眩晕症病历书写模板
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眩晕症病历书写模板
一、基本信息
1、 患者姓名：＿____
2、 性别：＿____
3、 年龄：＿____
4、 职业：＿____
5、 联系电话：＿____
6、 家庭住址：＿____
7、 就诊日期：＿____
二、主诉
患者因“＿____（描述眩晕发作的症状和频率）”就诊。
三、现病史
详细描述患者眩晕症状的发生、发展过程，包括：
1、 首次发作时间：＿____
2、 发作频率：＿____（例如每天、每周、每月发作几次）
3、 发作持续时间：＿____（每次发作持续几分钟、几小时或几天） 4、 诱发因素：＿____（如头部位置改变、劳累、情绪激动、睡眠不足、感冒等）
5、 伴随症状：
有无耳鸣、听力下降：＿____
有无恶心、呕吐：＿____
有无头痛：＿____
有无视力模糊、复视：＿____
有无肢体麻木、无力：＿____
有无平衡障碍、行走不稳：＿____
6、 缓解方式：＿____（如休息、改变体位、服用药物等）
四、既往史
1、 高血压病史：＿____（患病时间、血压控制情况、用药情况）
2、 糖尿病病史：＿____（患病时间、血糖控制情况、用药情况）
3、 心脏病病史：＿____（患病时间、具体类型、治疗情况）
4、 脑血管疾病病史：＿____（患病时间、治疗情况及恢复情况）
5、 耳部疾病病史：＿____（如中耳炎、梅尼埃病等）
6、 颈椎病史：＿____
7、 头部外伤史：＿____ 8、 其他重要疾病史：＿____
五、个人史
1、 吸烟史：＿____（吸烟时间、每天吸烟量）
2、 饮酒史：＿____（饮酒频率、饮酒量）
3、 药物过敏史：＿____
4、 职业暴露史：＿____（是否长期接触有害物质）
六、家族史
1、 家族中有无类似眩晕症状的患者：＿____
2、 家族中有无高血压、糖尿病、心脏病等遗传疾病：＿____
七、体格检查
1、 生命体征：体温_____℃，脉搏_____次/分，呼吸_____次/分，血压_____mmHg。
2、 一般情况：神志_____，精神状态_____，营养状况_____。
3、 头部及颈部检查：
头颅外观：有无畸形、外伤瘢痕。
眼部检查：眼球运动是否正常，有无眼震，瞳孔大小及对光反射是否正常。
耳部检查：外耳道有无分泌物，鼓膜是否完整，有无充血、穿孔。 鼻部检查：有无鼻塞、流涕、鼻出血。
口腔检查：伸舌是否居中，咽部有无充血。
颈部检查：颈椎活动度是否受限，有无压痛，颈动脉搏动是否正常，有无杂音。
4、 神经系统检查：
意识状态：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷。
感觉检查：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（位置觉、震动觉）是否正常。
运动检查：肌力（0-5 级）、肌张力是否正常，有无肌肉萎缩，有无不自主运动。
反射检查：浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射）是否正常，病理反射（Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征等）是否阳性。
5、 心血管系统检查：
心前区有无隆起，心尖搏动位置是否正常。
心率、心律是否正常，有无杂音。
周围血管征：有无毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音等。
6、 其他系统检查：如呼吸系统、消化系统、泌尿系统等，根据具体情况进行相应的检查。 八、辅助检查
1、 实验室检查：
血常规：白细胞计数_____×10⁹/L，红细胞计数_____×10¹²/L，血红蛋白_____g/L，血小板计数_____×10⁹/L。
血糖：空腹血糖_____mmol/L，餐后 2 小时血糖_____mmol/L。
血脂：总胆固醇_____mmol/L，甘油三酯_____mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇_____mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇_____mmol/L。
肝肾功能：谷丙转氨酶_____U/L，谷草转氨酶_____U/L，肌酐_____μmol/L，尿素氮_____mmol/L。
电解质：钾_____mmol/L，钠_____mmol/L，氯_____mmol/L，钙_____mmol/L。
凝血功能：凝血酶原时间_____s，国际标准化比值_____，部分凝血活酶时间_____s。
甲状腺功能：促甲状腺激素_____mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸_____pmol/L，游离甲状腺素_____pmol/L。
2、 影像学检查：
头颅 CT：描述头颅 CT 检查的结果，如有无脑梗死、脑出血、脑肿瘤等。
头颅 MRI：描述头颅 MRI 检查的结果，如有无脑部缺血灶、脱髓鞘病变等。 颈椎 X 线/CT/MRI：描述颈椎的影像学检查结果，如有无颈椎骨质增生、椎间盘突出等。
经颅多普勒超声（TCD）：描述脑血管的血流速度、频谱形态等。
耳部 CT/MRI：描述耳部的影像学检查结果，如有无内耳膜迷路积水等。
3、 电生理检查：
脑电图：描述脑电图检查的结果，如有无异常放电。
眼震电图：描述眼震的类型、方向、幅度等。
九、诊断
1、 初步诊断：＿____
2、 诊断依据：结合患者的症状、体征、辅助检查结果，详细阐述诊断依据。
十、治疗方案
1、 一般治疗：
休息：保证充足的睡眠，避免劳累。
饮食：低盐、低脂饮食，避免刺激性食物。
心理治疗：缓解患者的紧张、焦虑情绪。
2、 药物治疗： 抗眩晕药物：如倍他司汀、氟桂利嗪等。
改善循环药物：如银杏叶提取物、丹参注射液等。
营养神经药物：如甲钴胺、维生素 B₁等。
针对病因的治疗药物：如高血压患者使用降压药，糖尿病患者使用降糖药等。
3、 其他治疗：
手法复位：对于良性阵发性位置性眩晕患者，可进行手法复位治疗。
康复治疗：如平衡训练、步态训练等。
十一、随访计划
1、 随访时间：＿____
2、 随访内容：了解患者眩晕症状的改善情况，复查相关辅助检查，评估治疗效果，调整治疗方案。
