PPP入库项目申报表
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PPP入库项目申报表
填表单位（章）: 填表日期：
项目基本信息 项目名称 项目类型 □存量 □新建 行业
项目所在地 项目总投资（万元）
项目合作内容
项目实施机构 第三方中介机构（如有）
项目联系人 联系电话 手机
项目识别 项目发起方式
项目合作期限
项目运作方式
是否开展物有所值评价及评价过程和结果
是否开展财政承受能力论证及论证过程和结果
项目准备 风险分配框架
项目融资结构
收益回报机制
政府配套安排
实施方案批准情况
项目采购 是否已选择社会资本合作方及采购方式和结果
是否已签订项目合同及签订时间
项目执行 项目公司组建情况
项目融资进展情况
项目建设进度
运营绩效表现
填表人： 联系电话： 邮箱：
填表说明：
1.项目名称：填写全称；
2.项目类型：选择“存量”或“新建”；
3.行业：按国办发〔2015〕42号文所载行业领域填写；
4.项目所在地：按“ 区”格式填写；
5.实施机构：指政府或其指定的负责项目准备、采购、监管和移交等工作的职能部门或事业单位；
6.第三方中介机构：指编制项目实施方案的咨询机构；
7.项目概况：简要介绍项目基本情况、经济技术指标及项目公司股权结构等；
8.风险分配框架：填写政府和社会资本分别承担的风险；
9.项目运作方式：填写O&M、MC、BOT、BOO、TOT、ROT中项目选择的运作方式；
10.项目融资结构：项目资本性支出资金来源、行政和用途，项目资产的形成和移交等；
11.回报机制：填写社会资本取得投资回报的资金来源，包括使用者付费、可行性缺口补助和政府付费等；
12.配套安排：由项目以外相关机构提供的土地、水、电、气和道路等配套设施和项目所需上下游服务；
13.合同体系：填写项目合同、股东合同、融资合同、工程承包合同、运营服务合同等合同的准备情况；
14.监管架构：填写政府对实施机构的授权和政府直接或通过实施机构对社会资本的授权等授权关系，以及履约管理、行政监管和公众监督等监管方式；
15.采购方式：项目拟定的采购方式，包括公开招标、竞争性谈判、邀请招标、竞争性磋商、单一来源采购；
16.物有所值评价/验证：简要填写物有所值评价和验证结论；
17.财政承受能力论证/验证：简要填写财政承受能力论证和验证结论；
18.政府审核情况：填写政府对项目实施方案的审核意见；
19.资格预审文件：填写资格预审文件准备情况；
19.资格预审公告发布情况：填写资格预审发布时间和媒体；
20.提交资格预审申请文件的社会资本信息：填写提交资格预审申请文件的社会资本名称；
21.资格预审评审情况：填写资格预审评审时间、评审人员组成和评审结果；
22.采购文件准备情况：简要描述采购文件的主要内容；
23.采购公告发布情况：填写采购公告发布时间及媒体；
24.采购文件发售情况：填写采购文件的购名称信息；
25.相应文件提交情况：填写提交相应文件的社会资本名称；
26.相应文件评审情况：填写响应文件评审时间、人员组成、评审结果等；
27.采购结果确认谈判情况：简要填写采购结果确认谈判工作组组成、谈判过程和结论；
28.采购结果和合同文本公示情况：填写采购结果和合同文本公示时间、公示媒体；
29.采购结果政府审核情况：填写政府对采购结果的审核意见；
30.项目合同签订情况：填写项目合同签订日期、签订机构等；
31.项目合同公示情况：填写项目实施机构公示项目合同时间、媒体等；
32.资产交割时间：填写存量项目资产移交社会资本的时间；
33.项目公司组建情况：填写项目公司组建时间、项目公司股东构成和持股比例；
34.融资进展情况：填写社会资本或项目公司的融资方案和融资交割情况；
35.政府支付义务履行情况：填写政府支付义务的实际履行情况。
项目采用PPP模式的初步方案
一、项目基本情况
包括但不限于项目名称、类型（在建或建成）、地点、联系人；项目建设的必要性、前期工作合规性（可研、环评、土地等）、技术路线、所处阶段（申报、设计、融资、采购、施工、运行）、开工和计划完成时间；总投资及资本构成、资产负债、股权结构、融资结构及主要融资成本、收益情况（总收益、收入来源、收费价格和定价机制）；政府现有支持安排、社会资本介入情况（如有）；纠纷情况（如有）等。
二、可行性分析
包括但不限于对本通知要求满足情况的分析、行业主管部门和融资平台意愿、项目对社会资本的吸引力分析、债权人转换配合意愿及担保解除可能性等。
项目采用PPP模式要进行“物有所值”定性分析，重点关注PPP与政府传统采购模式相比能否增加供给，优化风险分担，降低项目全生命周期成本，提高运营效率，促进创新和竞争。
三、初步实施安排
包括但不限于政府和社会资本的权利义务、风险分担、PPP运作方式、投融资结构、政府配套安排、合同期限、收益回报方式、收费定价调整机制、财政可承受能力评估、合作伙伴选择方式、项目公司（SPV）设立情况等。
四、财务测算
包括但不限于投资回报测算、现金流量分析、项目财务状况、项目存续期间政府补贴情况等。
