呼吸重症监护病房重症下呼吸道感染

呼吸重症监护病房重症下呼吸道感染抗生素降阶梯治疗效价研究【摘要】目的探讨抗生素降阶梯治疗重症下呼吸道感染是否有明显疗效，进一步摸索其在临床上的使用价值。

方法对呼吸重症监护病房的重症下呼吸道感染患者使用使用两种方法治疗，一就是抗生素降阶梯治疗，另外就是常规经验性选择用药进行治疗，然后两者进行临床对比研究。

结果比较两种方法，发现抗生素降阶梯治疗的总有效率、细菌清除率均明显升高，不良反应的概率显著降低，P<0.05，差异有统计学意义。

结论抗生素降阶梯治疗重症下呼吸道感染患者中，具有明显的临床疗效，有临床使用价值。

【关键词】抗生素、重症监护病房、下呼吸道感染、降阶梯治疗引言：在呼吸重症监护病房内,重症下呼吸道感染有重症医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)和重症社区获得性肺炎( community acquired pneumonia,CAP),重症下呼吸道感染病情严重,治疗难度大,病死率高，并发症多，是呼吸ICU内棘手的危重症。

有报道称，某医院内感染的发病率可以达到37.3%，而其院内感染以下呼吸道感染为主[1]。

合理、有效地使用抗生素是该病救治成功的关键,抗生素选择恰当与否决定患者的预后。

目前针对重症感染的患者,采用抗生素“降阶梯治疗”策略已逐渐成为医学界的共识[2]。

此次研究中，以2011年2月至2013年3月期间，我院呼吸重症监护病房诊治的重症下呼吸道感染患者，给予抗生素阶梯治疗和常规经验性选择用药治疗，给予抗生素阶梯治疗取得了较好的临床效果，现将结果汇报如下。

1 方法与资料1.1 一般资料2011年2月到2013年3月期间，我院呼吸重症监护病房对80例重症下呼吸道感染患者进行诊治，采用常规经验性选择用药和给予抗生素阶梯治疗，将常规经验性选择用药组分为对照组，将给予抗生素阶梯治疗组分为观察组，每组各40例。

40例的对照组患者中，其中女性患者22例，男性患者18例，年龄阶段分布在32周岁到75周岁之间，其中重症肺炎的有16例、支气管哮喘并发感染的有1例、慢性阻塞性肺疾病并发感染有15例，以及支气管扩张并发感染的有8例；在40例观察组患者中，其中女性患者21例，男性患者19例，年龄阶段分布在32周岁到75周岁之间，其中支气管哮喘并发感染8例、支气管扩张并发感染2例、重症肺炎17例，以及慢性阻塞性肺疾病并发感染13例。

在这里性别、年龄和原发病等方面，两组患者是没有显著性差异的，具有可比性。

1.2 治疗方法观察组：取美罗培南 0. 45克然后加入 100 ml 50 g / L 葡萄糖注射液中静脉滴注，每6到12个小时给一次药，连续给药4天后，由痰细菌培养结果将美罗培南减量至每天0.5克到1克或者换用敏感的抗生素，注意使用美罗培南的总疗程是4到12天。

通常对照组采用注射用头孢曲松钠，将头孢曲松钠2g 加入到100ml的5%葡萄糖溶液中，静脉点滴，1次每天。

两组患者其余所用药物都相同 ( 主要也就是喘祛痰药) ，用药时间为 5到14天。

两组的疗效判断标准请参见文献［3］。

1.3 护理方法同时我们也要进行相应的护理，主要是从以下几个方面注意①维持呼吸道的通畅：指导患者进行有效咳嗽、排痰，定期翻身、拍背，协助其排痰，在必要时给予雾化吸入治疗，对于有些患者咳痰无力的情况，我们要适时的给予负压吸引吸痰，与此同时给予低流量吸氧，时刻监测生命体征的一系列变化。

②密切注意病情的变化：需要护理人员密切注意脉搏、血压、呼吸、体温、皮肤色泽、神志变化，以及监测血气变化，观察有没有缺氧、二氧化碳潴留等情况的发生，对痰液的性状、颜色，以及量的变化，要做好记录。

③血管的保护：重症监护病房的患者在进行静脉输液时，我们医护人员要针对患者的血管特点，有计划地选择和使用血管，在穿刺前，最好局部热敷20分钟左右，以扩张血管方便穿刺，通常选择直刺进针，要提高一次性穿刺成功率，同时在输液过程中，医院要加强巡视工作，密切注意患者的病情变化，在拔针以后，用棉球按压穿刺点5分钟左右，并告知患者在拔针30min内，不要过度活动，防止穿刺部位出血，以免影响接下来的的静脉给药。

1.4 观察指标判定标准[4]采用卫生部药政局颁发的《抗生素临床研究指导原则》，在判定标准里分为四个标准，依次是痊愈、显效、进步以及无效。

有效率 =( 痊愈 + 显效 )/ 总例数×100%。

对两组临床疗效、细菌清除率，以及不良反应，进行观察和比较。

1.5 统计学处理用SPSS18.0统计学软件对数据进行分析和处理，采用卡方检验来比较计数资料率，当P<0.05时，可以认为差异有统计学意义。

2 结果2.1 两组之间的临床疗效比较观察组和对照组相比，其治疗的总有效率明显升高，P<0.05，差异具有统计学意义，详细结果见下表1。

2.2 两组细菌清除率之间的比较观察组与对照组相比，其细菌清除率明显升高，P<0.05，差异具有统计学意义，详细结果请见下表2。

2.3 两组不良反应之间的比较观察组与对照组相比，其不良反应发生率显著降低，P<0.05，差异具有统计学意义，详细结果请见下表3。

3 讨论3.1抗生素降阶梯治疗结论呼吸重症监护病房患者的病情相对危重，合理有效的应用抗生素，治疗下呼吸道感染，有效控制患者症状，改善患者预后质量，减少耐药菌株，避免广谱抗生素应用的不良反应，这是治疗的原则[5]。

抗生素治疗期间，要加强对患者及其家属的疾病相关知识的宣教工作，使其更好的配合治疗和护理，给予相应的心理疏导，增强其战胜疾病的信心，密切注意病情变化，做好相关记录，保持呼吸道通畅[6]。

本研究中，与对照组相比，观察组总有效率、细菌清除率均明显升高，不良反应发生率显著降低，P<0.05，差异有统计学意义。

总而言之，抗生素降阶梯治疗能够显著改善患者的预后质量，可以在临床上进行推广。

3.2抗生素降阶梯治疗的提出与抗生素降阶梯治疗的必要性故抗生素降阶梯治疗的提出在临床上是很有意义的。

当重症下呼吸道感染患者进入呼吸ICU,并且这时候病情较为严重,而细菌培养和药敏结果不能及时得到,临床医生面临的难题就是如何选择抗生素治疗以及选择何种抗生素治疗。

2001年3月第21届急诊医学和监护医学国际研讨会提出“降阶梯治疗”策略，然后在7月的第22届国际化疗会议上正式提出来。

就是在HAP或VAP最初的阶段，运用广谱的抗生素经验性来进行治疗,与此同时将标本留取下来,在得到病原学资料后，这时候要立即选用相对窄谱、针对性的抗生素来治疗这类疾病,使用“降阶梯”目的就是为了改善患者预后以及减少细菌对药物的耐受性,从而不会有广谱抗生素的并发症或不良反应发生。

抗生素的降阶梯治疗是在经验性救治重症下呼吸道感染之后发展形成的新的方案。

经验治疗主要是指在临床上有明显感染表现,但是并没有获得细菌学证据,可以根据患者病史、临床特征、既往用药情况,还有结合周边区域的药敏资料和微生物流行病学状况等选择抗生素治疗。

降阶梯治疗运用在治疗初期即选用最佳的广谱抗生素,覆盖了革兰阴性与革兰阳性等所有可能引起感染的致病菌,从而可以达到迅速控制感染,这里采用抗生素“一步到位、重拳出击”的原则，用药时间主要控制在48到72小时,当体温下降、临床症状改善、病情得到控制,这时候有关细菌学检测与药敏试验已回报,再调整相应的抗生素,进行针对性治疗。

3.3降阶梯治疗的适应征但是,不是所有感染性疾病患者入住重症ICU时，都能采用降阶梯治疗,尤其是那些未经抗生素治疗获得性的感染,就更加不能采用降阶梯治疗。

根据报道[7,8],适用于重症ICU内抗生素降阶梯治疗的有以下人群:(1)之前就有抗生素治疗史,且在近期由于感染住院了,在通过使用抗生素治疗，发现病情并未好转,这时怀疑是对药物有耐受性感染者；(2)入住重症ICU时，其APACHEH评分比较高的患者。

这时候评分越高,也就说明疾病越严重。

因为患者进入ICU时，APACHEH评分就是患者预后不好的指标,住院期间还应该连续进行评分[9]，不能停止；(3)当一些患者进入重症ICU时，需要气管插管的重症HAP或重症CAP,并且尤其在结构性肺病患者、慢性阻塞性肺疾病患者中,因为气管和支气管都严重感染了，从而会导致呼吸衰竭,这些都属于重症下呼吸道感染的例子,这时候我们就应该进行抗生素降阶梯治疗；(4)有些患者由于长期的住院,其体内会产生对药物具有耐受性的细菌；(5)由于重症性肺炎并伴有器官功能不全或者器官衰竭的那些住院患者；(6)VAP患者使用过抗生素在15天以内或使用机械来通气并维持了7天以上,有产生耐药可能性；(7)老年人并有休克表现的患者；(8)有产超广谱B内酰胺酶或甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌、万古霉素耐药的肠球菌、铜绿假单胞菌感染的高危人群。

[1] 杜艳春.重症监护病房脑卒中患者下呼吸道感染的原因分析[J].中国社区医师,2012,20(14):184-184.[2] 温宇英,彭南生.降阶梯治疗: ICU中院内获得性感染的治疗策略[J].临床急诊杂志, 2003, 4(4): 40-42.[3] 李华 . 亚胺培南治疗老年重症下呼吸道感染 15 例临床分析［J］ .中国现代药物应用，2010，4 ( 19) : 165 －166．[4] 武淑萍,薛敏琦,李秀娟.老年急性下呼吸道感染患者抗生素序贯治疗与护理[J].解放军护理杂志,2007,22(3):9-12.[5] 郑国平.抗生素降阶梯治疗应用于呼吸重症监护病房重症下呼吸道感染患者的效果观察[J].临床合理用药杂志,2012,5(2):58-58.[6] 韩丽娜,张桂.呼吸重症监护病房下呼吸道感染细菌监测的临床调查及护理的体会[J].中国中医药咨讯,2010,31(2):282-283.[7]Hoffken G,Michael S.Nosocomial Pneumonia:The Importance of a De-escalating Strategy for Antibiotic Treatment of Pneumonia in the ICU.Chest,2002,122(6):2183-2196.[8] 余秉翔,刘又宁.肺部感染及其抗生素治疗特点.中国老年学杂志,2003,20(1):7-9.[9] Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHE II: a severity of disease classification system.Crit Care Med,1985,13(10):818-829.。