６１８ Ｊ Ｍｏｄ Ｕｒｏｌ，ＶｏＩ．２２ Ｎｏ．８ Ａｕｇ．２０１７ ・主编推荐一多学科病案讨论・ 寻找升高的睾酮来源一１例晚期前列腺癌内分泌治疗的多学科病案讨论 瞿 曼 ，鲁 欣 ，王 燕 ，阳青松。，张火俊。，高 旭 （第二军医大学附属长海医院：１．泌尿外科；２．影像科；３．放疗科，上海２００４３３） 关键词：肿瘤；多学科诊治（ＭＤＴ）；前列腺癌；内分泌治疗；睾酮 中图分类号：Ｒ７３７ 文献标志码：Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—８２９１．２０１７．０８．０１３
１ 参加人员 主持人：第二军医大学附属长海医院泌尿外科 高旭教授 病例汇报人：第二军医大学附属长海医院泌尿 外科 瞿曼主治医师 讨论嘉宾： 第二军医大学附属长海医院泌尿外科 鲁欣主治医师 第二军医大学附属长海医院泌尿外科 王燕主治医师 第二军医大学附属长海医院影像科 阳青松主治医师 第二军医大学附属长海医院放疗科 张火俊教授 ２病例介绍 患者男性，６２岁，２０１４年５月因“体检发现前列 腺特异性抗原（ｐｒｏｓｔａｔｅ ｓｐｅｃｉａｌ ａｎｔｉｇｅｎ，ＰＳＡ）升高”， 当时查ＰＳＡ达１７．９ ｎｇ／ｍＬ，于外院行前列腺穿刺 术，术后病理确诊前列腺癌，Ｇｌｅａｓｏｎ评分４＋４—８ 分。盆腔核磁共振显像（ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａ— ｇｉｎｇ，ＭＲＩ）及骨发射计算机扫描（ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＥＣＴ）未见明显异常。于２０１４年６月 在当地医院行“耻骨后开放前列腺癌根治术”，术后病 理提示前列腺腺泡腺癌，Ｇｌｅａｓｏｎ评分４＋５—９分， 局部突破包膜，病理分期ｐＴ３ａＮ０Ｍ０。术后２月 ＰＳＡ逐渐升高至１９ ｎｇ／ｍＬ，诊断为术后生化复发 （ｂｉｏｃｈｅｍｉｃａｌ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ，ＢＣＲ）。予以诺雷德＋氟他 胺行内分泌治疗（ａｎｄｒｏｇｅｎ ｄｅｐｒｉｖａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ， ＡＤＴ） ３病案讨论 ３．１ 问题一：目前国内外晚期前列腺癌内分泌治疗 收稿日期：２Ｏ１６－１１—３Ｏ 修回日期：２０１６－１２－２３ 通信作者：高旭，副主任医师，副教授． Ｅ—ｍａｉｌ：ｇａｏｘｕ．ｃｈａｎｇｈａｉ＠Ｉｏｘｍａｉｌ．ｅｏｍ 作者简介：瞿曼（１９８８一），男（汉族），主治医师，讲师． Ｅ—ｍａｉｌ：ｑｕｍｉｎ０２０２＠１６３．ｃｏｒｎ 和皋酮监测的现状瞿曼医师：在我国，随着ＰＳＡ的 筛查和普及，患者的发病率呈逐年上升的趋势ｌ＿】］。 ＡＤＴ是前列腺癌根治术后出现ＢＣＲ后以及初发晚 期前列腺癌的首选治疗方案。其作用机制为一方面 阻断体内下丘脑一垂体～性腺轴的功能，从而抑制体内 雄激素的分泌；另一方面竞争性结合了雄激素受体， 从而抑制雄激素受体，促进肿瘤细胞凋亡和坏死。根 据欧洲泌尿外科协会（Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ Ｕ— ｒｏｌｏｇｙ，ＥＡＵ）、美国国立综合癌症网络（Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ Ｃａｎｃｅｒ Ｎｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）最新指南， ＡＤＴ后体内血清睾酮水平＜５０ ｎｇ／ｄＩ （１．７ ｎｍｏｌ／Ｌ） 时，可认为达到了去势水平Ｌ２ ］。ＡＤＴ过程中，无论 是最经典的手术去势还是药物去势、联合全雄阻断还 是单纯去势、连续还是间歇ＡＤＴ、术后即可还是术后 延迟ＡＤＴ都成为目前国际上研究的热点问题［４］。 鲁欣医师：ＡＤＴ后患者ＰｓＡ的监测一直是临床 医生和患者共同关注的问题。但往往很多临床医生 会忽略睾酮的监测，在一项针对４００名临床医生的调 研来看，有２５ 医生根本没有监测睾酮的习惯和意 识 ］。此外，无论ＥＡＵ指南（２０１７版）还是ＮＣＣＮ 指南（２０１７版）均无推荐在ＡＤＴ患者人群中监测睾 酮的指导意见。其实，睾酮作为前列腺癌细胞生殖生 长依赖的激素，它在前列腺癌患者ＡＤＴ治疗有效性 预测及指导间歇还是持续ＡＤＴ当中起着非常重要 的作用。最近一系列研究表明，有１２ 左右患者在 接受ＡＤＴ之后血清睾酮无法达到去势水平。ＡＤＴ 后睾酮水平低于２０ ｎｇ／ｄＬ的能显著延长患者进入去 势抵抗性前列腺癌（ｃａｎａｄｉａｎ ｐｏｌｉｃｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｃｅｎｔｒｅ， ＣＲＰＣ）的时间Ｌ６］。ＫＬ０ＴＺ等 ］发现初始ＡＤＴ后１ 年低去势状态（＜２０ ｎｇ／ｄＬ）能明显改善患者预后生 存。除此之外，间歇内分泌治疗过程中，睾酮监测也 有助于指导患者下一步的治疗方案，从而能更好地指 导患者用药，改善患者生活质量，降低治疗风险及费 用等。正因如此，我们临床上推荐接受初始ＡＤＴ的 患者每１个月行睾酮检测，用来监测治疗的有效性。 ３．２ 病例补充介绍 患者在ＡＤＴ治疗５个月后 ＰＳＡ下降至最低点０．１８８ ｎｇ／ｍＬ。随后ＰＳＡ呈现 ｈｔｔｐ：／／ＷＷＷ．ｚｇｍｎｗｋ．ｃｏｒｎ；ｈｔｔｐ：／／ｊｍｕｒｏｌｏｇｙ．ｘｊ
胡桃夹综合征一例病案报告及诊疗讨论
胡桃夹综合征（Nutcracker syndrome ,NCS）又称左肾静脉压迫 综合征（Left renal vein
entrapment syndrome ）是指左肾静脉（LRV） 在通过肠系膜上动脉（SMA）和腹主动脉（AO）之间的夹角时，由 于夹角的减小而受到压迫，从而引起血尿、蛋白尿、生殖静脉曲张、 左腰腹部疼痛、全身疲乏、月经失调等一系列临床表现【1】。1972 年Schepper 首次报道胡桃夹综合征引起左肾出血，经膀胱镜检分侧 留取尿液而证实【2】。随着临床上多种医学检查技术的发展与应用， 胡桃夹综合征的发现率逐渐提高，也推动了临床上对于该病的研究 与认识。本文介绍一例胡桃夹综合征患者临床诊断过程，结合相关 文献，对胡桃夹综合征的临床诊疗方法进行简要描述。
1.病例简介
患者，男，19 岁。主诉因自查发现阴囊左侧精索静脉曲张，且 偶有左腰腹部不适，前来就诊。患者平卧位查体未见精索静脉曲张 有明显缓解，考虑为左肾静脉受机械压迫所致。尿常规化验各项指 标均正常，无血尿或蛋白尿；红细胞形态检查结果正常。进行平卧 位左肾部彩色超声检查，肠系膜上动脉（SMA）和腹主动脉（AO） 之间夹角为26°，正常人两者之间夹角在45°到60°之间；左肾静 脉（LRA）受压处管径（D1）为2.11mm，左肾静脉远端管径（D2） 为9.33mm；左肾静脉受压处血流速度（V1）为1.21m/s，左肾静脉 远端血流速度（V2）为0.31m/s。左肾静脉远端与受压端管径比值4.42， 通常该比值大于3 即可考虑疑似胡桃夹综合征阳性。进一步做CTA 肾血管造影检查后，可清晰的看到肠系膜上动脉与腹主动脉夹角为 22.5°，明显小于正常值，结合患者症状，诊断为胡桃夹综合征。临 床上当肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角小于30°时会对左肾静脉 产生较严重的压迫，可考虑进行手术治疗，但该患者年纪较小，且 无血尿、蛋白尿等肾部受损症状，故推荐保守治疗，定期复查即可。
中华妇幼临床医学杂志（电子版）２ＯＯ７年２月第３卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｂｓ／Ｇｙｎｅ＆Ｐｅｄｉａｔｒ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｖｅｒｓｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２００７，Ｖｏ１．３，Ｎｏ．１ ・５９・
・继续教育园地・
病案讨论：孕２产１，孕３Ｏ＋４周，重度子痫前期，再发ＨＥＬＬＰ综合征
马雪枫罗新
患者女，３１岁，因“停经３Ｏ 周，头晕头痛３ ｄ，血压升高
１ ｄ”于２００６年４月２２日上午１１：３０人院，患者平素月经规
律，末次月经２００５年９月２０日，预产期２００６年６月２７日。自 孕２６周，于我院产检５次。孕２９周彩超示脐血流阻力偏高，建
议人院治疗，患者拒绝。此次产检自述头晕、头痛３ ｄ，测定血压
１４５ ｍｍ Ｈｇ／１０１ ｍｍ Ｈｇ，尿常规示尿蛋白１０ ｇ／Ｌ。门诊以“重
度子痫前期”收入院。２００２年曾在本院因重度子痫前期行剖宫
产娩一早产活女婴，现体健。
人院查体：Ｔ ３６．８ Ｃ，Ｐ ６２次／ｍｉｎ，Ｒ １６次／ｍｉｎ，ＢＰ
１４８ ｍｍ Ｈｇ／１０１ ｍｍ Ｈｇ。神志清，查体合作，心肺（一），水肿
（＋） 产科检查：宫高２９ ｃｍ，腹围９２ ｃｍ，胎心１３８次／ｍｉｎ。血
常规：ＷＢＣ ８．６６×１０。／Ｌ，中性粒细胞７３．２ ，淋巴细胞
１８．５ ，ＲＢＣ ３．６９×１０ ／Ｌ，ＨＢ １２３ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ６８×１Ｏ。／Ｌ。凝
血酶原时间１１．７ Ｓ，部分活化凝血酶时间３３．７ Ｓ。尿常规：尿蛋
白１０ ｇ／Ｌ，肝功能：ＡＬＴ ３７９ ｇ／Ｌ，ＡＳＴ ２７８ ｇ／Ｌ，总蛋白
４７．６ ｇ／Ｌ，白蛋白２７．３ ｇ／Ｌ，球蛋白２０．３ ｇ／Ｌ，乳酸脱氢酶６０９
Ｕ／Ｉ ，尿酸５２４ Ｕ／Ｌ，尿素氮７．５５ ｍｍｏｌ／Ｌ。电解质：ｃ１—
１１０．５ ｍｍｏｌ／Ｉ ，Ｎａ １３３．９ ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｐ口Ｃ０２ １５．３ ｍｍｏｌ／Ｌ，渗 透压２７９．４３ ｍｍｏｌ／Ｌ。三维彩超示宫内孕３Ｏ周，ＢＰＳ评分８分，
卵巢癌转移阻塞股静脉误诊为双股静脉血栓一例病案讨论
患者：刘××，女，45岁，已婚，汉族， 山西省长治市人。右下肢浮肿一年，腹部肿大六个月，左下肢浮肿一月，加重七天，于2010年4月12日上午11时急诊入我院治疗，患者起病缓慢！一年前右下肢肿胀，在某医学院附属医院普外科就诊，做双下肢血管彩超诊断为右下肢深静脉血栓，住院治疗，经输液（药名不详），治疗20天，好转后出院，6月前出现腹部膨隆肿胀、气短、不思饮食、近7天来病情加重，腹部明显增大，双下肢重度可凹性浮肿，故于今日急诊于我院住院治疗。
既往史：无特殊病史可载，个人史：生于原籍，未到过疫区 家族史：家族中无传染病及遗传病史记载。体格检查：T ：36.8 °CP ：116次/分 R：26次/分 BP138/96mmHg神志清楚，急性痛苦病容，面颊潮红，营养欠佳，发育良好，头颅、五官大致正常，左锁骨上有一鸡蛋大淋巴结，质地硬，表面凹凸不平，不活动，左液下有一核桃大淋巴结，性质同前。胸廓对称，心浊音界不扩大，心音低钝，律齐，心率116次/分，双肺呼吸音清，腹部高度膨隆、移动性浊音阳性，下腹部可触及多个肿物，界限不清，双下肢重度可凹性浮肿，辅助检查：血常规：白细胞10.3×10/L 中性粒细胞：72.8%淋巴细胞：19.8%肝功能正常，腹水常规：外观草黄色，蛋白（++++）；心电图：窦性心动过速；腹部B超：可见大面积液性暗区，未显示肿块；正位胸片结合透视：左肋膈角模糊，提示左侧胸膜炎；上消化道造影未见明显器质性病变，半年前在本县医院住院治疗一个月，经做右下肢血管彩超示；右下肢股静脉血栓，经治疗好转出院（药名不详），出院后一个月，自觉腹部增大，右下肢再次出现浮肿，于2个月前因以上症状加重，到某医学院附属医院诊治，做双下肢血管彩超诊断为双下肢股深静脉血栓，给予溶栓、活血化瘀、强心利尿等治疗未见明显好转，于第26天转入某医学院另一家附属医院再次做双下肢血管彩超诊断为双下肢股深静脉血栓，住普外治疗，因大量腹水，双下肢重度浮肿，不适应手术治疗，给予保守治疗，溶栓、活血化瘀、对症，病情无好转，日渐加重，于第30天2010年4月12日上午11时急诊转入我院，根据病史、体征、辅助检查、临床初步印象：一、双下肢深静脉血栓；二、腹水原因待查：1、结核性胸、腹膜炎2、腹腔肿瘤3、肝硬化腹水待除。4、低蛋白性浮肿，治疗原则：溶栓、活血化瘀、抗炎、抗痨、放腹水和腹腔注射药物，立即做淋巴活检、请妇科专家会诊进一步确定诊断，通知病人家属病人病情危重，因病家不同意做活检，故决定按以上方案治疗，待病情好转后到上级医院会诊，经以上治疗第三天，患者精神好转，饮食增加，并可在院子里活动，于2010年4月27日腹腔放液约700ml、次日下午3时40分腹腔放液约200ml时，2010年5月1日下午3点45分钟，准备给患者腹腔放液，患者不配合，其丈夫发脾气，患者当即出现烦燥不安、谵语、而停止放液，此时患者口唇紫绀、意识膜糊、胡言非语，立即给其测血压：190/110mmHg，200/120mmHg体温 36.50C 脉搏 116次/分 呼吸30次/分 患者病情危重，立即给予口服心痛定5mg，因患者心力衰竭，高度腹胀、急需降压、腹腔放液、强心利尿，患者病情危重，再次向家属口告病危，丈夫、女儿强力要求在此尽力治疗，根据患者的情况也不适应转院，根据病情及家属要求，医院决定全院医护人员全力抢救，特级护理，仰卧体位、给氧，医生，护士专人看护，患者有恶性高血压：200/110mmHg，严重心力衰竭，高度
