自身的特点。

共性：客观性、损害性、不确定性、可测性及开展性等。

特点：①影响因素的复杂性②补偿方式的不确定性③群体性与社会性2.社会医疗保险及商业医疗保险的区别〔简答〕P3①保险的性质不同：社会医疗保险以福利性、强制性为主，它是国家通过立法强制实施的一种社会保障制度，其目的是保障人民安康，减少卫生资源浪费；而商业医疗保险偏重于盈利性，自愿投保、退保。

②保险的性质不同：一定的政策、法律规定应该投保的人都是社会医疗保险的对象，而商业性医疗保险那么以自愿投保并符合投保标准的人作为保险对象。

③保险关系不同：在社会医疗保险中，保险人及被保险人的关系是以法律为根底建立的；而在商业医疗保险中，保险人及被保险人的关系是根据保险合同确定双方的权利及义务的一种契约关系。

④保险费的负担程度不同：社会医疗保险费用一般由国家、用人单位与个人分担，个人负担局部较少；而商业医疗保险的保险费主要是由被保险人负担。

⑤保险金的给付及其标准不同：社会医疗保险以保障参保人根本医疗需求为给付标准，保险金数额一般根据病伤情况而定；商业性医疗保险保险金给付主要以投保人所缴保险费的数额为标准，按保险合同定额给予补偿。

3.社会医疗保险〔名词〕P4社会医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位与个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗效劳时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保障制度。

4.社会保障制度〔名词〕P5社会保障制度是以国家或者政府为主体，依据法律规定，通过国民收入再分配，对公民在暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因生活发生困难时给予物质帮助，并保障其根本生活的制度。

体系〔简答〕P5四个构成：社会救助、社会保险、社会福利、社会优抚五个险种〔社会保险〕：生育保险、养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险6.属地化管理原那么〔名词〕P9这是社会医疗保险管理的重要原那么。

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重点记忆这四组数据
同样以王先生为例（60岁退休，退休时查询到个人账户 累计额为50000元） 则王先生的个人账户养老金为多少？
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1、基础养老金的计算方法：
基础养老金 上年度月均社平工资 1 本人月均缴费工资指数 累计缴费年限1% 2
其中： ① 本人月均缴费工资指数= （
第1个月工资 第N个月工资 ） /N 当时社平工资 当时社平工资
王先生连续3个月的工资分别为：1800元、2400元、3000元， 假设此期间当地社平工资为4000元，则小张这3个月的月均缴 费工资指数为： （1800/4000+2400/4000+3000/4000/3=1.6）
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假设王先生，社保缴费20年，退休时上年度该市月 均社平工资为4000元，本人月均缴费工资指数为 0.6，则王先生的基础养老金为多少？
• 上年度月均社平工资： • 本人月均缴费工资指数： • 缴费年数： • 基础养老金： 20年 4000×（1+0.6）/2×20×1%=640元
4000元
0.6
1.报销特别门诊：是指-癌症的放 疗和化疗以及尿毒症的透析所产生 的治疗费用的报销，不包括手术费 用。 2.报销住院费用：是指一般住院的 费用报销和急诊发生后前7天的住 院费用报销。 3.报销规定： 特别门诊和住院报销起付线是 1300元，报销比例是85%-97%。 一年累计费用封顶线是7万元。它 的报销比例跟医院的级别成反比， 跟开药的多少成正比。花的费用越 高，报销比例就越高，